Ostéoporose: traitement

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Y a-t-il un traitement préventif médicamenteux de l’ostéoporose ?

Les traitements pharmacologiques, même le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), ont une place limitée.

  • Le THM est le seul traitement ayant démontré une efficacité en prévention primaire sur les fractures (réduction de 40% des fractures du col fémoral) mais avec des effets indésirables importants (thromboses, AVC, risque coronarien, cancer, etc). Le rapport bénéfice risque a été jugé non favorable.
  • Trois bisphosphonates, l’alendronate (5 mg), l’ibandronate (2,5 mg) et le risédronate (5 mg), et le raloxifène sont indiqués selon leurs AMM dans la prévention chez les femmes ménopausées à risque élevé d’ostéoporose:

- patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ;

- en l'absence de fracture, femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < - 3) ou ayant un T score <= - 2,5 associé à d'autres facteurs de risque de fracture.

  • La vitamine D seule n’a pas d’effet démontré en prévention des fractures ostéoporotiques.
  • L’association quotidienne calcium + vitamine D3 a réduit le risque de fracture de manière statistiquement significative mais cliniquement faible : 1 fracture évitée pour respectivement 213 patients et 111 patients traités pendant 3 ans avant 70 et après 70 ans.

Références:

  • Collectif. Prévention des fractures ostéoporotiques : pas de vitamine D pour tous. Rev Prescrire. 2011;31(335):683.

Mots clés : ostéoporose – prévention – médicaments

Qualité de la preuve = niveaux 3 et 4.

Quand et comment traiter l’ostéoporose?

L'indication repose sur l'estimation dans les 5 à 10 années suivantes du risque de fractures vertébrales (grade B) et de l’extrémité supérieure du fémur (accord professionnel).

L’estimation du risque individuel de fracture nécessite d’associer le résultat de la mesure de densité osseuse à d’autres facteurs de risque de fracture (Accord professionnel).

Un apport insuffisant en calcium et vitamine D sera corrigé par apports spontanés ou supplémentation médicamenteuse avant tout traitement.

Ostéoporose liée à l’âge.

1/ Si fracture de fragilité ou antécédent et T-score ≤ -2,5: : un traitement est nécessaire.

Six médicaments disponibles :

- Les biphosphonates : alendronate – risedronate – étidronate (niveau de preuve d’efficacité moindre) – acide ibandronique (efficacité démontrée uniquement sur les fractures vertébrales. Non remboursé AM).

- Le raloxifène : réduction significative des fractures vertébrales mais non de la hanche.

- Le ranélate de strontium : réduction des risques de fracture et vertébrales et de la hanche.

- Le tériparatide (parathormone) : réservé aux formes sévères avec au moins deux fractures vertébrales.

Chez l’homme seul l’alendronate 10 mg à l’AMM dans le traitement de l’ostéoporose.

2/ Pas de fracture de fragilité: décision à prendre en fonction d’un faisceau d’arguments : âge, sexe et facteurs associés.

En cas de difficulté ou d'échec de traitement, un avis spécialisé est nécessaire (Accord professionnel).

Chez les personnes âgées vivant en institution des protecteurs de hanches peuvent être associés aux autres mesures de prise en charge.

Références:

Mots clés : ostéoporose – traitement - médicaments

Qualité de la preuve = niveau 1 pour les fractures vertébrales, 2 et 3 pour la hanche

Corticothérapie

'La question d'un traitement préventif de l'ostéoporose doit se poser pour toute corticothérapie ≥ 3 mois par voie générale à des doses ≥ 7,5 mg d’équivalent prednisone'

- En cas d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement doit être systématiquement instauré.

- En l’’absence d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement devra être envisagé si le T-score rachidien ou fémoral est < 1,5.

- L’effet néfaste des corticoïdes sur l’os étant maximal dès les premiers mois de traitement, le traitement devra être instauré dès le début de la corticothérapie afin de prévenir efficacement la perte de masse osseuse.

Référence: HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse Juillet 2006.

Mots clés : ostéoporose – traitement – corticoïdes

Qualité de la preuve = niveaux 3 et 4

Quelle doit être la durée du traitement ?

La durée de traitement nécessaire n’est pas claire.

Pour la majorité des traitements il n’y a pas d’évaluation du rapport bénéfices/ risques au-delà de 5 ans.

- Vitamine D : en dehors de la carence fréquente chez les personnes âgées, les études ne permettent pas de moduler le traitement en fonction de l’âge.

De nombreuses inconnues subsistent quant aux effets indésirables, en particulier des biphosphonates à long terme. Il y a trop peu de bénéfice clinique pour justifier la poursuite d’un traitement au delà de la 5e année. Le traitement ne devra être mis en route que si le patient, prévenu, estime pouvoir le suivre régulièrement durant ce laps de temps.

Après avoir évalué l’observance la survenue d’une fracture après la première année peut être interprétée comme un échec. Un avis spécialisé doit alors être demandé (accord professionnel).

Durée des traitements préconisées

Références :

  • Collectif. Prévention des fractures, pas de disphosphonates indéfiniment. Rev Prescrire. 2008 ;28(295) :373.

Mots clés : ostéoporose – traitement – médicaments

Qualité de la preuve = niveaux 3 et 4

Quels sont les principaux effets indésirables des biphosphonates ?

Des ostéonécroses de mâchoire liées aux diphosphonates sont un effet indésirable grave et invalidant sur les plans fonctionnel, esthétique et relationnel.

Les troubles indésirables communs observés sont :

- Des troubles digestifs, dysphagie, brûlures rétro sternales, œsophagites, ulcères justifiant le respect de procédures d’administration.

- Des ostéonécroses principalement des mâchoires observées surtout lors d’utilisation en cancérologie le sont également quoique plus rarement dans le traitement de l’ostéoporose.

- La fréquence des ostéonécroses de mâchoire croît avec la durée du traitement et en cas d’intervention dentaire récente.

- L’arrêt du diphosphonate et la chirurgie sont rarement suivis d’amélioration.

Chez les patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre d’une ostéoporose, il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire, suivi des soins dentaires nécessaires. Ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement chez les patients à risque élevé de fractures.

Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre d’une ostéoporose, il est recommandé :

- De réaliser un suivi bucco-dentaire par un chirurgien dentiste ou un stomatologue au moindre symptôme bucco-dentaire et au minimum une fois par an.

- D’effectuer les avulsions dentaires, lorsqu’elles sont nécessaires, sous traitement antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible.

Références :

  • Collectif. Acide ibandronique et ostéoporose : préférer l’acide alendronique. Rev Prescrire. 2001 ;31(335) :664.
  • Collectif. Ostéonécroses de mâchoires liées aux diphosphonates. Rev Prescrire. 2007 ;27(288) :747

Mots clés : ostéoporose – traitement – corticoïdes

Qualité de la preuve = niveaux 3 et 4

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Quel biphosphonate pour une patiente avec une fracture ostéoporotique?