HTA - Personnes âgées

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Quelles sont les particularités du risque lié à l’hypertension chez la personne âgée ≥ 80 ans?

L’HTA est très fréquente après 80 ans, souvent systolique isolée, en rapport avec une importante morbidité et mortalité cardiovasculaire mais il faut avant tout considérer le contexte global.

La relation entre l’âge et l’élévation de la pression artérielle systolique (PAS) est continue, corrélée avec les risques d’AVC, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque et mort de cause CV et toute cause [1].

L’augmentation du risque a été constatée dans toutes les classes d’âges mais l’importance de l’association se modifie progressivement avec l’âge. Dans une méta analyse sur 1 million de patients, comparativement à ceux présentant une PA considérée comme optimale, pour une PAS de 180 mmHg le taux de décès par AVC était multiplié par 16 entre 50 et 59 ans mais seulement par 3 entre 80 et 89 ans. Par contre le risque absolu est plus élevé chez les personnes âgées du fait d’un risque de base de mortalité lui-même plus important [2].

Par ailleurs comparativement aux patients plus jeunes ayant une PA similaire la majorité des patients âgés ont des comorbidités qui affectent sérieusement la gestion de l’hypertension. Ils sont également plus à risque d’hypertension résistante nécessitant des traitements multiples avec en conséquence plus de risques d’effets secondaires.

Références

[1] Kostis JB. Treating Hypertension in the Very Old. NEJM. 2008;358:1958-9.

[2] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.

[3] Krzesinski JM, Saint-Remy A. Quelle cible tensionnelle idéale pour nos patients hypertendus en 2010 ? Rev Med Suisse. 2010;6:1574-81.

Mots clés : Hypertension artérielle – sujet âgé – [Hypertension- Elderly]

Qualité de la preuve : niveau 1.

Faut-il toujours chercher à normaliser la PA chez la personne âgée après 80 ans?

Une grande prudence s’impose dans le traitement médicamenteux de l’hypertension chez les personnes âgées

Aucune étude n’a prouvé qu’une PA élevée fût un facteur de mauvais pronostic chez une personne âgée en bonne santé et il peut être difficile d’identifier celles pouvant bénéficier d’un abaissement de la PA.

Chez 1670 octogénaires de la méta analyse INDANA si l'incidence des AVC et de la morbidité cardiovasculaire étaient réduite chez les patients traités, il y avait tendance à l’augmentation de la mortalité toutes causes [1]. Depuis, toutes les recommandations disent simplement, « qu’en l’absence de données probantes il n’y a pas de raison d’interrompre un traitement efficace et bien toléré quand un patient atteint 80 ans » [2].

Plus récemment l’étude HYVET, a montré que le traitement de l’hypertension chez les personnes ≥ 80 ans était associé à une réduction significative non seulement du nombre des AVC et de l’insuffisance cardiaque mais également de toutes causes de mortalité avec pour effet une augmentation de l’espérance de vie. Toutefois cette étude a des limites et les résultats doivent être interprétés avec prudence :

- le seuil d’intervention fixé à 160 mmHg de PAS et la cible visée (150 / 80) ne reposent sur aucune donnée validée.

- l’étude ne concernait que des octogénaires bien portants, asiatiques ou européens de l’est où le risque d’AVC est multiplié par 10 par rapport aux occidentaux

- le nombre d’événements spécifiques était faible, avec de grands intervalles de confiance, une puissance statistique faible insuffisante pour une discrimination sûre entre les groupes [3,4].

Références:

[1] Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al, for the INDANA Group. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 1999;353:793–6.

[2] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ , Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly : A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011;123:2434-2506; doi: 10.1161/CIR.0b013e31821daaf6

[3] Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, Swift C, Sever P, Potter J, et al. for the HYVET Study Group. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ 2012;344:d7541 doi: 10.1136/bmj.d7541

[4] Mancia G. Antihypertensives in octogenarians. Treatment has lasting benefits. BMJ 2012;343:d7293 doi: 10.1136/bmj.d7293

Mots clés : Hypertension artérielle – sujet âgé – [Hypertension- Elderly]

Qualité de la preuve : niveau 2

Quels traitements proposer ?

Les indications préférentielles de tel ou tel médicament obéissent aux règles générales et sont guidées par la présence de comorbidités et donc la difficulté des polyprescriptions et des effets adverses possibles.

Dans la population âgée l’HTA porte souvent majoritairement et de façon assez spécifique sur la PAS. L’abaissement de la PAS a montré son efficacité. Cependant, l’abaissement de la pression diastolique sous un seuil de 60 mmHg nuit notamment à la perfusion coronaire et augmente le risque d’infarctus du myocarde (IDM) [1]. Une hypotension orthostatique, plus fréquente avec l’avancée en âge et effet indésirable de certains traitements antihypertenseurs, expose à ce risque.

Dans une méta-analyse portant sur plus de 190 000 patients le bénéfice des différentes classes thérapeutiques est équivalent dans les différentes classes d’âge. Toutefois chez les patients de plus de 80 ans les données sont relativement pauvres.

L’étude HYVET [4] a comparé un diurétique thiazidique-like (indapamide) associé ou non à un IEC (perindopril). Il n’est pas exclu que les IEC soient moins efficaces en 1ère intention que les diurétiques ce que confirment les recommandations anglaises et européennes. Mais le choix reste sujet à discussion.

La règle générale est de personnaliser le traitement, qui doit être très prudemment progressif, en surveillant strictement la survenue des effets adverses dont la fréquence augmente naturellement avec l’avancée en âge.

Références:

[1] Krzesinski JM, Saint-Remy A. Quelle cible tensionnelle idéale pour nos patients hypertendus en 2010 ? Rev Med Suisse. 2010;6:1574-1581.

[2] Staessen J. Reducing blood pressure in people of different ages absolute benefit increases with age and management of overall cardiovascular risk. BMJ. 2008;336:1080-1; doi: 10.1136/bmj.39560.541725.80

[3] Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008; doi: 10.1136/bmj.39548.738368.BE.

[4] Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, Swift C, Sever P, Potter J, et al. for the HYVET Study Group. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:d7541 doi: 10.1136/bmj.d7541.

Mots clés: Hypertension artérielle – sujet âgé – traitement [Hypertension- Elderly – Drug therapy]

Qualité de la preuve : niveau 2

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