HTA

De Unaformec

Avertissement: Cette recommandation a été retirée par la HAs le 19 septembre 2011. Dans l'attentente de la rédaction d'une nouvelle recommandation, nous laissons ce texte, qui reste irremplaçable pour certains de ses aspects. Nous ajoutons dans la documentation des articles qui viennent apporter un éclairage sur la prise en charge de l'HTA.


Sommaire

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Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

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DIagnostic

Comment doit on mesurer la pression artérielle?

La mesure de la PA au cabinet médical est effectuée au moyen d’un appareil validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes et en veillant à placer le brassard sur le plan du coeur.

Au minimum 2 mesures doivent être faites, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même consultation. Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectuées.

Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaque bras lors de la première consultation.

Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.

La recherche d’une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.

Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure sont considérés comme les appareils de référence, cependant ils sont amenés à disparaître progressivement.

Dans l’attente de la validation des appareils anaéroïdes de deuxième génération à usage professionnel, il est recommandé d’utiliser un appareil électronique validé avec un brassard huméral (une liste d’appareils d’automesure tensionnelle validés est régulièrement mise à jour sur le site de l’Afssaps).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quand faut il mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet?

Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une « HTA blouse blanche », avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux :

- en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, de diabète, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ;

- chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité (grade B).

Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.

Qualité de la preuve: grade B.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les indications de la MAPA ?

La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle?

Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été proposées par le Comité français de lutte contre l’HTA : elles constituent la règle dite « des 3 » : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle. Il est recommandé d’utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des appareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les seuils définissant une HTA ?

Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :

• automesure = 135/85 mmHg ;

• MAPA éveil : = 135/85 mmHg ;

• MAPA sommeil : = 120/70 mmHg ;

• MAPA 24 h : = 130/80 mmHg.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Que faire devant un patient présentant un effet blouse blanche (HTA de consultation) ?

Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une « HTA blouse blanche », par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les examens à réaliser devant la découverte d’une HTA ?

Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :

• créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault) ;

• bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;

• kaliémie (sans garrot) ;

• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald) ;

• ECG de repos.

La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l'anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complémentaire. Cette évaluation permet d’identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée.

Formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x K

Âge en années, poids en kg, créatininémie en μmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes

Formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l)

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les causes d'HTA secondaire ?

• Alcool

• HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.) • HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.)

• Maladies rénales, insuffisance rénale

• Sténose de l’artère rénale

• Syndrome d’apnée du sommeil

• Hyperaldostéronisme primaire

• Phéochromocytome

• Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)

• Formes monogéniques d’HTA qui sont rares


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Dépistage

Quels sont les facteurs de risque utilisés pour définir le risque cardio vasculaire global?

Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)

• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

• Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin

− AVC précoce (< 45 ans)

• Diabète (diabète traité ou non traité)

• Dyslipidémie

− LDL-cholestérol ≥1,60 g/l (4,1 mmol/l)

− HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Que faut il rechercher comme paramètres chez un patient hypertendu, en plus des FR CV? ?

Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)

• Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;

• Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles maladies CV ou rénales faut il rechercher chez un patient hypertendu ?

Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.

• Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)

• Insuffisance coronarienne

• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Comment définir le risque CV chez un patient hypertendu ?

Stratification du risque cardiovasculaire chez le patient hypertendu


Le niveau de risque faible est défini par :

• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associé.

Le niveau de risque moyen est défini par :

• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associée à 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;

• PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée à aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire.


Le niveau de risque élevé est défini par :

• PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ;

• PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :

− nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ≥ 3, et/ou


− un diabète, et/ou, − une atteinte des organes cibles ;

• quel que soit le niveau de PA si présence de :

− maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Traitement

Quels sont les objectifs à atteindre chez un patient hypertendu ?

Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. (grade A).

Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète ou d’atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD.

Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg.

Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Dans quelles circonstances faut il entreprendre un traitement antihypertenseur rapidement?

Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé :

• lorsque la PA est ≥ 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide ≤ 15 jours) ;

• lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabète ;

• quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Comment faire lorsqu’on diffère le traitement médicamenteux lors d’une HTA ?

Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA.

Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient. Dans un délai de 6 mois :

• en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux. Dans un délai de 1 à 3 mois :

• en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.

Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005



Quelles sont les mesures non médicamenteuses à préconiser chez le patient hypertendu ?

• la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par l’Afssa) ;

• une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC4 (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;

• la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;

• la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;

• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;

• un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Faut il commencer par une mono ou une bithérapie chez le patient hypertendu ?

Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée.

En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial.

Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants :

• chez le patient ayant une PA ≥ 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;

• chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et à risque cardio-vasculaire élevé.

Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les associations de médicament particulièrement efficace dans la prise en charge d’une HTA?

texte descriptif

En pratique, les associations préférentielles suivantes sont recommandées :

• bêta-bloquant et diurétique thiazidique ;

• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II) ;

• bêta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ;

• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ;

• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.

L’étape ultérieure est le recours à une trithérapie antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Que faire en cas de prescription d’un IEC ou d’un ARA 2 ?

En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement.

Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les indications de statine chez un patient hypertendu?

Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ;

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA.

Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;

• pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.

Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.

En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quand prescrire de l'aspirine à un patient hypertendu ?

En prévention primaire :

• chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n’est pas recommandé ;

• chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pas recommandé en raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique.

En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l’absence de contre-indication.

Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C).

Qualité de la preuve: grade C.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Particularités

Quelles sont les particularités de l'HTA chez la personne âgée ?

L’HTA systolique isolée est plus fréquente chez le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre que l’HTA systolo-diastolique (grade A).

Il a été démontré que la réduction de la pression artérielle diminuait l’incidence des événements cardio-vasculaires, l’insuffisance cardiaque, les AVC et le risque de démence chez le patient âgé de plus de 60 ans et ce jusqu’à l’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTA systolo-diastolique (grade A).

Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (grade B). 5 Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS > 140 et une PAD < 90.

En pratique, il est recommandé d’adapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la sévérité des comorbidités, de l’atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.

L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg.

Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale, si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable.

En pratique au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS < 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique (grade B). Le traitement non médicamenteux a fait la preuve de son efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans), il est souvent difficile à mettre en oeuvre. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.

Il est recommandé d’initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.

La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera progressive.

La tolérance clinique (en particulier la recherche d’une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l’initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes).

Chez ces patients âgés, le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale (créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur une courte durée).

Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.

En dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le patient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action (grade A).

Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l’hypertendu de plus de 75 ans au moyen d’une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d’évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.

En cas de score < 24 au MMSE6 il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste.

Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux, lorsqu’un examen échographique a été prescrit pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour vérifier l’absence d’anévrysme de l’aorte compte tenu de la prévalence élevée de cette lésion chez le sujet âgé.


Qualité de la preuve: grade A.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles classes d'antihypertenseurs utiliser chez le patient cardiaque ?

Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action (grade B).

Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliser en première intention un IEC ou un bêta-bloquant (grade B).

En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas d’intolérance, un ARA-II (ayant l’AMM pour cette indication) (grade A), les diurétiques (diurétiques de l’anse ou thiazidiques) (grade B), et les bêta-bloquants (grade A) (ayant l’AMM dans cette indication) se sont avérés bénéfiques.

Les antialdostérones à faible dose peuvent être proposés en association avec ces traitements, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de grade NYHA III et IV, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie (grade A).

La conduite de ces traitements nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale et de la kaliémie (grade B).


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels antihypertenseurs utiliser chez le patient diabétique ?

Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêta-bloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en première intention dans l’hypertension artérielle du diabète de type 2 (grade B).

Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie (grade B).

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles classes thérapeutiques privilégier chez un patient hypertendu avec problème rénal ?

En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, le contrôle de la pression artérielle nécessite le plus souvent une association thérapeutique. Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénineangiotensine, soit les IEC ou en cas d’intolérance les ARA-II, associés en première intention à un diurétique thiazidique ou à un diurétique de l’anse en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale.

Un diurétique de l’anse est recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) (grade A).


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005



Que faire devant une HTA résistante ?

Une HTA est résistante en cas de persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique8, et des mesures hygiéno-diététiques.

Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance. Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés :

• observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques non suivis) ;

• erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du patient) ;

• cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ;

• consommation excessive d’alcool ;

• apnée du sommeil ;

• surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ; • doses des antihypertenseurs non adaptées.

Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole thérapeutique.


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Références

Recommandations de la HAS

HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Bibliomed

- 187. Apnées du sommeil et HTA

- 189. Quelles indications pour la MAPA dans le diagnostic et le suivi de l'HTA ?

- 244. Comment présenter une information sur le risque au patient ?

- 246. Risque cardiovasculaire et TA normale

- 288. Efficacité comparée de 3 grandes classes médicamenteuses dans l'HTA. Les diurétiques en tête dans l'étude ALLHAT.

- 290. Les diurétiques et nos prescriptions initiales dans l'HTA après ALLHAT

- 308. Faut-il prescrire des statines à tous les hypertendus ?

- 320. Diurétiques thiazidiques à faible dose en première ligne pour le traitement de l'HTA: pourquoi cette divergence Europe-USA ?

- 344. L'automesure de la pression artérielle par le patient permet-elle d'apprécier mieux le pronostic de son HTA ? Est-elle fiable ? A quelles conditions ?

- 345. L'automesure tensionnelle est-elle faisable et acceptable ?

- 346. Risque cardiovasculaire : faut-il changer de paradigme ?

- 385. Quand suspecter un risque de prééclampsie au cabinet du MG

- 435. HTA: la cible à atteindre est-elle toujours 140/90 mmHg ?

- 436. HTA: les B-bloquants sont-ils encore à utiliser en 1° intention ?

- 457. HTA et grossesse

- 503. Syndrome métabolique: concept utile ou artifice spécieux ?

- 550. Que proposer au diabétique de type 2 hypertendu ?

- 556. HTA: les "cibles" recommandées sont-elles justifiées ?

- 558. HTA: comment expliquer les "mauvais" chiffres obtenus ?

- 593. L'insuffisance rénale chronique en 2010

- 595. Faut-il dépister l'insuffisance rénale chronique ?

- 599. Insuffisance rénale chronique: quels médicaments ?

- 613. Patients à risque et pression artérielle : toujours plus bas ?

- 615. HTA et facteurs de risque comportementaux

- 617. Hypertension artérielle : les diurétiques toujours en première ligne ?

- 622. HTA : entité complexe, regard critique indispensable...

Documents destinés aux patients

Fiche de recueils tensionnels pour automesure à domicile

texte descriptif

Cette fiche est destinée à être remise au patient pour une séquence d'automesure sur 3 jours.

Mots-clés

HYA, hypertension artérielle, risque cardiovasculaire, MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle