Gonarthrose

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Quelle est la fréquence de l’arthrose du genou ?

L’ostéo-arthrose du genou (OAG) est la maladie articulaire la plus fréquente dans les pays développés et représente une cause croissante d’invalidité importante.

L’OAG est une maladie dégénérative de l’articulation englobant le cartilage articulaire et les tissus environnant. En plus de la perte de cartilage il y a un remodelage de l’os péri articulaire, la formation d’ostéophytes, une laxité ligamentaire, une fonte des muscles péri articulaires et dans un certain nombre de cas une inflammation synoviale [1].

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Prévalence

Dans différentes études de population, la Framingham OA Study chez 2400 adultes ≥ 26 ans de la région de Boston et le Johnston County OA Project chez 3000 Afro Américains et adultes blancs ≥ 45 ans de Caroline du Nord la prévalence de l’OAG, radiographiquement confirmée, après 45 ans était respectivement de 19,2 et 27,8%.

Dans une autre étude, la National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), la prévalence après 60 ans était de 37,4% [1-3].

Dans ces différentes études il est noté une nette prédominance chez la femme surtout après 45 ans. Le risque de développer une OAG symptomatique au cours de la vie est estimé à 40% et 47% respectivement chez l’homme et la femme [3,4].

Le nombre de patients souffrant d’OAG a augmenté d’environ 30% au cours des 10 dernières années. Le coût économique est élevé incluant le traitement pour le patient et la perte de productivité et le retentissement éventuel pour les familles amenées à adapter en conséquence leurs activités [4,5].

Références

[1] Litwic A, Edwards MH, Dennison EM, Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. Br Med Bull. 2013;105(1):185‑99.

[2] Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other Rheumatic Conditions in the United States, Part II. Arthritis Rheum. janv 2008;58(1):26‑35.

[3] Neogi T, Zhang Y. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013;39(1):1‑19.

[4] Osteoarthritis (OA) | Arthritis | CDC [Internet. [cité 17 août 2016].

[5] Plotnikoff R, Karunamuni N, Lytvyak E, Penfold C, Schopflocher D, Imayama I, et al. Osteoarthritis prevalence and modifiable factors: a population study. BMC Public Health. 2015;15:1195.

Qualité de la preuve : niveau 1

Mots clés : gonarthrose ; épidémiologie [knee osteoarthritis ; epidemiology].

Quels sont les principaux facteurs de risque d’arthrose du genou ?

L’âge représente un facteur de risque non négligeable d’arthrose du genou, tant pour sa forme radiographique que symptomatique.

Parmi les facteurs de risque d’une OAG on peut distinguer :

- ceux relatifs au développement : âge, sexe, activités professionnelles et de loisirs, poids ;

- et ceux favorisant sa progression, essentiellement le poids et le mode de vie [1].

Facteurs non modifiables

L’âge et le sexe sont les principaux prédicteurs mais avec un faible niveau de preuve.

- L’âge représente un facteur de risque non négligeable de la maladie, tant pour sa forme radiographique que symptomatique mais les preuves sont modérées étant donné le peu d’études de cohorte de qualité sur le sujet [1,2].

- Le genre. Dans plusieurs études de cohorte et études cas témoins il existe une preuve modérée que le fait d’être une femme expose à un risque accru d’OAG. Par contre il n’y a pas de preuve d’association entre le sexe et la progression de l’OAG [1,2].

Facteurs modifiables

  • Surpoids et obésité. Dans 12 études de cohorte et 17 études cas témoin dont 13 de bonne qualité l’association entre valeurs élevées d’IMC et plus grand risque de développer une OAG est solidement démontrée, voire une OAG sévère [1,2].

L’IMC, plutôt que tour de taille, % de masse graisseuse ou ratio tour de taille/hanche, est la mesure la plus utilisée pour départager les gens les plus à risque de ceux qui ne le sont pas.

Dans une méta- analyse, le rapport de cotes global vs un poids normal a été de 2,18 (1,86-2,55) pour un surpoids et de 2,63 (2,28-3,05) pour l’obésité. D’autres méta-analyses confirment ces résultats. Les données sont contradictoires pour ce qui est du lien entre un IMC élevé et la progression de la maladie.

  • Facteurs occupationnels. Il est assez solidement établi que des tâches sollicitant les genoux de façon importante durant la vie active (monter/descendre des escaliers, s’agenouiller sur des surfaces dures, etc.) ou soulever de lourdes charges, régulièrement ou sur une longue période, sont des FdR de développer une AG [3].

Le risque d’OAG semble 2 à 3 fois plus élevé pour un travail « physiquement exigeant » comparativement à un travail plus léger ou de type sédentaire.

En outre l’interaction entre facteurs liés au travail et obésité aggrave le risque d’OAG [2].

Les biais de publication, l’hétérogénéité et les difficultés de caractérisation précise de l’exposition au travail représentent cependant d’importantes limitations des études sur ces sujets.

  • Activités physiques et loisirs. La caractérisation de l’exposition aux différentes activités sportives varie beaucoup d’une étude de cohorte à l’autre mais Il est solidement établi que des activités physiques intenses sur des périodes plus ou moins longues peuvent exposer à un plus haut risque d’OAG alors que les activités d’intensité faible ou modérée semblent plutôt le diminuer [1,2].

Une accumulation au cours de la vie d’activité physique d’intensité modérée n’augmente pas le risque d’OAG et pourrait même le réduire (niveau de preuve élevé).

Certains sports pratiqués de façon intensive sur de longues périodes pourraient l’aggraver (course, athlétisme, ski de fond, hockey, cyclisme, football) (niveau de preuve élevé).

La pratique régulière d’activités physiques ne semble pas associée à la progression de la maladie, mais les études publiées sont sur le long terme de faible qualité de preuve [2].

  • Densité minérale osseuse. Il existe des preuves solides pour dire que les personnes avec une haute densité minérale osseuse (DMO) sont plus à risque de souffrir d’OAG. Il est possible que cette association soit liée au style de vie. Les os des grands sportifs et des personnes obèses pourraient répondre aux impacts et aux charges mécaniques en synthétisant davantage d’os, augmentant de ce fait la DMO [2].
  • Anatomie, blessures et chirurgie du genou. Les preuves d’une association entre genu valgum ou varum et OAG sont limitées.

Les études, trop peu nombreuses, sont contradictoires, limitées ou insuffisantes pour la taille, la force des quadriceps, les lésions ou l’œdème de la malléole osseuse, l’inégalité de longueur des membres inférieurs ou la proprioception.

Une interaction entre les anomalies constitutionnelles et les facteurs occupationnels pourrait jouer un rôle dans le développement de l’OAG [4].

Des antécédents de blessure sont un FdR d’AG important (RC global 3,86 ; 2,61-5,70), mais avec beaucoup d’hétérogénéité dans les études. Rien de concluant n’apparaît à propos de blessures spécifiques telles que des ruptures du ligament croisé antérieur. Aucun type de blessure ne semble spécifiquement associé à la progression de l’AG.

L’association entre antécédents de chirurgie et risque d’OAG est insuffisamment démontrée, faute d’études observationnelles de qualité. Certaines revues systématiques ont cependant rapporté que la méniscectomie était plus susceptible d’entraîner une OAG [2].

  • Autres facteurs de risque. Vu le faible nombre d’études et de nombreux facteurs confondants Il existe des preuves contradictoires concernant l’augmentation ou la diminution du risque d’OAG en rapport avec le tabagisme, l’alimentation, l’ethnicité, le niveau scolaire, la consommation d’alcool, le port de talons hauts.

Les données sont contradictoires concernant chez la femme l’influence des traitements substitutifs de la ménopause [2].

De nombreuses données sur le développement et la progression de l’OAG sont contradictoires. En pratique la prévention doit viser trois principaux facteurs de risque modifiables : l’excès de poids, des tâches répétitives sur de longues périodes au travail (travail à genoux, charges lourdes..) et la pratique intensive de certaines activités physiques.

Références 

[1] Plotnikoff R, Karunamuni N, Lytvyak E, Penfold C, Schopflocher D, Imayama I, et al. Osteoarthritis prevalence and modifiable factors: a population study. BMC Public Health. 2015;15:1195.

[2] Gaudreault N, Durand MJ, Moffet H, Hébert L, Hagemeister N, Feldman D et al. Bilan des connaissances sur les facteurs de risque de l’arthrose du genou et sur les outils d’évaluation et les interventions en matière de soins et services. Etudes et recherches. IRSST. Rapport R-832. 2014.

[3] Kirkeskov Jensen L. Knee-straining work activities, self-reported knee disorders and radiographically determined knee osteoarthritis. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. 2005;31(2):68‑74.

[4] McWilliams DF, Doherty S, Maciewicz RA, Muir KR, Zhang W, Doherty M. Self-reported knee and foot alignments in early adult life and risk of osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(4):489‑95.

Qualité de la preuve : niveau 1 & 3

Mots clés : gonarthrose ; facteurs de risque ; évaluation des risques [knee osteoarthritis ; risk assessment].

Quand penser à une arthrose du genou ?

La douleur et la raideur sont les maîtres symptômes d’une OAG.

Le diagnostic peut être posé cliniquement sans autre investigation [1] : - Chez un patient ≥ 45 ans ; - Se plaignant d’une douleur du genou ; - Présentant une raideur articulaire matinale n’excédant pas 30 minutes.

Clinique

La douleur est :

- Une douleur mécanique qui apparaît ou s’amplifie lorsque le patient utilise l’articulation atteinte.

- Elle n’est pas continue, plus intense au réveil car les articulations mettent du temps avant de perdre leur raideur (dérouillage).

- Elle est plus forte après une période d’inactivité ou au contraire lorsque le malade se sert de ses articulations de façon intensive (lors de la montée ou descente d’escaliers, par exemple).

- Elle évolue par poussées ou crises.

- Elle est soulagée par le repos [2].

Ces critères associés à des crépitements de l’articulation, une absence de gonflement et de chaleur palpable ont une sensibilité diagnostique de 95% et une spécificité de 65% [3].

Des signes atypiques tels que des antécédents traumatiques, une raideur articulaire matinale prolongée, des signes inflammatoires - gonflement et rougeur - une aggravation rapide, des douleurs osseuses, doivent faire éliminer d’autres diagnostics : rhumatismes inflammatoires, goutte, arthrites septiques, tumeur maligne [1].

Imagerie

Signes radiologiques
Chez des patients présentant des signes cliniques d’OAG les examens radiologiques ont essentiellement pour objectif d’éliminer d’autres pathologies :

- La radiographie standard, même si elle n’est pas toujours indispensable suffit neuf fois sur dix pour confirmer le diagnostic en montrant un pincement articulaire et des ostéophytes. Elle a essentiellement pour objectif d’éliminer d’autres pathologies [4].

- L’imagerie par résonance magnétique (IRM), en règle générale inutile, peut cependant en l’absence de signes radiologiques dans des formes débutantes, aider à trouver la cause des douleurs et établir un diagnostic.

- L’échographie permet de voir un épanchement intra-articulaire et de guider une ponction ou une infiltration au sein de l’articulation.

A noter que même en l’absence de modifications radiologiques, une douleur du genou persistante ≥ 1 mois peut être interprétée comme un signe précoce d’OAG [5].


Références

[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Clinical guideline. 2014.

[2] HAS. Prise en charge de l’arthrose : le paracétamol en première intention lors des crises douloureuses. Les pratiques. 2014.

[3] Altman RD. Early Management of Osteoarthritis [Internet. Am J Manag Care. 2010;16:S41-S47].

[4] Chevalier X. L’imagerie de la gonarthrose 2015.

[5] Petersson IF, Boegård T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlbäck and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35–54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):493‑6.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; signes et symptômes ; radiologie [knee osteoarthritis ; signs and symptoms ; radiology].

Quel suivi chez un patient présentant une arthrose du genou ?

Objectiver l’éventuelle aggravation de l’OAG est nécessaire et possible avec des outils simples, essentiellement cliniques. Le suivi porte à la fois sur la composante anatomique du genou lui-même et sur les répercussions fonctionnelles.

Composante anatomique

L’élément prédicteur le plus évident de progression de l’OAG est un mauvais alignement du membre inférieur.

Un mauvais alignement en varus et dans une moindre mesure en valgus sont considérés tous les deux comme facteurs de développement d’une OAG alors qu’un mauvais alignement en varus (mais pas en valgus) est considéré comme un facteur de risque de progression.

Dans une étude randomisée (la Rotterdam Study) [1] chez 1501 patients suivis en moyenne pendant 6 ans, sur 2664 genoux, 1012 (38%) étaient considérés comme un alignement normal, 693 (26%) étaient en varus et 959 (36%) en valgus.

Comparativement aux membres normalement axés :

- le risque (OR) de présenter une OAG était de 1,54 (IC 95% : 0,97-2,44) et 2,06 (1,28-3,32) respectivement pour les genoux en valgus et en varus;

- le risque de progression de l’OAG était significativement augmenté pour les genoux en varus (OR 2,90 ; 1,07-7,88).

Classification radiologique

Dans une étude multicentrique dans 30 hôpitaux espagnols sur 1329 patients, moyenne d’âge 70,4 ans, dont 76,3% de femmes, la classification en 5 stades d’Ahlbäck et celle de Kellgren et Lawrence, déjà anciennes, de valeur décisionnelle controversée pour la chirurgie sont bien corrélées à l’évaluation clinique de la douleur [2].

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Classification radiologique de Ahlback

L’IRM est en général inutile. Elle peut parfois aider à comprendre une douleur évoquant fortement une gonarthrose avant même les 1ers signes radiologiques ou pourquoi elle s’intensifie ultérieurement. L’échographie voit un épanchement intra articulaire et peut guider la ponction ou l’infiltration ;

Si la douleur reste inchangée, refaire des radiographies n’apportera rien de plus (avis d’expert) [3].

L'arthroscopie a peu d'indications dans le suivi. Elle peut être proposée si l’on soupçonne la présence d'un morceau de cartilage ou de ménisque mobile et instable [4].

Composante fonctionnelle

Quatre critères permettent de suivre l’évolution de l’OAG:

  • La douleur. Parmi 14 échelles de bonne fiabilité et spécificité on peut privilégier, pour l’usage courant en soins primaires, les échelles visuelle analogique (EVA) et verbale modifiée (MVRS). Elles présentent des indices élevés de validité (r#0,9) et de fidélité intra et inter évaluateurs (r#0,9) (NP modéré) [5].
  • Fonction articulaire. 4 tests de fonction articulaire sont recensés. Ils ont peu d’intérêt, du fait d’importantes limites d’interprétation [5].

- Le Test Pivot Shift explore la stabilité articulaire et l’intégrité ligamentaire. Dans une étude sur 50 participants la sensibilité est estimée à 0% et la spécificité à 1%.

- Le test du pendule évalue la raideur articulaire. Une corrélation faible a été retrouvée entre le coefficient de raideur estimé par le pendule et la mesure auto-rapportée par les participants. Mais en raison d’importantes lacunes méthodologiques la validité du test est mise en doute.

- Le test du repositionnement actif du genou évalue la proprioception à partir d’équation évaluant le repositionnement actif du genou. Deux études ont montré des indices de fidélité modérés.

- L’évaluation des patrons capsulaires de Cyriax, évaluation des mouvements de rotation axiale, flexion, extension, abduction, [6] ne permet pas de discriminer un genou atteint d’OAG d’un genou sain. Les valeurs d’amplitudes articulaires ne montrent pas de différence significative.

  • Fonction musculaire. Quelles que soient les méthodes, les indices de fidélité et d’erreur varient beaucoup [5].

- Le simple bilan musculaire manuel surestime la force musculaire (NP modéré).

- L’examen dynamométrique serait plus juste.

  • Activité physique. Parmi 17 outils recensés [5] :

- Le Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) est de loin l’outil de mesure le plus étudié et utilisé. Les réponses peuvent être cotées de 0 (nulle) à 4 (extrême) ou sur EVA, dans les domaines douleur et raideur ou pour l'ensemble du WOMAC [7].

- L’indice algofonctionnel de Lequesne, dans sa version originale, montrait une faible corrélation entre la douleur ou la gêne pour se relever de la position assise sans l’aide des bras et le score total, et un mauvais ajustement entre la durée de la raideur matinale et la persistance de la douleur après s’être relevé.

Dans sa version simplifiée il montre une bonne validité (r=0,75) et une fidélité test-retest excellente (ICC moyen 0,95) [8].

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Index Womac
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- Participation sociale et loisirs. 6 outils de bonne validité et cohérence permettent d’explorer le retentissement sur l’activité sociale et de loisirs. Il semble surtout utile de penser à interroger sur cette composante, dans ces 2 domaines sensibles aux changements (NP élevé) et dépendant des préférences du patient [5].

- Qualité de vie. Parmi les nombreux tests existant, l’auto-questionnaire générique SF-36 est souvent utilisé pour évaluer 8 domaines : activités et douleurs physiques, limitations dues à l'état physique ou psychique, vie et relations avec les autres, santé psychique, vitalité, santé perçue.

Références

[1] Brouwer GM, van Tol AW, Bergink AP, Belo JN, Bernsen RMD, Reijman M, et al. Association between valgus and varus alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 2007;56(4):1204‑11.

[2] Hernández-Vaquero D, Fernández-Carreira JM. Relationship between radiological grading and clinical status in knee osteoarthritis. a multicentric study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012;13:194.

[3] Chevalier X. L’imagerie de la gonarthrose 2015.

[4] NICE. Osteoarthritis: care and management. Clinical guideline. 2014.

[5] Gaudreault N, Durand MJ, Moffet H, Hébert L, Hagemeister N, Feldman D et al. Bilan des connaissances sur les facteurs de risque de l’arthrose du genou et sur les outils d’évaluation et les interventions en matière de soins et services. Etudes et recherches. IRSST. Rapport R-832. 2014.

[6] Bijl D, Dekker J, van Baar ME, Oostendorp RA, Lemmens AM, Bijlsma JW, et al. Validity of Cyriax’s concept capsular pattern for the diagnosis of osteoarthritis of hip and/or knee. Scand J Rheumatol. 1998;27(5):347‑51.

[7] Musila N, Underwood M, McCaskie AW, Black N, Clarke A, van der Meulen JH. Referral recommendations for osteoarthritis of the knee incorporating patients’ preferences. Fam Pract. févr 2011;28(1):68‑74.

[8] Faucher M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Fermanian J, Revel M. Assessment of the test-retest reliability and construct validity of a modified Lequesne index in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine. 2003;70(6):521‑5.

Qualité de la preuve : niveau 1 & 3

Mots clés : gonarthrose ; évaluation du handicap [knee osteoarthritis ; disability evaluation].

Que proposer à un patient souffrant d’une OAG ?

Le traitement d’un patient souffrant de gonarthrose repose avant tout sur une approche globale, holistique, individuelle, personnalisée et partagée.

La démarche suppose de prendre en compte :

- les répercussions fonctionnelles,

- les comorbidités,

- les répercussions sur la qualité de vie, l’humeur,

- le contexte social et professionnel, les activités de loisir,

- le rapport bénéfice risque de chaque option thérapeutique et les préférences personnelles du patient [1].

Quels que soient le contenu, la durée et le type du programme d’éducation et de réadaptation fonctionnelle envisagés (séances individuelles ou de groupe) 3 types d’informations sont nécessaires [1] :

- générales sur l’état actuel, facilitant la compréhension et la discussion avec le patient sur l’évolution de sa maladie ;

- spécifiques sur ce qu’il est possible d’attendre du traitement, par exemple l’intérêt de l’exercice ;

- et sur les avantages et risques de chaque intervention pour aider au consentement éclairé.

Ces informations, à la fois verbales et écrites, visent à encourager les changements positifs de comportement et de croyances, et lutter contre les idées fausses telles que celle d’une progression inéluctable non accessible au traitement [1].

Le niveau de preuves (NP) est élevé sur les items analysés (douleur, raideur, fonction articulaire, qualité de vie, autogestion du handicap et antalgiques consommés) à partir d’essais randomisés contrôlés (ERC), méta analyses d’ERC, et études observationnelles de bonne qualité.

L’efficacité dépend de la répétition et de l’évaluation des résultats et des attentes du patient au fil des consultations : informer une seule fois en début de traitement ne peut suffire pour une appropriation par le patient des éléments d’autogestion de son état.

Référence 

[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014

Qualité de la preuve : niveau 1

Mots clés : gonarthrose ; éducation du patient [knee osteoarthritis ; patient education].  

Principales mesures hygiéno-diététiques

La prise en charge d’un patient atteint d’une arthrose symptomatique des membres inférieurs repose d’abord essentiellement sur des mesures hygiéno- diététiques (alimentation, sport, kinésithérapie…).

Quel bénéfice escompter d’une perte de poids ?

L’effet de la perte de poids sur la douleur et la progression de la maladie sont incertains [1,2]

Dans une méta analyse de 4 essais contrôlés randomisés (n=417 patients) [3] la diversité des études était importante avec un large spectre d’hétérogénéité. Bien que statistiquement significative la réduction à la fois la douleur et de l'invalidité auto déclarée était faible. Aucun effet clinique n’était détecté en utilisant l’indice de suivi de la douleur. Par contre la perte de poids permet de prédire avec une grande certitude la réduction de la gêne fonctionnelle auto-déclarée. Chez des patients présentant un BMI compris entre 29 et 36 kg/m2, une perte de poids d’au moins 7,5% 0,24% par semaine de 10% permet d’obtenir en 12 semaines un effet modéré à important sur la gêne fonctionnelle.

Les avantages sont plus importants que les risques et le NICE préconise donc une perte de poids dès qu’il y a surpoids et limitations fonctionnelles (NP modéré, compte tenu des limites des ERC retenus)[2].

Références :

[1] HAS. Prise en charge de l’arthrose : le paracétamol en première intention lors des crises douloureuses. Les pratiques. 2014.

[2] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014

[3] Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta‐analysis. Ann Rheum Dis. 2007;66(4):433–9.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; surpoids [knee osteoarthritis ; overweight].  

Quel type d’exercice physique privilégier ?

L’activité physique a un effet bénéfique démontré sur les différents critères significatifs de l’OAG : douleur, raideur, dysfonction articulaire, qualité de vie, autogestion du handicap, consommation d’antalgiques (Niveau de preuve élevé).

Dans une méta analyse de 9 études (2024 participants) [1], la pratique d’exercices physiques terrestres (étirements, mobilisation, exercices aérobies…) permettait d’obtenir, sur les index WOMAC, un bénéfice moyen à la fois sur la douleur et la fonction articulaire faible mais significatif respectivement de 0,28 (IC 0,15-0,42) et 0,25 (0,13-0,38).

Cette revue évaluait uniquement la douleur et la fonction articulaire. Cependant il est démontré que la pratique régulière d’une activité physique a un effet positif sur les autres paramètres : humeur et qualité de vie.

Dans une revue systématique de 13 essais (1190 participants, 75% de femmes, moyenne d’âge 68 ans, IMC moyen 29,4) il existe des preuves de qualité modérée que la gymnastique aquatique peut apporter au bout de 12 semaines un bénéfice modeste sur la douleur, l’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie [2].

L’exercice physique fait partie du traitement de base du patient présentant une OAG indépendamment de l’âge, des comorbidités, de la sévérité de la douleur et de l’importance de l’incapacité fonctionnelle. Il doit être adapté au cas par cas compte tenu des capacités et des attentes du patient et des disponibilités locales [3].

Références : [1] Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004376.

[2] Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Samsøe B, Dagfinrud H, Lund H. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD005523. Doi:10.1002/14651858.CD005523.pub3.

[3] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014

Qualité de la preuve : niveau 1 & 3

Mots clés : gonarthrose ; exercice [knee osteoarthritis ; exercise].

Traitements médicamenteux

L’acetominophen (paracetamol) doit être considéré comme le complément du traitement de base de la douleur de l’OAG [1].

Paracetamol

Son efficacité est démontrée dans de nombreux essais randomisés contrôlés (NP élevé). Associé ou non aux anti-inflammatoires (AINS) locaux ils doivent être envisagés avant les AINS par voie orale.

AINS

Par voie générale ils ont des effets bénéfiques faibles à modérés et à court terme seulement, maximum entre la 2e et la 4e semaines après le début du traitement, chez les sujets ayant une douleur modérée à sévère [2].

Aucune preuve évidente n’est apportée d’une efficacité supérieure d’un AINS plutôt qu’un autre.

Les nombreux effets adverses, doivent faire évaluer précisément le rapport bénéfices / risques, notamment chez la personne âgée [2].

Ils ne doivent être prescrits que lors des poussées douloureuses ne répondant pas au paracetamol [3].

Anti-inflammatoires locaux

Les anti-inflammatoires sous forme topique présentent moins d’inconvénients systémiques. Une seule étude a montré que le Diclofénac ® utilisé en topique était aussi efficace que la forme orale avec une meilleure tolérabilité [2].

Opioïdes

Dans une méta analyse de 22 essais randomisés contrôlés (8275 participants), les opiacés comparativement au placebo permettaient d’obtenir une amélioration moyenne de la douleur et de la fonction articulaire sur l’échelle de WOMAC respectivement de 12% (NNT = 10 ; IC 95% : 8-14) et 11% (NNT = 11 ; 7-14).

Il n’y avait pas de différence notable en fonction du type d’opiacé, de sa puissance analgésique, et de son mode d’administration. Un traitement sur 4 semaines montrait un effet supérieur à ceux d’une durée plus longue. Comparativement au groupe témoin le risque relatif (RR) d’effets indésirables (EI) et d’abandons de traitement pour EI était respectivement de 1,49 (1,35-1,63) dans 9 essais et 3,76 (2,93-4,82) dans 19 essais [4].

En cas d’inefficacité du paracetamol et des AINS locaux les opioïdes peuvent être envisagés après évaluation du rapport bénéfices / risques [1].

Références

[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014.

[2] [www.irsst.qc.ca Gaudreault N, Durand MJ, Moffet H, Hébert L, Hagemeister N, Feldman D et al. Bilan des connaissances sur les facteurs de risque de l’arthrose du genou et sur les outils d’évaluation et les interventions en matière de soins et services. Etudes et recherches. IRSST. Rapport R-832. 2014.] [3] HAS. Prise en charge de l’arthrose : le paracétamol en première intention lors des crises douloureuses. Les pratiques. 2014.

[4] Da Costa BR, Nüesch E, Kasteler R, Husni E, Welch V, Rutjes AW, et al. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; traitement médicamenteux [knee osteoarthritis ; drug therapy].  

Traitements adjuvants

Électrothérapie

Thérapie pulsée à ondes courtes, laser, stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), thérapie interférentielle (forme particulière de TENS), et ultrasons sont couramment utilisés pour traiter la douleur et l’œdème liés à l’arthrose. La seule stimulation TENS a montré une efficacité à court terme comme traitement adjuvant de la douleur.

Globalement, les données recueillies ne permettent pas d’affirmer que l’électrothérapie et les ultrasons sont vraiment efficaces dans le traitement de l’OAG [1,2].

Suppléments nutritionnels

La glucosamine, la chondroïtine seuls ou en association n’ont pu montrer aucun effet clinique significatif [1,2].

Acupuncture

Elle semble efficace sur la douleur, mais les études sont trop hétérogènes pour conclure [2]. L’analyse du NICE conclut à l’équivalence de l’acupuncture et de la SHAM acupuncture (sur points non répertoriés) et recommande de ne pas l’utiliser [2].

Orthèses

Malgré la faible qualité des études, il apparaît que l’usage de chaussures appropriées (absorbant les chocs, avec semelles de compensation si nécessaire) et de cannes de marche peuvent compléter utilement le traitement de base [2].

Chaleur et froid

Leur efficacité est probable, sans que l’on puisse en déterminer le niveau (manque d’homogénéité des études et échantillons de petite taille) [2, 6].

Références

[1] [www.irsst.qc.ca Gaudreault N, Durand MJ, Moffet H, Hébert L, Hagemeister N, Feldman D et al. Bilan des connaissances sur les facteurs de risque de l’arthrose du genou et sur les outils d’évaluation et les interventions en matière de soins et services. Etudes et recherches. IRSST. Rapport R-832. 2014.]

[2] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; traitement [knee osteoarthritis ; treatment].  

Injections intra articulaires

Corticostéroïdes

Les injections intra articulaires de corticostéroïdes peuvent être considérés comme un appoint du traitement de base de l’OAG avec douleurs modérées à sévères [1]

Acide hyaluronique

Dans plusieurs méta analyses d’essais randomisés des injections intra articulaires d’acide hyaluronique auraient, versus placebo, un effet bénéfique sur la douleur et la fonction articulaire avec une efficacité maximale entre la 4e et la 13e semaine. Mais les biais de publication paraissent importants et les études très hétérogènes et les données à plus long terme sont manquantes [2,3].

Des effets indésirables ont été observés chez 16% des patients

Au vu des données disponibles l’effet antalgique est au mieux modeste au prix de réactions locales et d’effets indésirables parfois graves [4].

Pour le NICE les injections intra articulaires d’acide hyaluronique ne sont pas recommandées [1].

Références

[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014.

[2] [www.irsst.qc.ca Gaudreault N, Durand MJ, Moffet H, Hébert L, Hagemeister N, Feldman D et al. Bilan des connaissances sur les facteurs de risque de l’arthrose du genou et sur les outils d’évaluation et les interventions en matière de soins et services. Etudes et recherches. IRSST. Rapport R-832. 2014.]

[3] Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005321.

[4] Prescrire Rédaction. Acide hyaluronique et gonarthrose. Rev Prescrire. 2014;373:821.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; traitement [knee osteoarthritis ; treatment].  

A partir de quand envisager un traitement chirurgical ?

La chirurgie doit être envisagée lorsque les symptômes ont un impact important sur la qualité de vie et sont réfractaires au traitement non chirurgical.

Une arthroscopie de lavage ou de débridement ne doit pas être envisagée chez des patients présentant une OAG à l’exception d’antécédents évidents de blocage mécanique, à distinguer de la raideur matinale, ou de preuve radiologique ou échographique de corps étranger [1].

La chirurgie est à envisager chez un patient présentant une OAG quand [1].

- La symptomatologie clinique (douleur, raideur, incapacité fonctionnelle) a un impact important sur la qualité de vie ;

- toutes les options thérapeutiques non chirurgicales ont été mises en œuvre et régulièrement « observées » ;

- les contre-indications spécifiques au patient ont été évaluées (âge, tabac, obésité, comorbidités…) ;

- le patient est bien informé du rapport bénéfice / risque de l’intervention.

Le partage de la décision impose un suivi régulier pour évaluer les bénéfices et risques des différentes options thérapeutiques, leur efficacité et tolérance et objectiver avec des outils simples (WOMAC, Lequesne…) l’aggravation de l’OAG.

Référence

[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Guidance and guidelines. 2014.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : gonarthrose ; arthroscopie ; chirurgie [knee osteoarthritis ; arthroscopy, surgery].  

Bibliomed

Collectif. Gonarthrose: quels facteurs de risque? Bibliomed 2015;781.

Collectif. Gonarthrose : suivre l’évolution en soins primaires. Bibliomed 2015;785.

Collectif. Gonarthrose avant la chirurgie. Bibliomed 2015;787.

Collectif. Gonarthrose: facteurs de risque et suivi. Bibliomed 2016;817.

Médecine

Vallée JP, Gallois P, Le Noc Y. Arthrose : avant la prothèse...Des données pour décider en médecine générale. Médecine 2011;10(7): 461:6.

Vallée JP. Des semelles pour la gonarthrose? Médecine 2011;10(7):447.

Vallée JP. Diacerhéine : rapport bénéfice/risque défavorable. Médecine 2012;10(8):443-5.

Vallée JP, Gallois P, Le Noc Y. Gonarthrose 2015. Des données pour décider en médecine générale. Médecine 2015;11(8):354-9.

Milon E. Prothèses de genou. Médecine 2011;9(7):397-401.

Vallée JP. Peut-on éviter au jeune sportif une gonarthrose future ? Médecine 2010;10(6):445.

Dreiser RL. AINS topiques et arthrose. Médecine 2008;9(4):399-403.

Vallée JP, Baqué-Gensac AM, Bergua G, Grall JC, Pinson D. Acupuncture et gonarthrose : quelle efficacité ? Médecine 2007;3(9:391.