Coqueluche

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La coqueluche reste-t-elle encore une maladie fréquente ?

La coqueluche n'est pas seulement une maladie infantile. C’est une maladie de tous les âges.

La coqueluche est une maladie hautement contagieuse à transmission essentiellement intrafamiliale ou au sein de collectivités [1]. Le diagnostic est fréquemment méconnu du fait de la représentation que la coqueluche est une maladie spécifiquement infantile, bien contrôlée par la vaccination, qui confère une immunité durable. La protection induite par la vaccination ou la maladie est limitée dans le temps. De plus l'immunité résiduelle due à la vaccination antérieure peut modifier la symptomatologie chez l'adolescent et l'adulte et rendre le diagnostic difficile [1;2].

Il a été observé des vagues importantes de coqueluche chez des adolescents qui avaient à la fois une toux prolongée et des signes classiques de coqueluche. Chez l'adulte la coqueluche est moins caractéristique que chez l'adolescent, mais a été retrouvée dans 20% des cas de toux prolongée [3].

Malgré une immunisation de 80% de la population infantile aux Etats Unis le nombre de cas de coqueluche a été multiplié par 6 depuis 1980 avec 11647 nouveaux cas rapportés en 2003 [2]. Dans une étude canadienne sur 664 patients 18% des adultes de plus de 40 ans avaient déjà des antécédents de coqueluche [4]. En France, entre 2008 et 2010, 89 épisodes de coqueluche nosocomiale représentant au total 308 cas de coqueluche ont été recensés au sein du réseau RENACOQ dans des établissements de santé. 92% étaient âgés de plus de 15 ans [1]. Les parents sont à l’origine de la contamination des enfants dans 43% des cas plus que la fratrie (32%) [5].

La coqueluche n’est plus inscrite sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. Une majorité de cas ne sont pas déclarés et la fréquence est ainsi difficile à préciser exactement.

Références :

[1] Belchior E, Bonmarin I, Poujol I, Alleaume S, Thiolet JM, Lévy-Bruhl D, Coignard B. Episodes de coqueluche nosocomiale, France, 2008-2010. BEH 2011 ;35/36 :381-4.

[2] Hewlett EL, Edwars KM. Pertussis - Not just for kids. N Engl J Med 2005;352:1212-22.

[3] Halperin SA. Pertussis - A desease and vaccine for all age. N Engl J Med 2005;353:1615-7.

[4] De Serres G, Shadmani R, Duval B, Boulianne N, Dery P, Douville Fradet M, and al. Morbidity of Pertussis in Adolescents and Adults. J Infect Dis. 2000 Jul;182(1):174-9.

[5] DGS. Rapport du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Section des maladies transmissibles. Relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Janvier 2004. MAJ Février 2005.

Qualité de la preuve : niveau 2.

Mots clés : Coqueluche – épidémiologie [Pertussis – epidemiology]

En dehors de la toux caractéristique de coqueluche y a-t-il des signes d'alerte spécifiques?

Le diagnostic clinique repose sur trois critères : l’évolution de la maladie, les caractères de la toux et l’identification de contaminateurs [1].

Le début consiste souvent en des signes non spécifiques - simple coryza, irritation conjonctivale, toux légère - non évocateurs a priori de coqueluche [2]. La toux caractéristique apparaît après 7 à 10 jours et dure plusieurs semaines. 97% des patients toussent plus de 3 semaines et 52% plus de 9 semaines. Les quintes sont retrouvées dans 99% des cas, une apnée post quinte dans 87%, le chant du coq dans 69% et les vomissements dans 65%. L’association des symptômes classiques n’est retrouvée respectivement que chez 50% des adolescents et 43% des adultes [3].

Une toux chez un adulte ou un adolescent sans cause évidente, persistante ou s’aggravant au delà d’une semaine, doit a priori faire se poser la question de la possibilité d'une coqueluche [4]. L’existence de tousseurs dans l’entourage est une aide complémentaire au diagnostic [1].

Références:

[1] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Septembre 2008.

[2] Hewlett EL, Edwars KM. Pertussis - Not just for kids. N Engl J Med 2005;352:1212-22.

[3] De Serres G, Shadmani R, Duval B, Boulianne N, Dery P, Douville Fradet M, and al. Morbidity of Pertussis in Adolescents and Adults. J Infect Dis. 2000 Jul;182(1):174-9.

[4] Belchior E, Bonmarin I, Poujol I, Alleaume S, Thiolet JM, Lévy-Bruhl D, Coignard B. Episodes de coqueluche nosocomiale, France, 2008-2010. BEH 2011 ;35/36 :381-4.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : Coqueluche – signes et symptômes pathologiques [Pertussis- Symptoms and General Pathology].

Comment confirmer le diagnostic ?

La confirmation biologique de coqueluche est essentielle pour permettre la mise en place de mesures de contrôle spécifiques [1].

La culture sur milieux spécifiques après aspiration naso-pharyngée le plus précocement possible avec ensemencement rapide n’est possible que pendant les deux premières semaines. La sensibilité de 50 à 60% diminue ensuite très rapidement surtout sous antibiotiques. La spécificité est proche de 100% [1].

La détection de l’ADN bactérien par PCR en temps réel, plus sensible (sensibilité 80%, spécificité 100%), est utilisable jusqu’à 3 semaines après le début de la toux. C’est le test de premier choix. Il est remboursé par l’assurance maladie depuis le 15/02/2011 (J.O. du 15 février 2011).

La sérologie, nécessitant deux prélèvements à 2-3 semaines d’intervalle, n’a d’intérêt qu’après trois semaines de toux les anticorps n’apparaissant que tardivement et chez des sujets vaccinés depuis plus de trois ans. Aucun test commercial n’étant validé elle n’est plus remboursée par l’assurance maladie (J.O. du 15 février 2011).

En pratique [2;3]:

- Si sujet vacciné depuis moins de 3 ans : aucune investigation n’est à effectuer.

- Si vacciné depuis plus de 3 ans ou statut vaccinal inconnu : Si toux < 21 jours pratiquer une PCR - Si toux > 21 jours diagnostic clinique et /ou si possible diagnostic indirect par PCR sur cas secondaires.

Références :

[1] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Septembre 2008.

[2] INRS. Groupe d’études sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux (GERES). Bordetella pertussis – Agent de la coqueluche. Février 2011.

[3] JORF. Décision du 19 octobre 2010 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : coqueluche – biologie [pertussis – biology].

Quelle place des traitements antibiotiques ?

Bien que les antibiotiques n'aient pas d'efficacité clairement démontrée dans le traitement de la coqueluche, ils permettent d’éradiquer le portage nasal de bactéries et peuvent réduire les taux de transmission [1]. Les preuves sont insuffisantes pour déterminer les bénéfices d'un traitement prophylactique des sujets contacts [2].

Les macrolides tels que l'azithromycine sont des traitements de première intention.

Dans une revue systématique de treize essais portant sur 2197 patients ont été évalués l’éradication du B. pertussis du nasopharynx et l’effet préventif chez les sujets contacts âgés de plus de 6 mois. Les traitements courts (azithromycine x 3 à 5 jours – clarithromycine ou érythromycine x 7 jours) étaient aussi efficaces que des traitements plus longs (érythromycine x 10 à 14 jours) (RR 1.01 ; IC 95% 0.98-1.04) avec moins d’effets secondaires (RR 0.66 ; IC 95% 0.52-0.83) qui varient d’un produit à l’autre [2].

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole, pendant 14 jours, est une alternative en cas d'allergie ou d'intolérance aux macrolides.

Il n’y a pas de différence dans les effets sur les signes cliniques ni en ce qui concerne l’effet préventif chez les sujets contacts.

En pratique un traitement de 3 jours par azithromycine,
 ou 5 jours par un des autres antibiotiques adaptés, réduit la contagiosité et permet le retour à la collectivité. Par contre l’influence de l’antibiothérapie sur l’évolution de la maladie n’est pas démontrée [3].

Références:

[1] Kline JM, Lewis WD, Smith EA, Tracy LR, Moerschel SK. Pertussis: A Reemerging Infection. Am Fam Physician. 2013 Oct 15;88(8):507-14.

[2] Altunaiji SM, Kukuruzovic RH, Curtis NC, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis) (Review). Cochrane Database 2007. MAJ 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD004404.pub3.

[3] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Septembre 2008.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : coqueluche – traitement [pertussis – treatment]

D’autres traitements sont-ils efficaces contre la toux ?

La symptomatologie la plus gênante dans la coqueluche est liée aux effets de la toux paroxystique. Parmi les différentes thérapeutiques utilisées aucune n’a fait la preuve de son efficacité [1].

6 essais contrôlés randomisés de petite taille excluant antibiotiques et vaccins regroupant au total seulement 196 patients, ont évalué l’effet sur la toux de la coqueluche [2].

Les antihistaminiques (diphénydramine) ont peu d’effet sur la toux, ne réduisant en moyenne que de 1,9 le nombre de quintes par 24 heures (CI 95% : - 4.7 à 8.5). La dexamethazone ne montre pas d’effet évident sur la durée de l’évolution (- 3,5 jours ; IC 95% : -15.3 à 8.4) et le salbutamol n’a pas d’influence sur le nombre de quintes / 24 heures (en moyenne – 0, 2 ; IC 95% : - 4.1 à 3.7).

Une étude rapporte une réduction possible du nombre d’épisodes de « chant du coq » par immunoglobuline spécifique (-3,1 / 24 heures ; IC 95% : -6.2 à 0.02) avec un risque d’effets secondaires (rash, douleur au point d’injection) équivalent au placebo (4,3% vs 5,3%).

Compte tenu d’une efficacité très incertaine et des possibles effets secondaires ces traitements ne sont pas indiqués [1;2].

Références :

[1] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Septembre 2008.

[2] Bettiol S, Wang K, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough (Review). Cochrane collaboration 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD003257.pub4

Qualité de la preuve : niveau 3

Quelle stratégie vaccinale mettre en place ?

Le point clé de la protection contre la coqueluche est la vaccination.

La très bonne couverture vaccinale du nourrisson a fait disparaître la maladie chez l’enfant [1]. Mais que ce soit après vaccination ou après une coqueluche naturelle l’immunité est de durée limitée ce qui explique la fréquence de la coqueluche chez l’adolescent et l’adulte [2].

Les vaccins acellulaires, mieux tolérés que les vaccins à germes entiers classiques, malgré une efficacité peut-être moindre qu’espéré, ont permis d’améliorer le contrôle de la coqueluche chez les adolescents et les adultes [3 -5].

En pratique:

Calendrier

- Chez l’enfant : la primo vaccination comporte 2 injections à 2 et 4 mois, rappel à 11 mois et 6 ans en association avec les autres valences habituelles compte tenu des différentes échéances (tetra, penta ou hexavalents) [4].

- Chez l’adolescent : un rappel entre 11 et 13 ans a pour objectif la protection indirecte des enfants plus jeunes.

- Chez l’adulte : la situation est moins claire. Une stratégie de vaccination ciblée sur les personnes en contact possible avec des nourrissons semble plus efficace qu’une vaccination généralisée de toute la population, notamment les professionnels de santé qui restent le plus souvent à l’origine d’épisodes de cas groupés de coqueluche et jeunes parents, chez lesquels la couverture vaccinale est notoirement insuffisante.

- Chez les personnes âgées des incertitudes persistent quant à l’importance réelle de la coqueluche ainsi que sur la sécurité et l’immunogénicité du vaccin .



En l’état actuel des connaissances sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin coquelucheux chez l’adulte [3].

Références:

[1] Belchior E, Bonmarin I, Poujol I, Alleaume S, Thiolet JM, Lévy-Bruhl D, Coignard B. Episodes de coqueluche nosocomiale, France, 2008-2010. BEH 2011 ;35/36 :381-4.

[2] Halperin SA. Pertussis - A desease and vaccine for all age. N Engl J Med 2005;353:1615-7.

[3] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. Septembre 2008.

[4] Ministère des affaires sociales et de la santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2014. Mise à jour le 15/05/2014.

[5] INPES. Calendrier des vaccinations 2014.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : Coqueluche – vaccination [pertussis – vaccination].

Quelle est la conduite à tenir face à un cas « suspect » ou un cas « contact » ?

La coqueluche touche préférentiellement les adultes à statut immunitaire variable, risquant de contaminer des sujets fragiles [1].

La prévention secondaire passe par le repérage des cas suspects, et, selon l’âge, la mise en œuvre de mesures d’isolement, d’antibioprophylaxie et vaccination des sujets contacts.

La transmission est aérienne et se fait au contact d'un sujet malade (toux). Elle est essentiellement intrafamiliale ou bien intra-collectivités (établissements scolaires, milieu professionnel). Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires.

Il existe donc simultanément :

  • quelques « cas confirmés » pour lesquels la prise en charge est codifiée;
  • quelques « cas suspects » associant :

- des signes cliniques évocateurs : toux persistante depuis plus de 7 jours, nocturne, insomniante, avec quintes et reprises respiratoires difficiles dites « chant du coq » (inconstant chez le nourrisson et l’adulte anciennement vacciné), émétisantes et cyanosantes.

- une hyperlymphocytose.

- et un contage identifié dans les 21 jours précédents avec un sujet tousseur ou un cas confirmé.

  • et de très nombreux « cas contacts », indemnes cliniquement, ayant été exposés aux cas suspects ou confirmés :

- proches vivant sous le même toit : famille, chambrée, crèche...

- contacts occasionnels, dits « à risque de forme grave » : nourrissons non encore vaccinés, femmes enceintes, immunodéprimés, pathologies respiratoires …

En santé publique, ce tri permet la mise en route de mesures visant à ne pas attendre la confirmation biologique pour agir [1].

Les «  cas groupés » de tousseurs de façon contemporaine dans les collectivités doivent faire l’objet d’un signalement à l’ARS et de mesures spécifiques mises en œuvre par le médecin inspecteur de santé publique [1].

En pratique:

Cocooning

1 Rechercher les «  tousseurs » dans l’entourage, et informer les cas exposés

2 Antibioprophylaxie précoce (< 21 jours) des cas suspects. Et à fortiori des cas confirmés. Hospitalisation pour les nourrissons de 0 à 3 mois et selon la tolérance clinique après l’âge de 3 mois (1).

3 Antibioprophylaxie + vaccin pour les cas exposés « proches » non protégés par la vaccination ainsi que les cas exposés « occasionnels » à risque. (Cocooning)

4 Mise à jour vaccinale pour les cas exposés occasionnels sans risque et les professionnels de la petite enfance [2]

5 Eviction de la collectivité, 5 jours après antibioprophylaxie efficace, pour les cas suspects [3]

La stratégie du « cocooning » des cas exposés et l’antibioprophylaxie précoce des cas suspects et confirmés permet de pallier à l’insuffisance de couverture vaccinale dans la population.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : Coqueluche – prévention et Contrôle [pertussis – prevention and control]

Références:

[1] Haut conseil de la santé publique. Commission spécialisée sécurité sanitaire. Comité technique des vaccinations. Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche. 5 Septembre 2008

[2] Avis du HCSP du 20 Février 2014, relatif à la stratégie vaccinale contre la coqueluche chez l’adulte dans le cadre du cocooning et dans le cadre professionnel.

[3] Ministère des affaires sociales et de la santé. Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d’enfants. 29 décembre 2010.

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