Contraception œstroprogestative - Risques vasculaires

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Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?

Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue.

- Pour les AVC ischémiques, l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.

- Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique, sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).

Références:

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – accident vasculaire cérébral

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?

C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation

- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).

- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.

- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.

Références :

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – infarctus du myocarde

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque thromboembolique ?

Oui : il est environ triplé, là aussi restant faible en valeur absolue

Risque_veineux
- Le " risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.

- Le risque varie selon le progestatif utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone.

- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.

- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.

Références

  • Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.
  • Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.
  • Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.

Qualité de la preuve : niveau 1

Les formes non orales présentent-elles le même risque veineux ?

Ca dépend desquelles

- Oui, et même aggravé le risque est multiplié par 6,5 pour l’anneau vaginal et par 8 pour le patch par rapport aux non-utilisatrices , par 1,9 et 2,3 par rapport aux utilisatrices de pilules au lévonorgestrel .

- Ce n’est pas significatif pour les progestatifs purs (implant étonorgestrel seul) et même diminué pour le stérilet au lévonorgestrel.

Références :

  • Lidegaard O, Lars Hougaard Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal. contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde

Qualité de la preuve : niveau 2

Quel est le rôle aggravant des facteurs G20210A et V de Leiden ?

Il multiplie par 5 le risque relatif thromboembolique veineux de la pilule

- Le risque de base est évalué à respectivement 0,13, 0,35 et 0,94 pour 100 femmes-années selon qu’il y a aucune, une, ou plusieurs mutations.

- L’augmentation est modeste chez les utilisatrices de pilule (0,19, 0,49 et 0,86), ce qui relativise beaucoup toute contre-indication formelle.

- Elle est beaucoup plus forte durant la grossesse (0,73, 1,97 et 7,65).

Références :

  • Vandenbroucke JP, van der Meer FJM, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and pregnant women? BMJ. 1996;313:1127-30.

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie

Qualité de la preuve : niveau 1

Faut-il « dépister » la thrombophilie avant de prescrire la pilule ?

Non, sauf s’il existe une histoire thromboembolique veineuse personnelle ou familiale, ou une histoire familiale de thrombophilie héréditaire ou de complications obstétricales.

- L’analyse coût-efficacité du NHS évalue à 7000 £ par évènement évité un dépistage en population générale, 2500 £ en population à risque.

- Dépister et contre-indiquer préventivement la pilule à un nombre important de femmes sans antécédents particuliers induirait d’autres types de risque. La thrombophilie n’est en cause que dans un accident sur 3.

- La règle est, avant de prescrire, d’être attentif à l’histoire familiale et personnelle pour détecter les situations «  à risque » et agir en conséquence. Un autre choix contraceptif (stérilet) est toujours à discuter.

Référence: HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase. Tome VII. Juillet 2011

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie

Qualité de la preuve : niveau 3

Sur quel(s) argument(s) un antécédent familial de phlébite devient-il une contre-indication à la contraception EP ?

La notion de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) idiopathique survenue avant 45 ans chez un apparenté du premier degré (parents, fratrie, enfants) est un argument fort pour déconseiller la contraception estroprogestative. En même temps, l’absence d’antécédent familial de MTVE ne permet pas d’affirmer l’absence de risque.

Sont à prendre en compte:

- Le nombre de cas de MTEV parmi les apparentés du 1er degré (parents, fratrie, enfants).

- L’âge de survenue du premier épisode.

- L’existence ou non de facteurs déclenchants (immobilisation, chirurgie, cancer, grossesse, post-partum, traitement estroprogestatif).

Ces informations sont plus utiles pour définir le risque de récidive de MTEV pour un patient symptomatique [1] que pour évaluer le risque de MTEV pour une femme asymptomatique qui envisage une contraception estroprogestative [2].La recherche isolée d’anomalies de laboratoire ne permet pas de prédire le risque de récidive [1].

La notion de MTEV idiopathique avant 45 ans pour un apparenté de premier degré peut être un argument fort pour ne pas choisir l’estroprogestatif [3]. Cela reste vrai même si la patiente n’est pas porteuse de facteur biologique de risque éventuellement identifié dans sa famille [2,4,5].

L’antécédent personnel de phlébite est un facteur de risque avéré de récidive de phlébite sous estroprogestatif [1].

Références

[1] Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events. JAMA 2005;293(19):2352-61.

[2] Pernod C, Biron-Andreani C, Morange PE, Bœhlen F, Constans J, Couturaud F and al. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: A French consensus guideline. J Mal Vasc 2009;34:156-203.

[3] Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception. Green-top Guideline No.40. 2e édition Juillet 2010.

[4] Vandenbroucke JP, FJM van des Meer, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden : should we screen oral contraceptive users and pregnant women ? BMJ 1996 ; 313:1127-1130.

[5] Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Palareti G. Role of family history in indentifying women with thrombophilia and higher risk of venous thromboembolism during oral contraception. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1105-9.

Mots clés: contraceptifs – thrombose veineuse - embolie pulmonaire – thrombophilie [contraceptive agents – venous thrombosis - pulmonary embolism – thrombophilia]

Qualité de la preuve : niveau 3

Quels sont les points-clés à retenir ?

Pilule et stérilet restent les deux méthodes contraceptives de 1ère intention pour les femmes ne présentant pas de risque particulier.

- Côté médecin, l’estimation correcte des risques et le choix des CEP les plus sûrs, actuellement ceux dits de 2ème génération, sont les 2 bases fondamentales de la prescription.

- Côté patiente, un choix réel n’est possible qu’avec une information complète sur les avantages et les risques de chaque méthode.

- La pilule reste un médicament, quelle que soit son évolution sous prétexte de « progrès ». Des accidents sont donc toujours possibles, par définition.

Référence : HAS. Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1re ou 2e génération. Bon usage du médicament. Novembre 2012

Mots clés : contraception - thrombose veineuse profonde – accident vasculaire cérébral – infarctus du myocarde

Qualité de la preuve : niveau 3

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Médecine