Carence en vitamine D chez l'adulte

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Quelle est la définition d’un « déficit » en vitamine D ?

Il n’y a pas de définition clinique autre que le constat d’une corrélation entre ce déficit et différentes pathologies, en premier lieu osseuses. La définition biologique (taux sérique insuffisant) pose entre autres questions celle du seuil à retenir.

Le déficit en vitamine D diminue l’absorption osseuse du calcium. Les carences en vitamine D (vit D) les mieux documentées concernent le squelette (rachitisme chez l’enfant, ostéoporose chez le sujet âgé, voire ostéomalacie en cas de carences profondes). De nombreuses autres pathologies sont fréquemment évoquées.

Le déficit sérique (vitaminémie basse) est significativement associé à un risque plus important de fracture ostéoporotique, indépendamment de tout autre facteur et plus généralement à une mortalité 2 à 5 fois plus élevée dans une revue systématique d’études prospectives. Après 65 ans, vitaminémie D et performances physiques sont corrélées.

Références :

  • Pérez-Lópeza FR, Brincat M, Erel CT, Tremollières F, Gambacciani M, Lambrinoudaki I et al. EMAS position statement: Vitamin D and postmenopausal health. Maturitas. 2012;71:83–8.
  • Hanley DA, Cranney A, Jones G, Whiting SJ, Leslie WD, Cole DEC et al. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ. 2010;182(12):E610-E618.

Qualité de la preuve : niveau 1

Quelles sont les causes de déficit en vitamine D ?

La cause principale est une insuffisance de l’exposition solaire, principale source de synthèse de la vitamine.

La synthèse cutanée, principale source de la vitamine D chez l’homme, peut être altérée pour de nombreuses raisons :

– Peau foncée : les sujets de peau noire ont besoin d’un temps d’exposition 3 à 5 fois supérieur par rapports à ceux de peau blanche ;

– Peau vieillie ;

– Sous-exposition solaire où interviennent la géographie, la pollution atmosphérique, les modes d’habillage et d’habitat, notamment en institutions pour personnes âgées ;

– Crèmes de protection solaire d’indice ≥ 30 : réduction de plus de 95% de la synthèse de la vitamine.

Très peu d’aliments apportent de la vitamine D (possible défaut d’apport).

D’autres causes sont associées au déficit en vitamine D (insuffisance d’absorption ou excès d’élimination) :

- Obésité (BMI ≥ 30)

- Syndromes de malabsorption des graisses

- Chirurgie bariatrique.

- Hyperparathyroïdisme primaire.

- Maladie rénale chronique.

- Lymphomes.

- Prise de certains médicaments compétitifs : anticonvulsivants, traitements du SIDA …

Références :

  • Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D – étiologie

Qualité de la preuve : niveau 3.

Quelle est l’épidémiologie des déficits en vitamine D ?

L’insuffisance en vitamine D concerne principalement les personnes âgées en institution.

Là se pose la question de la signification des seuils biologiques de 25(OH)D retenus par différents consensus d’experts :

- Il y aurait carence au dessous de 20 ng/ml (ou 50 nmol/l)

- Et insuffisance entre 21 et 29 ng/ml (52,5 à 72,5 nmol/l).

La valeur plafond admise en France comme normale est de 75 ng/ml, mais il n’y a aucun signe d’intoxication connu pour des valeurs entre 75 et 200 ng/ml.

Avec ces définitions, la grande majorité de la population française serait en déficit, ce qui pose tout de même question sur la signification réelle de ces chiffres. Il est estimé que de 20 à 100% des hommes et femmes vivant en institution présentent un déficit en vitamine D, mais aussi de nombreux enfants et adultes jeunes (par exemple 2 sur 3 en fin d’hiver dans une étude réalisée à Boston, USA).

Références:

  • Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.
  • Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT and al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83.

Mots clés : carence en vitamine D – épidémiologie

Qualité de la preuve : niveau 3.

Quelles sont les principales conséquences d’un déficit en vitamine D ?

1/ Chez l’enfant : Le déficit en vitamine D en période de faible minéralisation osseuse est responsable de déformations osseuses rachitiques.

2/ Chez l’adulte : Un déficit en vitamine D est un facteur de risque majeur de fracture ostéoporotique.

Les plus concernés par ce risque sont les patients âgés et plus particulièrement les femmes après la ménopause, mais aussi les hommes. Le risque est aggravé après 65 ans par la diminution progressive des performances physiques et de la masse musculaire responsable de problèmes d’équilibre et de risque de chutes.

Un déficit en vitamine D a été observé dans de nombreuses autres pathologies :

- Pathologies cardio-vasculaires (HTA – insuffisance cardiaque – athérosclérose carotidienne)

- Déficits fonctionnels neurologiques (troubles cognitifs – dépression – Parkinson…)

- Diabète T2 et complications micro-vasculaires

- Cancers notamment du sein et du colon.

- Maladies infectieuses notamment respiratoires (BPCO – asthme).

- Déficits immunitaires (SIDA).

Références :

  • Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D

Qualité de la preuve : niveau 3.

Quand faut-il doser la vitamine D ?

Ce n’est recommandé que chez des personnes à risque clinique d’insuffisance en cette vitamine.

Le risque clinique d’insuffisance existe en cas de :

- pathologie osseuse, rhumatismale inflammatoire ou endocrinienne,

- insuffisance rénale,

- insuffisance hépatique,

- malabsorption intestinale (couplé selon les cas au dosage de la parathormone sérique),

- traitements favorisant l’ostéoporose : anticonvulsivants, corticoïdes, antifongiques (ie ketoconazole), cholestyramine, traitements du SIDA,

- ménopause précoce,

- ou chez des patients âgés présentant des chutes à répétition sans explication.

Mots clés : carence en vitamine D – diagnostic

Qualité de la preuve : niveau 3.

Quand faut-il supplémenter en vitamine D ?

La supplémentation n’est recommandée que chez les personnes âgées vivant en institution ou à risque élevé de chutes.

Chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou plus à risque élevé de chute ou ayant déjà chuté, l’agence américaine US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande un apport quotidien de 600 UI de vitamine D avant 70 ans et 800 UI au-delà de 70 ans. (Qualité de la preuve : niveau 1, recommandation de grade B.)

En revanche, les données sur la balance bénéfice / risque sont insuffisantes pour suggérer ou recommander une supplémentation :

- pour la prévention primaire des cancers chez l’adulte (vitamine D associée ou non à un apport calcique) ;

- pour la prévention primaire des fractures chez les femmes avant la ménopause ou chez l’homme ((vitamine D associée à un apport calcique).

- Pour la prévention primaire des fractures chez les femmes ménopausées vivant à domicile (vitamine D > 400 UI associée à 1g de calcium)*.

En outre, des doses journalières de vitamine D3 inférieures à 400 UI, associées à 1g de calcium, ont fait la preuve de leur inefficacité en prévention primaire des fractures chez les femmes ménopausées vivant à domicile ; il est donc recommandé de ne pas prescrire cette association à ce dosage (Grade D).

Références:

  • Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D – supplémentation

Qualité de la preuve : niveau 1 à 3 selon les études

Faut-il prescrire un supplément en vitamine D pendant la grossesse ?

Un apport de 1000 UI/j au cours du dernier trimestre de la grossesse est recommandé afin de maintenir un statut vitaminique maternel adéquat et de promouvoir un statut fœtal suffisant.

Le risque d’hypovitaminose dépend essentiellement d’un ensoleillement insuffisant et de certaines situations à risque (grossesses répétées et rapprochées).

On estime qu’en France les besoins naturels sont couverts pour un tiers par l’alimentation courante et pour deux tiers par la production de vitamine D dans l’épiderme sous l’influence du rayonnement solaire. L’intensité du rayonnement solaire pour une production optimale de vitamine D n’est suffisante que de juin à octobre. Cela explique l’incidence élevée d’hypovitaminose D (près de 30 %) chez les femmes accouchant entre mars et juin. Cette hypovitaminose accroît la perte osseuse maternelle en fin de grossesse, augmente l’incidence d’hypocalcémie néonatale, a un impact négatif sur la densité minérale osseuse et la formation de l’émail dentaire, et aggrave le risque de carence en vitamine D du nouveau-né.

Références :

Mots clés : carence en vitamine D – supplémentation - grossesse

Qualité de la preuve : niveau 3.

Bibliomeds

Médecine