Carcinome basocellulaire

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Diagnostic

Quelle est la place de la biopsie ?

Il est recommandé de toujours réaliser une biopsie :

  • lorsque le diagnostic clinique est incertain ;
  • lorsque le traitement proposé n’est pas chirurgical ;
  • pour toutes les formes cliniques de mauvais pronostic ;
  • lorsque le geste chirurgical nécessite une reconstruction importante. 


Une exérèse d’emblée peut être réalisée pour les CBC de bon pronostic dont le diagnostic clinique est très probable, en respectant les marges de sécurité préconisées (3 ou 4 mm) et sous réserve d’une confirmation histologique du diagnostic après exérèse. 
 La biopsie, réalisée par incision ou au punch, doit être suffisamment profonde pour inclure le derme réticulaire afin de dépister une composante infiltrante et de préciser au mieux le type histologique.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte

Quel doit être le bilan d’extension

Les métastases des CBC étant exceptionnelles, il est recommandé de ne pas réaliser un bilan d’extension systémique. 
La suspicion d’un envahissement profond ou locorégional peut justifier la réalisation d’examens complémentaires d’imagerie : radiographie, échographie et surtout tomodensitométrie et résonance magnétique nucléaire, en fonction de la localisation et de l’envahissement tissulaire sous-jacent.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte

Pronostic

Quels sont les facteurs pronostiques ?

  • Le groupe de mauvais pronostic comprend :

    • les formes cliniques sclérodermiformes ou mal limitées et les formes histologiques 
agressives ;
    • les formes récidivées (à l’exception des CBC superficiels) ;
    • les CBC nodulaires de la zone à haut risque de récidive et de taille supérieure à 1 cm.
  • Le groupe de bon pronostic comprend :
    • tous les CBC superficiels primaires et la tumeur de Pinkus ;
    • les CBC nodulaires primaires, bien limités, de moins de 1 cm sur la zone à risque 
intermédiaire de récidive et de moins de 2 cm sur la zone à bas risque de récidive.
  • Le groupe de pronostic intermédiaire comprend :
    • les CBC superficiels récidivés ;
    • les CBC nodulaires < 1 cm sur la zone à haut risque de récidive, > 1 cm sur la zone à 
risque intermédiaire de récidive et > 2 cm sur la zone à bas risque de récidive.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte


Traitement

Quels sont les traitements recommandés en fonction du stade pronostic ?

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CBC DE BON PRONOSTIC

Formes primaires

  • CBC de bon pronostic
    • 1re intention : chirurgie avec une marge de 3 à 4 mm sans analyse extemporanée ;
    • 2e intention : cryochirurgie ou radiothérapie ;
    • 3e intention : curetage-électrocoagulation.


PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CBC DE MAUVAIS PRONOSTIC
  • CBC de mauvais pronostic
    • 1re intention : chirurgie classique avec une marge de 5 à 10 mm ou plus ou chirurgie en 2 temps ou chirurgie avec contrôle extemporané des marges ou CMM si la technique est réalisable ;
    • 2e intention : radiothérapie.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES CBC DE PRONOSTIC INTERMEDIAIRE

Les autres techniques sont contre- indiquées.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte

Quelle doit être la marge d’éxérèse ?

  • Pour les tumeurs de bon pronostic et afin d’obtenir un taux d’exérèse incomplète statistiquement inférieur à 5 %, une exérèse chirurgicale avec une marge latérale de 3 à 4 mm est recommandée (grade C).
  • Pour les tumeurs de pronostic intermédiaire, une marge latérale stricte de 4 mm au minimum est recommandée.
  • Pour les tumeurs de mauvais pronostic, l’analyse de la littérature ne permet pas de proposer des marges latérales standardisées. Elles pourront varier de 5 mm pour certaines tumeurs bien limitées, à 10 mm ou plus pour certains CBC récidivés et pour certains CBC sclérodermiformes. Si pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques ces marges ne peuvent pas être respectées, il est recommandé de pratiquer un examen extemporané ou une chirurgie en 2 temps pour s’assurer que la marge est saine.
  • Dans tous les cas, les marges profondes sont situées dans le tissu graisseux sous- cutané et doivent atteindre en les respectant (sauf s’ils sont envahis) l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez), ou le périoste (cuir chevelu). Pour les CBC superficiels elles peuvent être moins profondes.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte


Quelle est la place de la radiothérapie ?

  • Il est proposé de réserver l’usage de la radiothérapie aux cas dans lesquels la chirurgie n’est pas possible (contre-indication chirurgicale, difficultés chirurgicales, refus du malade). Dans ce cadre, les meilleures indications retenues sont :
    • les CBC avec exérèse incomplète
    • les CBC récidivés ;
    • les CBC nodulaires d’une taille inférieure à 2 cm de l’extrémité céphalique ;
    • les CBC avec un envahissement osseux ou cartilagineux. 
En fonction du pronostic de la tumeur, il est proposé de respecter des marges de sécurité minimales de 5 à 10 mm au niveau du volume irradié par rapport au volume tumoral.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte


Quelle est la place de la cryochirurgie ?

La cryochirurgie est une alternative à la chirurgie lorsque celle-ci ne peut être réalisée pour :

  • les CBC superficiels localisés sur la zone à faible risque de récidive ;
  • les CBC nodulaires bien limités d’une taille inférieure à 1 cm quelle que soit la 
localisation.


Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte

Suivi

Quel doit être le suivi ?

  • Une surveillance clinique est recommandée du fait du risque de récidive des CBC et de l’augmentation du risque de nouveau CBC (33 à 70 % à 3 ans), de carcinome épidermoïde (1 à 20 % à 3 ans) et de mélanome (incidence multipliée par 2) (grade C). 

  • Une consultation au minimum une fois par an pendant au moins 5 ans et au mieux à vie est préconisée. Elle pourra être renforcée en cas de facteurs de risque de récidive.
L’examen doit porter sur tout le tégument afin de diagnostiquer et traiter au plus tôt des lésions de petite taille.

Référence: ANAES 2004: Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte


Mots-clés: carcinome basocellulaire