Anorexie mentale

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Histoire naturelle

Pourquoi l'anorexie mentale est-elle potentiellement grave ?

L’anorexie mentale se caractérise par la gravité potentielle de son pronostic :

- risque de décès (suicide, complications somatiques) : il s’agit de la maladie psychiatrique qui engendre le taux de mortalité le plus élevé, jusqu’à 10 % dans les études comportant un suivi de plus de 10 ans ;

- risque de complications somatiques et psychiques nombreuses : défaillance cardiaque, ostéoporose, infertilité, dépression, suicide, etc. ;

- risque de chronicité, de rechute et de désinsertion sociale

La guérison est possible même au bout de plusieurs années d’évolution.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Pourquoi faut-il repérer précocement l'anorexie mentale ?

Le repérage et la prise en charge précoces de l’anorexie mentale sont recommandés pour prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique et les complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales, en particulier chez les adolescentes (grade C).

Ils permettent une information sur l’anorexie mentale et ses conséquences et facilitent l’instauration d’une véritable alliance thérapeutique avec le patient et ses proches.

Niveau de la preuve : Grade C.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010

Repérage

Sur quelle population faire porter le repérage ciblé ?

Un repérage ciblé est recommandé :

- sur les populations à risque, où la prévalence est maximale :

  • adolescentes,
  • jeunes femmes,
  • mannequins,
  • danseurs et sportifs (disciplines esthétiques ou à catégorie de poids : sports valorisant ou nécessitant le contrôle du poids ; disciplines à faible poids corporel tels les sports d’endurance), notamment de niveau de compétition,
  • sujets atteints de pathologies impliquant des régimes telles que le diabète de type 1, l’hypercholestérolémie familiale etc.;

- ou en présence de signe(s) d’appel (cf. question dédiée).

Ceci concerne notamment les médecins délivrant les certificats de non-contre-indication à la pratique sportive (médecins généralistes, pédiatres, médecins du sport), les médecins scolaires, de l’université, du travail, etc. Il est à noter que les personnes atteintes de TCA consultent plus fréquemment leur médecin généraliste que la population générale dans les années précédant le diagnostic pour des plaintes somatiques diverses.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quelles sont les questions à poser pour repérer l'anorexie mentale ?

Pour les populations à risque, il est recommandé à l’entretien de : - poser systématiquement une ou deux questions simples sur l’existence de TCA telles que : « avez-vous ou avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? » ou « est-ce que quelqu’un de votre entourage pense que vous avez un problème avec l’alimentation ? » ;

- ou d’utiliser le questionnaire SCOFF-F (initialement DFTCA : définition française des troubles du comportement alimentaire, traduction française validée du SCOFF) en tête à tête avec le patient, où deux réponses positives sont fortement prédictives d’un TCA :

1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ?

2. Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?

3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?

4. Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ?

5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quels sont les signes évocateurs d'une anorexie mentale ?

Chez l’enfant (en l’absence de critères spécifiques et dès l’âge de 8 ans) : - Ralentissement de la croissance staturale - Changement de couloir, vers le bas, lors du suivi de la courbe de corpulence (courbe de l’indice de masse corporelle) - Nausées ou douleurs abdominales répétées


Chez l’adolescent (outre les changements de couloir sur la courbe de croissance staturale ou la courbe de corpulence) :

-Ralentissement de la croissance staturale

-Changement de couloir, vers le bas, lors du suivi de la courbe de corpulence (courbe de l’indice de masse corporelle)

-Nausées ou douleurs abdominales répétées

-Adolescent amené par ses parents pour un problème de poids, d’alimentation ou d’anorexie

-Adolescent ayant un retard pubertaire

-Adolescente ayant une aménorrhée (primaire ou secondaire) ou des cycles irréguliers (spanioménorrhée) plus de 2 ans après ses premières règles

-Hyperactivité physique

-Hyperinvestissement intellectuel

Chez l’adulte :

-Perte de poids > 15 %

-IMC < 18,5 kg/m2

-Refus de prendre du poids malgré un IMC faible

-Femme ayant une aménorrhée secondaire

-Homme ayant une baisse marquée de la libido et de l’érection

-Hyperactivité physique

-Hyperinvestissement intellectuel

-Infertilité

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quelles sont les particularités de l'anorexie masculine ?

L’anorexie mentale masculine (10 % des cas traités) a les particularités suivantes :

- lles formes restrictives pures sont plus rares ; l’IMC initial est plus élevé ;

- l’hyperactivité physique est plus fréquente que l’hyperinvestissement intellectuel.


Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Diagnostic

Quels sont les critères diagnostiques de l'anorexie mentale ?

Il est possible d’utiliser l’une des seux classifications (CIM 10 ou DSM IV).

Critères CIM-10 de l’anorexie mentale F50.0 Le diagnostic repose sur la présence de chacun des éléments suivants :

A.- Poids corporel inférieur à la normale de 15 % (perte de poids ou poids normal jamais atteint) ou index de masse corporelle de Quetelet inférieur ou égal à 17,5). Chez les patients prépubères, prise de poids inférieure à celle qui est escomptée pendant la période de croissance.

B.- La perte de poids est provoquée par le sujet par le biais d’un évitement des « aliments qui font grossir », fréquemment associé à au moins une des manifestations suivantes : des vomissements provoqués, l’utilisation de laxatifs, une pratique excessive d’exercices physiques, l’utilisation de « coupe-faim » ou de diurétiques.

C.- Une psychopathologie spécifique consistant en une perturbation de l’image du corps associée à l’intrusion d’une idée surinvestie : la peur de grossir. Le sujet s’impose une limite de poids inférieure à la normale, à ne pas dépasser.

D.- Présence d’un trouble endocrinien diffus de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec aménorrhée chez la femme (des saignements vaginaux peuvent toutefois persister sous thérapie hormonale substitutive, le plus souvent dans un but contraceptif), perte d’intérêt sexuel et impuissance chez l’homme. Le trouble peut s’accompagner d’un taux élevé d’hormone de croissance ou de cortisol, de modifications du métabolisme périphérique de l’hormone thyroïdienne et d’anomalies de la sécrétion d’insuline.

E.- Quand le trouble débute avant la puberté, les manifestations de cette dernière sont retardées ou stoppées (arrêt de la croissance ; chez les filles, absence de développement des seins et aménorrhée primaire ; chez les garçons, absence de développement des organes génitaux). Après la guérison, la puberté se déroule souvent normalement ; les règles n’apparaissent toutefois que tardivement.

Diagnostic différentiel : le trouble peut s’accompagner de symptômes dépressifs ou obsessionnels, ainsi que de traits de personnalité faisant évoquer un trouble de la personnalité ; dans ce cas, il est parfois difficile de décider s‘il convient de porter un ou plusieurs diagnostics. On doit exclure toutes les maladies somatiques pouvant être à l’origine d’une perte de poids chez le sujet jeune, en particulier une maladie chronique invalidante, une tumeur cérébrale et certaines maladies intestinales comme la maladie de Crohn et les syndromes de malabsorption.

Critères DSM-IV-TR de l’anorexie mentale Le diagnostic repose sur la présence de chacun des éléments suivants :

A.- Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu).

B.- Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.

C.- Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur.

D.- Chez les femmes post-pubères, aménorrhée c.-à-d. absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs (une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple œstrogènes).

Type restrictif (restricting type) : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (binge-eating/purging type) : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quels sont les signes anthropomorphiques à suivre ?

Il est recommandé

- de suivre systématiquement les courbes de croissance en taille, poids et corpulence chez les enfants et adolescents pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur l’indice de masse corporelle (IMC) ;

- de calculer et suivre l’IMC chez les adultes.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quels sont les objectifs des premières consultations ?

En l’absence de signes de gravité immédiate, les objectifs des premières consultations doivent être une confirmation du diagnostic, une information sur l’anorexie mentale et la recherche d’une alliance thérapeutique.

- Confirmation du diagnostic Les premiers échanges sont cruciaux et déterminent la prise en charge ultérieure. Il est recommandé d’adopter une attitude empathique, authentique, chaleureuse et professionnelle pour permettre au patient d’exprimer les signes susceptibles de conforter le diagnostic d’anorexie mentale (et, avec son accord, avec l’aide de sa famille et de son entourage) :

· préoccupations nouvelles pour ce qui a trait à l’alimentation ;

· préoccupations excessives autour de l’image du corps ;

· conduites de restriction alimentaire : comptage des calories, tri alimentaire, exclusions alimentaires, évitement des repas, dissimulation de nourriture ;

· conduites de purge : vomissements provoqués, recours aux laxatifs ou aux diurétiques ;

· hyperactivité physique, hyperinvestissement scolaire ou professionnel.

Ces éléments ne sont pas toujours tous présents mais l’existence de plusieurs d’entre eux associée à une perte de poids importante doit faire évoquer un TCA. Il est alors recommandé de confirmer le diagnostic d’anorexie mentale par la présence de chacun des critères diagnostiques d’une des classifications internationales (CIM-10 et DSM-IV-TR ; voir question spécifique).

L’absence d’au moins un critère diagnostique révèle une anorexie mentale subsyndromique.

Lorsque le diagnostic d’anorexie mentale est établi, il est recommandé de pratiquer un examen clinique complet à la recherche de signes de gravité (voir question spécifique, et dans la perspective d’aider le patient à prendre conscience du retentissement global de sa conduite. Un électrocardiogramme, un ionogramme sanguin et un hémogramme sont recommandés lors de la prise en charge initiale.

Information du patient et recherche d’alliance


Il est recommandé : · de nommer la maladie avec tact et sans stigmatisation et de souligner qu’elle est un mode d’adaptation comportementale à un mal-être pré-existant ; · d’affirmer d’emblée que cette maladie peut devenir chronique, avec des conséquences potentiellement graves à court et long terme et nécessite des soins médicaux et psychiques ;

· d’expliquer l’objectif des soins : restauration du poids indispensable, avec un objectif de guérison plus large comprenant une dimension psychologique, sociale et relationnelle. Le déni des troubles est un obstacle à la prise en charge fréquent et important ; l’entourage comme le soignant peuvent y participer. Il est prioritaire d’instaurer une relation de qualité entre le praticien, le patient et l’entourage pour l’établissement d’une alliance thérapeutique.

Rôle du praticien de premier recours

Après le repérage, selon sa compétence et ses capacités à établir une alliance thérapeutique, le médecin de premier recours peut se positionner en médecin coordinateur des différents intervenants ou orienter le patient vers un autre confrère pour une prise en charge spécifique.


Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quelle est la place des soins ambulatoire ?

Selon les moments et la gravité, les prises en charge peuvent se dérouler au travers de soins ambulatoires plus ou moins intensifs et/ou en hospitalisation.

  • Il est recommandé que toute prise en charge soit initialement ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique.
  • Il est recommandé de veiller à la cohérence et à la continuité de ces soins dans la durée entre les différentes étapes de la prise en charge et entre les différents intervenants. En particulier, il est recommandé en cas d’hospitalisation que  :

· les soins hospitaliers soient relayés par des soins ambulatoires, soit séquentiels, soit en hôpital de jour, soit en consultation au minimum, car les patients ne sortent pas guéris ;

· l’équipe soignante de l’hospitalisation remette en place les soins ambulatoires antérieurs ou organise un nouveau suivi pluridisciplinaire. Pour cela des échanges téléphoniques doivent être réalisés au cours de l’hospitalisation, des réunions de synthèse entre les partenaires d’amont et d’aval sont indispensables et l’envoi rapide du compte rendu d’hospitalisation est nécessaire. Le patient et son entourage doivent être associés à l’organisation des soins.

  • Quel que soit le niveau de soin, il est recommandé d’adapter le cadre à l’âge du patient, exigeant une attention particulière envers les besoins éducatifs et sociaux des enfants et des

adolescents, afin d'éviter les pertes de chance quant à leur avenir.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Comment réaliser une évaluation de la gravité ?

Une évaluation globale du patient est recommandée, associant une évaluation somatique, nutritionnelle et psychique, incluant aussi la dynamique familiale et sociale . Cette évaluation permet de déterminer les signes de gravité, en particulier ceux justifiant une hospitalisation. Elle est à répéter dans le temps, au moins mensuellement dans les formes avérées, et d’autant plus fréquemment que l’état du patient est fluctuant ou évolutif.

Evaluation clinique. - Histoire pondérale : pourcentage de perte de poids

- cinétique et durée de la perte de poids (IMC minimal, IMC maximal et poids de stabilisation

- Conduites de restriction alimentaire : début des restrictions, type de restrictions (quantitatives, qualitatives)

- Conduites purgatives associées : boulimie/vomissements, surconsommation de laxatifs, de diurétiques ou autres médicaments, hypertrophie des parotides et callosités ou irritation des doigts liées aux vomissements, évaluation de l'état buccodentaire

- Potomanie (quantification du nombre de litres de boissons par jour)

- Activité physique (recherche d’une hyperactivité)

- Conduites addictives : alcool, tabac, autres substances, (notamment médicaments psychotropes)

· Pathologies associées connues : diabète, pathologies thyroïdiennes ou digestives

-Examen psychiatrique : antécédents psychiatriques et éléments actuels (dépression, anxiété, trouble obsessionnel compulsif, suicidalité, automutilation et rarement symptômes psychotiques), antécédents d’abus sexuels, traitements psychotropes

- Évaluation du fonctionnement familial, notamment concernant l’alimentation, pouvant contribuer à la pérennisation des troubles

- Évaluation sociale (avec le concours d’une assistante sociale) : hyperinvestissement scolaire ou professionnel, désinvestissement des relations amicales ou sociales, pouvant nécessiter une prise en charge spécifique (allègement de l’emploi du temps scolaire, arrêt de travail, soins en groupe, etc.)

Evaluation de l’état nutritionnel et de ses conséquences:

- Poids, taille, IMC, percentile d’IMC pour l’âge et courbe de croissance pour les enfants et adolescents

- Évaluation du stade pubertaire de Tanner chez l'adolescent (recherche d'un retard pubertaire)

- Température corporelle

- Examen cardio-vasculaire complet à la recherche de signes d’insuffisance cardiaque et/ou de troubles du rythme incluant la mesure du pouls, de la tension, et recherche d’hypotension orthostatique

- État cutané et des phanères (dont automutilations), oedèmes, acrosyndrome

- Degré d’hydratation

- Examen neurologique et musculaire : ralentissement psychomoteur, fonte musculaire, hypotonie axiale, asthénie majeure avec difficulté d’accomplissement des mouvements habituels

- Examen digestif : glandes salivaires, tractus oesogastrique, transit notamment

- Évaluation des ingestats (par un diététicien expérimenté)

Evaluation paraclinique (une fois le diagnostic établi).

Bilan biologique · Hémogramme

- Ionogramme sanguin

- Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3

- Évaluation de la fonction rénale (urée, créatinine, clairance de la créatinine)

- Évaluation de la fonction hépatique (ALAT, ASAT, PAL et TP)

- Albumine, préalbumine

- CRP

- Il n’est pas recommandé de faire un dosage de TSH sauf en cas de doute diagnostique persistant en faveur d’une hyperthyroïdie.

Examens complémentaires

- Électrocardiogramme : recherche d’un QT long (risque de torsade de pointe), d’une tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, de pauses sinusales, d’une bradycardie jonctionnelle, d’une onde T négative au-delà de V3 et d’une modification du segment ST

- Ostéodensitométrie osseuse (après 6 mois d’aménorrhée, puis tous les 2 ans en cas d’anomalies ou d’aménorrhée persistante)

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Traitement

Comment s'organise la prise en charge multidisciplinaire ?

Du fait de l’étiologie multifactorielle du trouble et de ses conséquences multiples, des soins multidisciplinaires sont recommandés pour une prise en charge optimale de l’anorexie mentale.

Intervenants

  • Il est recommandé que :

· les professionnels de santé n’ayant pas l’expérience des TCA, ou en cas d’incertitude de prise en charge, sollicitent des conseils de la part d’un confrère expérimenté ;

· le professionnel de premier recours organise les soins ambulatoires multidisciplinaires une fois le diagnostic posé, dans le respect de l’alliance thérapeutique.

  • Il est recommandé que les soins soient assurés par une équipe d’au moins deux soignants dont le socle commun est :

· un psychiatre ou pédopsychiatre ou psychologue du fait de la souffrance psychique et des fréquentes comorbidités psychiatriques ;

· un somaticien, qui peut être le médecin de premier recours (médecin généraliste ou pédiatre) s’il est prêt à en assumer les exigences.

Organisation de la prise en charge multidisciplinaire

La coordination des soins est assurée par un médecin coordinateur dont le rôle est de :

- prescrire les actions spécifiques nécessaires à un moment donné ;

- maintenir une vue d’ensemble de la prise en charge ;

- assurer le lien avec les autres intervenants.

Le choix du médecin coordinateur au sein de l’équipe de soignants est à déterminer en fonction :

- de la situation du patient (âge du patient, évolution et sévérité de la maladie, parcours de soins, choix du patient) ; - de l’intervenant de l’équipe multidisciplinaire qui a la plus grande expérience et la plus grande disponibilité.

Il est recommandé que la coordination des soins soit assurée par des échanges réguliers entre les intervenants, directs (informels, par téléphone ou lors de synthèses cliniques) ou par courriers et courriels sécurisés. Le recours à des réseaux de santé impliquant les différents intervenants devrait faciliter le développement de la multidisciplinarité, avec en particulier l’utilisation d’un dossier médical partagé.

En cas de changement de cadre de soin, et pour chaque transition, il est recommandé que la nouvelle équipe soit identifiée et que le patient ait des entretiens spécifiques préalables avec celle-ci.

L’existence de structures institutionnelles avec plusieurs niveaux de prise en charge peut faciliter cette transition, notamment pour les enfants et les adolescents.


Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010

Quelles sont les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique ?

Objectif pondéral - Il est recommandé de discuter avec le patient de l’objectif de poids à atteindre, progressivement, afin de le rassurer. Cet objectif pondéral est déterminé en fonction de l’âge, des antécédents pondéraux et du poids permettant de restaurer les menstruations et l’ovulation pour les femmes. Pour la plupart des patients, un arrêt de la perte de poids est le premier objectif avant d’envisager un gain de poids.

Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire semble un objectif mesuré et acceptable.

  • En début de renutrition, une surveillance du bilan hydroélectrolytique, dont la phosphorémie, est recommandée (potentielles complications cardio-vasculaires).

Objectifs des interventions psychologiques

  • Les objectifs des soins psychologiques sont individuels et familiaux. Le choix de la psychothérapie est fait en fonction du patient, voire de son entourage, de son âge, de sa motivation et du stade d’évolution de la maladie.
  • Les formes de psychothérapie (individuelle, familiale ou de groupe) les plus usuelles sont les thérapies de soutien, les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique, les thérapies comportementales et cognitivo-comportementales (TCC) et les thérapies systémiques et stratégiques. Les thérapies familiales sont recommandées pour les enfants et les adolescents (grade B). Les approches motivationnelles ont montré leur intérêt en début de prise en charge.
  • Il est recommandé que la psychothérapie choisie dure au moins 1 an après une amélioration clinique significative. En raison de la dimension de chronicité de l’anorexie mentale, cette prise en charge s’étend souvent sur plusieurs années.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quels sont les critères d'hospitalisation à temps plein ?

L’indication d’hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité. L’hospitalisation sous contrainte ne doit être utilisée que lorsque le risque vital est engagé et que des soins consentis sont impossibles.


Chez l'enfant et l'adolescent

Critères somatiques d’hospitalisation

Anamnestiques - Perte de poids rapide : plus de 2 kg/semaine - Refus de manger : aphagie totale - Refus de boire - Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique - Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

Cliniques

- IMC < 14 kg/m2 au-delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m2 à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m2 à 13 et 14 ans

- Ralentissement idéique et verbal, confusion

- Syndrome occlusif

- Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journée

- Tachycardie

- Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg)

- PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la PA > 10-20 mmHg

- Hypothermie < 35,5°C

- Hyperthermie

Paracliniques

- Acétonurie (bandelette urinaire), hypoglycémie < 0,6 g/L

- Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent

- Élévation de la créatinine (> 100 μmol/L)

- Cytolyse (> 4 x N)

- Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3)

- Thrombopénie (< 60 000 /mm3)


Chez l'adulte

Anamnestiques

- Importance et vitesse de l’amaigrissement : perte de 20 % du poids en 3 mois

- Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance

- Vomissements incoercibles

- Échec de la renutrition ambulatoire

Cliniques

- Signes cliniques de déshydratation

- IMC < 14 kg/m2

- Amyotrophie importante avec hypotonie axiale

- Hypothermie < 35 °C

- Hypotension artérielle < 90/60 mmHg

- Fréquence cardiaque :

  • bradycardie sinusale FC < 40/min
  • tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m2

Paracliniques

- Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque

- Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L

- Cytolyse hépatique > 10 x N

- Hypokaliémie < 3 mEq/L

- Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L

- Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min

- Natrémie :

  • < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)
  • >150 mmol/L (déshydratation)

- Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Critères psychiatriques d’hospitalisation

- Risque suicidaire

  • Tentative de suicide réalisée ou avortée
  • Plan suicidaire précis
  • Automutilations répétées

Comorbidités

Tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :

  • dépression
  • abus de substances
  • anxiété
  • symptômes psychotiques
  • troubles obsessionnels compulsifs

Anorexie mentale

  • Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes
  • Renutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire
  • Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association avec une autre indication d’hospitalisation)
  • Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses

Motivation, coopération

  • Échec antérieur d’une prise en charge ambulatoire bien conduite
  • Patient peu coopérant, ou coopérant uniquement dans un environnement de soins très structuré
  • Motivation trop insuffisante, rendant impossible l’adhésion aux soins ambulatoires

Critères environnementaux d’hospitalisation - Disponibilité de l’entourage

  • Problèmes familiaux ou absence de famille pour accompagner les soins ambulatoires
  • Épuisement familial

Stress environnemental

  • Conflits familiaux sévères
  • Critiques parentales élevées
  • Isolement social sévère

Disponibilité des soins

  • Pas de traitement ambulatoire possible par manque de structures (impossibilité du fait de la distance)

Traitements antérieurs

  • Échec des soins ambulatoires (aggravation ou chronicisation)

Il est recommandé que le patient stabilise le poids atteint au sein du service hospitalier avant sa sortie, afin de diminuer le risque de rechute.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quel doit être l'abord de la famille ?

Il est recommandé d’aider la famille à tenir une fonction soutenante, et ce d’autant plus que le patient est jeune, afin de faire face aux difficultés du patient et de ne pas se centrer uniquement sur les symptômes alimentaires.

Un abord familial est recommandé, plus ou moins intensif selon l’âge, la proximité avec la famille, l’intensité des conflits, des dysfonctionnements familiaux et de la souffrance familiale. Il consiste en des entretiens familiaux réguliers, une thérapie familiale ou la participation à des groupes de parents ou de familles. Il s’adresse aux parents mais aussi à la fratrie, souvent en grande souffrance, ainsi qu’aux compagnons de vie des patients adultes.

Niveau de la preuve : Accord professionnel.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010


Quelles sont les psychothérapies recommandées ?

En fonction du champ théorique auquel elles se réfèrent, les différentes formes de psychothérapie offrent un cadre de travail, une compréhension du trouble et des objectifs de soin différents et complémentaires.

Le choix de la psychothérapie est fait en fonction du patient, voire de son entourage, de son âge, de sa motivation et du stade d’évolution de la maladie.

Les formes de psychothérapie (individuelle, familiale ou de groupe) les plus usuelles sont :

- les thérapies de soutien ;

- les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique ;

- les thérapies comportementales et cognitivo-comportementales (TCC) ;

- les thérapies systémiques et stratégiques.

Les thérapies familiales sont recommandées pour les enfants et les adolescents (grade B). Les approches motivationnelles ont montré leur intérêt en début de prise en charge. Les approches corporelles, l’art-thérapie, la musicothérapie, etc. peuvent être proposées en association.

Niveau de la preuve : Accord professionnel et grade B.

Référence: Association française pour le développement des approches spécialisées des troubles du comportement alimentaire (AFDAS-TCA), Fédération française de psychiatrie (FFP) Unité 669 de l’Inserm, dans le cadre d’un partenariat méthodologique, logistique et financier avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Anorexie mentale : prise en charge. Juin 2010