Alimentation des personnes âgées

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Quels sont les apports nutritionnels nécessaires chez les personnes âgées (PA)?

Les personnes âgées sont à risque de malnutrition du fait de la réduction d’activité et de la baisse d’appétit. Les besoins énergétiques correspondent à la quantité d’énergie nécessaire pour maintenir un poids et une composition corporelle et une activité physique compatibles avec une autonomie fonctionnelle et un bon état de santé à long terme.

La réduction progressive d’activité s’accompagne de modifications de la composition corporelle. Après 70 ans la masse musculaire squelettique diminue d’environ 1% / an (sarcopénie) faisant place à une augmentation de la masse grasse. Les sujets obèses ne sont pas à l’abri du fait d’un rapport masse maigre / masse grasse défavorable encore aggravé par des régimes restrictifs [1-3].

Les apports alimentaires décroissent. Même en bonne santé, pour des raisons multiples qui ne sont pas toutes élucidées, les PA ont une sensation d’appétit à jeun inférieure à celle de sujets plus jeunes et, après un repas standard, la sensation de satiété est plus rapide et plus grande (anorexie physiologique). Le risque de malnutrition protéino-énergétique qui en découle est un critère causal central de plus grande vulnérabilité [3].

Les besoins énergétiques des PA sont compris entre 30 et 40 kcal/kg/j, en fonction du statut nutritionnel, de la corpulence et du niveau d’activité physique [4]. Mais peu d’études sont disponibles.

Les besoins en protéines des PA en bonne santé sont controversés. Un apport minimum de protéines de 0,80 g à 1,20 g / kg /jour est nécessaire pour éviter la perte de masse maigre [4].

L’hypovitaminose D, outre les différentes pathologies associées, interfère chez les PA avec le déficit musculaire pour diminuer les performances physiques et aggraver les risques de chutes [5-7].

Les déficits en vitamine B12 et folates (contenus entre autres dans le jus d’orange, les légumes à feuilles vert foncé, les arachides, les fraises, les haricots secs et les pois, les asperges) peuvent être cause d’anémies, neuropathies, glossites et augmentation du risque de pathologies cardio-vasculaires [5].

Vitamines B. Les données concernant la relation entre les vitamines B et le risque de déclin cognitif ne sont pas concluantes [2].

Liquides et électrolytes. L’évolution de la fonction rénale a pour conséquence une altération de l’équilibre hydro-électrolytique avec réduction de la sensation de soif et de la capacité d’élimination sans compter les effets indésirables de médicaments, notamment les diurétiques. Les apports provenant de l’alimentation et de la boisson doivent compenser les pertes quotidiennes pour prévenir la déshydratation [5].

Les apports alimentaires des PA n’ont pas de raison d’être très différents de ceux des personnes plus jeunes [8,9]. Elles doivent être encouragées à avoir une alimentation équilibrée et variée, riche en fruits, légumes, céréales et contenant des doses adéquates de calcium et vitamine D. Elles doivent en outre avoir une activité physique adaptée, tout en insistant sur la notion de qualité de vie et le fait que l’alimentation doit rester un plaisir.

Références :

[1] Afssa. Avis sur l’évaluation des besoins nutritionnels chez les personnes âgées fragiles ou atteintes de certaines pathologies afin de définir des références nutritionnelles permettant d’adapter leur prise en charge nutritionnelle. 2009.

[2] Inzitari M, Doets E, Bartali B, Benetou V, Di Bari M, Visser M, and al. Association of gerontology and geriatrics (IAGG) task force for nutrition in the elderly. Nutrition in the age-related disablement process. J Nutr Health Aging. 2011 Aug;15(8):599-604.

[3] Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clin Interv Aging. 2010 Aug 9;5:207-16.

[4] Afssa. Apport en protéines : consommation, qualité, besoins et recommandations. 2007.

[5] Bernstein M, Munoz N. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Food and Nutrition for Older Adults: Promoting Health and Wellness. J Acad Nutr Diet. 2012 Aug;112(8):1255-77. doi: 10.1016/j.jand.2012.06.015.

[6] Bischoff HA, Stähelin HB, Dick W, Akos R, Knecht M, Salis C, and al. Effects on vitamin D and calcium supplementation on falls : a randomized controlled trial. JBMR 2003 ;18 ;(2) :343-51. DOI: 10.1359/jbmr.2003.18.2.343

[7] Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY, Wong JB. Effect of Vitamin D on Falls : A Meta-analysis. JAMA 2004; 291 ;(16) : 1999-2006.

[8] Conseil National de l’Alimentation (CNA). Avis sur les besoins alimentaires des personnes âgées et leurs contraintes spécifiques. Avis n° 53 du 15 décembre 2005.

[9] Gariballa S. Nutrition and older people:
special considerations relating to nutrition and ageing. Clin Med 2004;4:411–4

Qualité de la preuve : niveau 4.

Mots clés : personne âgée – besoins nutritionnels [elderly – nutritional requirements]

Comment évaluer l’état nutritionnel d’une personne âgée ?

Le dépistage de la dénutrition est recommandé chez toutes les personnes âgées et doit être réalisé au minimum une fois par an en ville, à l’admission puis une fois par mois en institution, et lors de chaque hospitalisation.

Chez les personnes âgées à risque de dénutrition, le dépistage est plus fréquent, en fonction de l’état clinique de la personne et de l’importance du risque.

Le dépistage repose sur :

- La recherche de situations à risque.

- L’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires.

- La mesure du poids.

- L’évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur. Une perte de poids à partir de 4% est associée à une morbidité et une mortalité plus élevée. Le seuil de 10% doit faire rechercher une dénutrition.

- La taille, indispensable pour le calcul de l’indice de masse corporelle [IMC = Poids/Taille2; Poids (kg), Taille (m)].

- Chez le sujet alité ou encore atteint de troubles de la statique dorsale (cyphose, scoliose, déformations ou tassements vertébraux), la taille peut être prédite selon la taille de la jambe par l’équation de Chumlea à partir de la hauteur de la jambe (mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°).

- Les plis cutanés bicipital et tricipital, supra-ilaque et sous scapulaire.

- La circonférence musculaire brachiale (CMB) calculée à partir de la circonférence brachiale (CB) et le pli cutané tricipital (PCT) : CMB (cm) = CB – [π x PCT (cm)].

Le MNA (Mini Nutritional Assesment) évalue le risque de dénutrition à partir d’un questionnaire se rapportant à des données de l’interrogatoire sur les facteurs de risque de dénutrition et de mesures anthropométriques. Il peut être rempli en une dizaine de minutes. Coté sur 30 points il a une sensibilité et une spécificité respectivement de 96 et 98% (> 24 = état nutritionnel correct ; 17 à 23,5 = risque de malnutrition ; < 17 = mauvais état nutritionnel).

Référence : HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. 2007.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : personne âgée – malnutrition – dépistage [elderly - nutritional deficiency – screening]

Quelles sont les situations à risque de malnutrition ?

Les situations à risque de dénutrition peuvent être indépendantes de l’âge ou plus spécifiques à la personne âgée.

Situations sans lien avec l’âge :

- Cancers

- Insuffisances cardiaque, respiratoire, rénale ou 
hépatique.

- Pathologies digestives à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption.

- Alcoolisme chronique.

- Pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques.

- Toutes situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires, une augmentation des besoins énergétiques, une malabsorption, ou les trois associées.

Situations plus spécifiques :

- Conditions socio-environnementales : isolement, deuil, maltraitance, entrée en institution.

- Troubles bucco-dentaires ou de la déglutition.

- Troubles psychiatriques.

- Etats démentiels.

- Troubles neurologiques : états confusionnels, Parkinson, troubles de la vigilance.

- Toute affection aigüe ou décompensation d’une pathologie chronique.

- Polymédication.

- Dépendance pour les actes de la vie quotidienne.

- Régimes restrictifs.

Références:

  • Inzitari M, Doets E, Bartali B, Benetou V, Di Bari M, Visser M, and al. Association of gerontology and geriatrics (IAGG) task force for nutrition in the elderly. Nutrition in the age-related disablement process. J Nutr Health Aging. 2011 Aug;15(8):599-604.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : personne âgée – malnutrition – probabilité [elderly - nutritional deficiency - probability ]

Un régime de type méditerranéen peut-il être bénéfique chez les PA ?

Le régime méditerranéen a fait la preuve de son efficacité. Chez des individus de 70 à 90 ans, associé à un style de vie sain, une réduction significative de la mortalité de toutes causes ou de cause spécifique a pu être observée ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.

Le régime méditerranéen est caractérisé par:

- Une consommation importante de végétaux, légumes, fruits céréales (en majeure partie non raffinées).

- Une consommation modérée à importante de poisson.

- Peu de graisses saturées remplacées par des lipides insaturés notamment l’huile d’olive.

- Une consommation modérée de produits laitiers, principalement du fromage et des yaourts.

- Peu de viande.

- Une consommation modeste d’alcool, prioritairement du vin.

Suivi Régime méditérranéen
Le MDS (Mediterraneen Diet Score) permet d’évaluer l’adhérence au régime méditerranéen. Il repose sur l’évaluation de la consommation de 14 groupes d’aliments.

- Éléments bénéfiques cotés 0 si consommation inférieure à la moyenne et 1 si au-dessus.

- Éléments préjudiciables cotés de façon inverse : 1 si consommation inférieure à la moyenne et 0 si au-dessus.

- Boissons alcoolisées : cotation 1 si consommations modérées.

- Est enfin pris en compte le rapport somme des graisses mono + polyinsaturées / graisses saturées.

Sur un suivi de 10 ans un score ≥ 4 points au MDS associé à une activité physique régulière, l’absence de tabagisme et une consommation modérée d’alcool sont associés à un taux de mortalité toutes causes confondues réduit de 35% (IC 95% : 0,28 à 0,44), avec une progression croissante en fonction de l’association de 2 ou plusieurs de ces comportements. Le manque d’adhérence est associé à une majoration du risque de décès toutes causes de 60%.

Références :

  • Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. N Engl J Med. 2003;348(26):2599-608.
  • Trichopoulou A, Orfanos P, Norat T, Bueno-de-Mesquita B, Ocké MC, Peeters PH,and al. Modified Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospective cohort study. BMJ 2005;330(7498):991
  • Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, Van Staveren WA. Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women. The HALE Project. JAMA. 2004;292(12):1433-9.

Qualité de la preuve : niveau 3

Mots clés : personne âgée – nutrition – régime méditerranéen [elderly – nutrition – mediterraneen diet]

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