Accident Ischémique Transitoire (AIT)

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Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

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Diagnostic

Quels sont les symptômes évocateurs d'un accident dans le territoire carotidien ?

- cécité monoculaire ;

- troubles du langage (aphasie) ;

- troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou les membres ; ces symptômes traduisent le plus souvent une ischémie du territoire carotide mais en l’absence d’autres signes il n’est pas possible de trancher entre une atteinte carotide et vertébro-basilaire.

Niveau de preuve : Accord professionnel


Quels sont les symptômes évocateurs d'un accident dans le territoire vertébro-basillaire ?

- troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres ;

- perte de vision dans un hémichamp visuel homonyme (hémianopsie latérale homonyme) ou dans les 2 hémichamps visuels homonymes (cécité corticale) ; l’hémianopsie latérale homonyme peut être observée également dans les AIT carotides.

Niveau de preuve : Accord professionnel


Quel est le bilan initial recommandé ?

Le bilan initial, réalisé dans les meilleurs délais, comprend :

- une exploration non invasive des artères cervico-encéphaliques par écho-Doppler (avec si possible Doppler transcrânien). En fonction du plateau technique, une angiographie par résonance magnétique ou un angioscanner spiralé peuvent être réalisés en première intention et couplés à l’imagerie du parenchyme cérébral ;

- un électrocardiogramme (ECG) ;

- un bilan biologique avec au minimum : hémogramme, vitesse de sédimentation (VS), C-Reactive Protein (CRP), ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie, temps de Quick, temps de céphaline activée (TCA).

Niveau de preuve : Accord professionnel


Quel bilan réaliser dans un second temps ?

Dans un deuxième temps, d’autres examens permettant la recherche ou la documentation plus approfondie d’une cause pourront être réalisés :

- échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne ;

- explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques, pouvant aller jusqu’à une angiographie par cathétérisme si nécessaire ;

- bilan glycémique et lipidique ;

- en fonction du contexte (liste non limitative) : auto-anticorps antiphospholipides, holter rythmique, examen du liquide cérébrospinal, etc.


Chez les patients ayant un AIT et des lésions d’athérosclérose ou des facteurs de risque d’athérosclérose, d’autres localisation asymptomatiques de la maladie athéroscléreuse, notamment coronariennes, sont fréquentes. La rentabilité de leur recherche systématique nécessite des études complémentaires. En l’absence de preuve scientifique, le groupe considère que la recherche de lésions coronaires asymptomatiques doit être discutée au cas par cas.


Niveau de preuve : Accord professionnel


Quels sont les diagnostics différentiels ?

Les AIT peuvent faire discuter les diagnostics différentiels suivants.

- Affections neurologiques :

- migraine avec aura ;
- crise épileptique focale ;

- autres :

- tumeurs cérébrales,
- malformations vasculaires cérébrales,
- hématome sous-dural,
- hémorragie cérébrale,
- sclérose en plaques,
- ictus amnésique,
- myasthénie,
- paralysie périodique,
- narcolepsie.

- Affections non neurologiques :

- troubles métaboliques (notamment hypoglycémie) ;
- vertige de cause ORL (maladie de Ménière, vertige positionnel paroxystique bénin, névrite vestibulaire) ;

- Syncope ;

- hypotension orthostatique ;
- syndrome d’hyperventilation ;
- hystérie, simulation ;
- troubles psychosomatiques.

- En cas de cécité monoculaire transitoire :

- amaurose liée à une hypertension artérielle maligne ;
- glaucome aigu ;
- hypertension intracrânienne ;
- thrombose de la veine centrale de la rétine ;
- névrite optique rétro-bulbaire ;
- décollement de rétine.
Niveau de preuve : Accord professionnel

Traitement

Comment prescrire l'aspirine ?

Après un AIT, il est recommandé de débuter au plus vite un traitement par aspirine, à la dose de charge de 160-300 mg/j, en l’absence de contre-indication et dans l’attente des résultats du bilan étiologique. Cette recommandation prend en compte :

- le risque de survenue parfois précoce d’un AVC après un AIT (2,5-5 % à 48 heures) ;

- l’action rapide de l’aspirine ;

- son efficacité en prévention secondaire après un AIT (grade A) ;

- son efficacité dans la prévention des récidives à la phase aiguë de l’AVC ischémique (grade A).

La recherche d’un saignement intracrânien contre-indiquant l’utilisation des antiagrégants plaquettaires justifie la réalisation en urgence d’une IRM ou d’un scanner cérébral avant l’instauration du traitement par aspirine. Si le scanner ou l’IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l’instauration d’un traitement antiagrégant peut être proposée, le groupe de travail et de lecture considérant que le rapport bénéfice/risque d’une telle attitude est favorable. Le traitement devra être réévalué en fonction des résultats du bilan étiologique. En effet, le risque de survenue d’un AVC après un AIT et les mesures de prévention secondaire à mettre en oeuvre (antiagrégants, anticoagulants, chirurgie carotide, prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires) dépendent en grande partie de la cause de l’AIT et donc des résultats du bilan étiologique qui doit être réalisé dans les meilleurs délais. Les mesures de prévention secondaire spécifiques de la cause de l’AIT ne sont pas abordées dans ce document et feront l’objet de recommandations ultérieures.


Référence

ANAES. Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte. 2004

Mots-clés

accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, acide acétyle salicylique, fibrillation auriculaire