AVK

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Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

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Diagnostic

Comment reconnaître une hémorragie grave lors d'un traitement par AVK ?

Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants :

- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;

- instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ;

- nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie ;

- nécessité de transfusion de culots globulaires ;

- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :

- hémorragie intracrânienne et intraspinale,

- hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire,

- hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde,

- hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,

- hémorragie digestive aiguë,

- hémarthrose.

S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.

Qualité de la preuve : Accord professionnel.

Source : GEHT-HAS 2008


Traitement

Quelle attitude adopter devant un INR élevé chez un patient sous AVK ?

Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet. L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité). L’absence d’hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage : • de l’existence d’un risque hémorragique à court terme ; • des signes d’alerte : la constatation d’un saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais. Quel que soit le mode de prise en charge, les mesures du tableau 1 sont recommandées.

INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)

- INR < 4 · pas de saut de prise · pas d’apport de vitamine K

- 4 ≤ INR < 6 · saut d’une prise · pas d’apport de vitamine K

- 6 ≤ INR < 10 · arrêt du traitement par AVK. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A2)


INR ≥ 10 · arrêt du traitement par AVK

· 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)

· un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé


INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 – 4,5)

4 ≤ INR < 6 : · pas de saut de prise

· pas d’apport de vitamine K


6 ≤ INR < 10

· saut d’une prise

· un avis spécialisé (ex. cardiologue si le patient est porteur d’une prothèsevalvulaire mécanique) est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)


INR ≥ 10 · un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie.

Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les recommandations précédentes (cf. tableau 1) restent valables et doivent être reconduites. La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement. La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie. Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les recommandations précédentes (cf. tableau 1) restent valables et doivent être reconduites. La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

Qualité de la preuve : Accord professionnel.

Source : GEHT-HAS 2008

Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?

Il est recommandé de mesurer l’INR en urgence et d’adopter la même conduite que celle définie pour les hémorragies spontanées, graves ou non graves, suivant la nature du traumatisme.

En cas de traumatisme crânien, sont recommandées :

- l’hospitalisation systématique pour surveillance pendant au moins 24 heures ;

- la réalisation d’un scanner cérébral :

-- immédiatement s’il existe une symptomatologie neurologique,

-- dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les autres cas (grade C).

Qualité de la preuve : Grade C.

Source : GEHT-HAS 2008


Coordination des soins

Quels sont les actes de chirurgie réalisables sous AVK ?

Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3).

Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir vérifié l’absence de surdosage. Toutefois, la prise d’autres médicaments interférant avec l’hémostase, ou 4 Le risque thrombotique des PVM en position mitrale, des PVM de 1re génération, ou lorsque le patient est porteur de 2 PVM, est supérieur au risque des PVM en position aortique, mais il n’a jamais été étudié dans un contexte d’hémorragie intracrânienne. l’existence d’une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l’interruption de l’AVK.

Ces situations concernent :

- la chirurgie cutanée (grade C) ;

- la chirurgie de la cataracte (grade C) ;

- les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (cf. annexe 1) ;

- certains actes de chirurgie bucco-dentaire (se rapporter aux recommandations de la Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale : www.societechirbuc.com) ;

- certains actes d’endoscopie digestive (se rapporter aux recommandations de la Société française d’endoscopie digestive : www.sfed.org).

Dans les autres cas, l’arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d’urgence est recommandé.

La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d’INR en dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires.

Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

Source : GEHT-HAS 2008

Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?

Il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention :

- si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom) ;

- si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais. Si la procédure de relais n’est pas réalisée dans un parcours de soins coordonné en ville, il est recommandé d’hospitaliser le patient, au plus tard la veille de la chirurgie, pour adapter l’anticoagulation.

La réalisation d’un INR la veille de l’intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.

Qualité de la preuve : Accord professionnel.

Source : GEHT-HAS 2008


Outils pour les médecins

Score CHADS2

Ce score permet d'identifier les patients en fibrillation auriculaire qui peuvent bénéficier d'un traitement par AVK.

Calcul du score en ligne


Deux références bibliographiques.

- Revue Médicale Suisse Fibrillation auriculaire, quels patients anticoaguler ?

Le score CHADS2 ne s'appli que pas aux patients en FA ayant une cardiopathie valvulaire (rétrécissement et régurgitation mitrale, prothèses valvulaires mécaniques ou bioprothèse). Ces patients ont un risque embolique important et doivent tous recevoir une anticoagulation orale. La prévention des événements emboliques, soit par l'aspirine pour les risques faibles, soit par des AVK chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, doit être considérée pour la majorité des patients avec FA chronique non valvulaire qui présentent les facteurs de risque du score CHADS2 (tableau 5). Tous les schémas s'accordent sur le fait que les patients à risque faible d'AVC (< 2% an) ne bénéficient pas de manière substantielle d'une anticoagulation et peuvent être traités avec de l'aspirine 100 mg/j seule.

Les patients avec un score de 1 sont considérés à risque intermédiaire (entre 3 à 5%). Ces patients peuvent être traités soit avec de l'aspirine, soit avec des AVK : le choix dépend de plusieurs facteurs, notamment le risque hémor ragique, la possibilité d'assurer une surveillance satisfaisante de l'International normalized ratio (IRN) et le choix du patient.

Les patients avec un score ≥ 2 sont à risque élevé d'AVC (≥ 6%). Ceux aux antécédents thromboemboliques ont un risque particulièrement élevé, proche de 10%.9 Une anticoagulation par AVK est fortement recommandée. Chez les patients avec un score CHADS2 ≥ 2 qui ne peuvent pas recevoir un AVK, un traitement par dabigatran, un inhibiteur oral direct de la thrombine, peut être considéré18 (ce médicament présent dans quelques pays européens n'est pas encore disponible sur le marché suisse).


- Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).

Outils pour les patients

Questions-réponses pour les patients

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Carnet d'information et de suivi du traitament anticoagulant

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Carnet d'information et de suivi du traitement par AVK

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Références

Bibliomed

Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs

Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...

Fibrillation auriculaire de la personne âgée...

Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?

Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?

Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?

Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?

Soins dentaires et prévention thrombo-embolique

Mots clés

AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques