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De Unaformec

Herpès labial récurrent et grossesse

Quel est le virus en cause ? L’herpès labial est habituellement dû au virus herpétique de type 1. La primo-infection par HSV1 a lieu le plus souvent au cours de la petite enfance. La séroprévalence du virus herpétique de type 1 (HSV1) atteint donc de très hauts niveaux chez l’adulte dans de nom-breux pays, bien que les données épidémiologiques soient pour le moins imprécis : plus de 50% des adultes en Ontario (Canada) [1] ou aux USA [2], plus de 90% en Allemagne [3], 40 à 60% en France entre 20 et 40 ans [4]. HSV1 se transmet par contact direct avec un sujet présentant une primo-infection, une récurrence ou une excrétion virale asymptomatique (le virus est aussi présent dans la salive). Le virus herpétique de type 2 (HSV2) est habituellement responsable de l’herpès génital (60 à 80% des cas selon l’analyse de la littérature de l’ANAES [4]. Sa séroprévalence à l’âge adulte est estimée à environ 15% [1-4]. La primo-infection a lieu le plus souvent dans les deux premières décennies de la vie sexuelle. Les facteurs de risque associés à l’infection à HSV2 sont le sexe féminin, la précocité du premier rapport sexuel, le nombre de partenaires sexuels, les antécédents de maladies sexuellement transmissibles, l'infection à VIH et un niveau socio-économique faible. Cependant, la notion que HSV1 est exclusivement responsable des infections herpétiques de la partie supérieure du corps (oro-faciale en particulier) et HSV2 de la partie inférieure du corps n'est plus vraie [1-4]. HSV1 a été mis en cause de façon croissante dans l’infection herpétique génitale ces dernières décennies : les taux de 15 à 40% rapportés en 2001 [1, 3-4] sont peut-être excessifs aujourd’hui : aux USA, entre les deux vagues de l’étude épidémiologique NHANES (1988-94 et 1999-2004), ce taux a diminué significativement de 21 à 19% [2], passant même à 16% en 2010 (mais 39% chez les Afro-Américains) [5]. Différentes études (in [3]) rapportent une prévalence de l’infection herpétique de 0,5 à 2% durant la grossesse. L’infection de la mère par l’un ou l’autre type de virus comporte un risque d’infection herpétique intra-utérine du fÅ“tus durant la grossesse, ou du nouveau-né durant l’accouchement avec herpès néonatal [3].

La récurrence d’herpès labial est-elle particulière du fait de la grossesse ? Les primo-infections ou des récurrences herpétiques se manifestent cliniquement de la même façon chez la femme enceinte ou non. La grossesse n'est pas en soi un cas particulier nécessitant un traitement par antiviraux. La seule forme d’infection herpétique particulière à la grossesse est l’hépatite herpétique, exceptionnelle et grave tant pour la mère que le fÅ“tus. Elle se présente sous la forme d’une hépatite aiguë fébrile anictérique, surtout au troisième trimestre de la grossesse [4].

Quels sont les modes de transmission materno-fÅ“tale du virus herpétique, la prévalence et les risques encourus par le fÅ“tus ? La transmission materno-fÅ“tale in utero est rare (5% des atteintes herpétiques néonatales), due 8 à 9 fois sur 10 à HSV2 [3, 4], par voie hématogène transplacentaire, plus rarement transmembranaire, plus souvent lors d’une primo-infection de la mère que lors d’une récurrence [3, 4]. Ce danger est maximum durant les 20 premières semaines de gestation, avec un risque de fausse couche, d’accouchement prématuré et d’anomalies congénitales sévères mais exceptionnelles [3, 4]. La transmission mère-enfant la plus fréquente a lieu durant l’accouchement (8 à 9 fois sur 10), par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales maternelles infectées par le virus (70 à 85% HSV2, HSV1 pour le reste) ; le pronostic des infections à HSV2 est le plus péjoratif, mais HSV1 peut être responsable de cas sévères. Le risque de transmission est : - très élevé en cas de primo-infection génitale maternelle dans le mois précédant l’accouchement, - plus faible lors d’une infection initiale génitale non primaire ou d’une récurrence maternelle : pour qu’il ait lieu, il doit survenir dans la semaine précédant l’accouchement [4]. Le risque d’infection intra-utérine lié à une récurrence d’infection herpétique à HSV1 est plus qu’exceptionnel. Le plus souvent (2/3 des cas) l'herpès néonatal survient en dehors de tout antécédent d'herpès maternel, probablement dans le cas d’une excrétion virale asymptomatique [4].

Comment se manifeste l'herpès néo-natal ? Sa prévalence est variable d’un pays à l’autre : de 5,9 cas pour 100 000 naissances au Canada [1], entre 6 et 20 aux USA [1], au moins 3 pour 100 000 en France (soit environ 20 cas par an) [4]. Le nouveau-né est asymptomatique à la naissance. Les premiers signes cliniques apparaissent entre le 5ème et le 12ème jour. L’herpès néonatal est rare mais grave puisqu’il expose le nouveau né à un risque de mort ou de séquelles neurologiques élevé. Il se présente sous trois formes principales : cutanéo-muqueuse, neurologique, systémique. La mortalité est élevée, de l’ordre de 15 % dans les formes neurologiques et de 40 à 70 % dans les formes systémiques [3, 4]. La transmission directe du virus HSV par contact avec le nouveau-né en cas de récurrence labiale au moment de l’accouchement ou juste après (cas d'infection nosocomiale)peut théoriquement exposer au risque d’encéphalite herpétique lié à HSV1.

Références 1. So-Hee K, Chua-Gocheco A, Bozzo P, Einarson A. Safety of antiviral medication for the treatment of herpes during the pregnancy. Can Fam Physician. 2011;57(4):427-8. 2. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, McQuillan GM, Lee FK, Nahmias AJ et al. Trends in Herpes Simplex Virus Type 1 and Type 2 Seroprevalence in the United States. JAMA. 2006;296:964-73. 3. Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: Herpes simplex virus infections. Med Microbiol Immunol. 2007;196:89–94. 4. Anaes. Conférence de consensus. Prise en charge de l’herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues). Novembre 2001. 5. Sur http://www.cdc.gov/std/Herpes/STDFact-herpes-detailed.htm