Tuberculose pulmonaire

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Quelle est l’importance du risque de tuberculose en France?

La tuberculose restait en 2013 la 2e cause de mortalité par maladie infectieuse après le VIH avec 9 millions de nouveaux cas mondiaux et 1,5 millions de décès [1].

En France l’INVS [2] croisant les différentes données (déclarations obligatoires, relevés de l’assurance maladie, INSERM) dénombrait, en 2012, 4975 cas de tuberculose, dont 186 dans les DOM, soit une incidence de 7,6 cas / 100 000 habitants. L’Île de France, Mayotte et la Guyane restaient les trois zones géographiques à plus fort taux de déclaration avec respectivement pour 100 000 habitants 14,7, 16,9 et 24, 2 cas. 1747 cas ont été déclarés en Île de France représentant 35% des cas de tuberculose maladie déclarés en France. Dans toutes les autres régions le nombre de cas était inférieur à 10 pour 100 000 avec un minimum de 3,4 en Poitou Charente [2,3].

Le nombre de cas était plus élevé chez les hommes (59%) que chez les femmes, sauf chez les moins de 15 ans. L’âge médian était de 42 ans.

Parmi les cas nés en France 25% étaient de jeunes adultes (25 – 44 ans) et 40% des personnes de plus de 60 ans. Pour les cas nés à l’étranger ces proportions étaient respectivement de 50 et 20 %.

Chez les enfants l’incidence était faible: 3% < 4 ans et 1% entre 5 et 14 ans. Selon qu’ils étaient nés en France ou à l’étranger l’incidence était respectivement de 1,6 et 13,6 cas / 100 000 habitants.

Les données épidémiologiques montrent que, malgré́ une incidence nationale faible et régulièrement en baisse depuis plusieurs décennies, la tuberculose n’est pas encore maitrisée partout en France avec de fortes disparités entre les régions et des groupes spécifiques de population.

Références:

[1] OMS. Tuberculose. Aide mémoire n° 104. Mars 2015.

[2] Antoine D, Belghiti F, Guthmann JP, Campese C, Levy Bruhl D, Che D. Les cas de tuberculose déclarés en France en 2012. INVS. BEH 2014 ;20:352-9.

[3] Ministère de la santé. Programme de lutte contre la tuberculose en France 2007-2009.

Qualité de la preuve : Niveau 1.

Mots clés : Tuberculose – épidémiologie [tuberculosis – epidemiology].

Quelles sont les situations les plus à risques ?

Toutes origines confondues, la tuberculose touche essentiellement de jeunes adultes dans la période où ils sont les plus productifs. Mais tous les groupes doivent être considérés à risque. Plus de 95% des cas et des décès concernent les pays en voie de développement [1].

Compte tenu de l’épidémiologie les populations les plus à risque sont [1,2]:

Populations plus à risque

- Les personnes ayant été en contact récent avec un cas contagieux, plus particulièrement si elles vivent sous le même toit.

- Celles vivant ou ayant récemment vécu en zone de forte endémie. Chez les migrants l’incidence dépassait en 2008 en moyenne 40 cas / 100 000 personnes, avec de fortes disparités selon le pays d’origine, de 18 pour l’Europe centrale et de l’Est à 103 pour l’Afrique subsaharienne., et avec une forte prédominance chez les 15-39 ans. L’incidence décroît après 2 ans de séjour en France [2].

- Celles vivant dans des conditions précaires : SDF, milieu pénitencier, foyers d’hébergement collectif.

- Les personnes infectées par le VIH ont 26 à 31 fois plus de risque de développer une tuberculose.

- Le risque est également plus grand chez les personnes présentant d’autres causes de déficit immunitaire.

- Le tabagisme accroît fortement le risque de tuberculose (plus de 20% des cas de tuberculose dans le monde) [1].

Même si les données épidémiologiques montrent une tendance à la baisse régulière du nombre de cas déclarés, la tuberculose n’est pas encore maîtrisée en France. Certaines situations présentent un risque plus particulièrement élevé : sujets contacts de cas contagieux, migrants, immunodépression, précarité et vie en collectivités.

Références:

[1] OMS. Tuberculose. Aide mémoire n° 104. Mars 2015.

[2] Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Tuberculose et tests de détection de l’interféron gamma. Rapport du groupe de travail. Juillet 2011.

Qualité de la preuve: niveau 1

Mots clés: Tuberculose – facteurs de risque [tuberculosis – risk factors].

Faut-il dépister les infections tuberculeuses latentes (ITL)?

Les infections tuberculeuses latentes (ITL) représentent une grande majorité des sujets infectés. 10% risquent de développer une tuberculose active au cours de leur vie, la moitié au cours de la 1ère année après le contage, 25% la 2e année [1].

L’ITL se définit comme une réponse immunitaire persistante aux antigènes de Mycobactérium Tuberculosis acquis antérieurement, sans signes cliniques manifestes de tuberculose active, et avec une image radiologique normale.

Doivent être considérées comme plus à risque d’évolution d’une ITL vers une tuberculose maladie des groupes de patients parmi lesquels la prévalence de l’ITL est plus importante que dans la population générale : patients dénutris, immunodéprimés (HIV, cancers, dialyse ou attente de greffe d’organe, traitements immunosuppresseurs), ayant des antécédents de chirurgie gastro-intestinale, ou atteints de silicose (Recommandation forte) [1,2].

Une ITL sera recherchée systématiquement chez les contacts adultes et juvéno-infantiles de cas de tuberculose pulmonaire, les migrants en provenance de pays à forte prévalence de tuberculose et ayant des antécédents récents (<2ans) de tuberculose non ou insuffisamment traitée, les détenus, les sans abris et les usagers de drogues illicites, les personnels soignants [1,3].

Un dépistage systématique n’est pas recommandé chez les diabétiques, les fumeurs, les buveurs excessifs ou présentant une insuffisance pondérale pour autant qu’ils n’appartiennent pas aux populations ci-dessus identifiées (Recommandation conditionnelle ; éléments de preuve de très faible qualité) [1].

Références:

[1] OMS. Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente. The end TB stratégie. Genève 2015.

[2] Chapman HJ, Lauzardo M. Advances in diagnosis and treatment of Latent Tuberculosis Infection. JABFM 2014 ;27(5) :704-12.

[3] Lamberti M, Muoio M, Monaco MG, Uccello R, Sannolo N, Mazzarella G et al. Prevalence of latent tuberculosis infection and associated risk factors among 3374 healthcare students in Italy. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2014, 9:34.

Qualité de la preuve : niveau 1 et 4

Mots clés: Infection tuberculeuse latente (ITL) – Dépistage [Latent tuberculosis infection (LTBI) – Screening].

Quel est le risque chez les professionnels de santé ?

Les personnels de santé ont un risque de morbidité tuberculeuse deux à trois fois plus important que la population courante de même classe d’âge née en France.

Il existe peu de données concernant les professionnels de santé chez qui il existe un risque accru de tuberculose, très variable selon les études [1]. En 2008, 108 cas de tuberculose étaient déclarés chez des personnes travaillant dans un établissement de santé et 83 chez des personnes travaillant au contact d’enfants de moins de 15 ans [2]. Par recoupement des données entre les fiches de déclaration obligatoire, les déclarations de maladie professionnelle et les données de la CNAMTs on peut estimer l’incidence moyenne de la tuberculose maladie chez les professionnels de santé entre 12 et 15 cas / 100 000 patients.

Concernant les infirmières de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, les données relevant du régime des maladies professionnelles sur des effectifs bien définis sont plus précises. L’incidence moyenne entre 2004 et 2008 est estimée à 17, 3 cas / 100 000, trois fois plus élevée que dans la population courant de même classe d’âge [1].

Le facteur de risque principal est la fréquence élevée des contacts avec des patients tuberculeux. Plusieurs études démontré l’importance de l’application des mesures de contrôle de la transmission nosocomiale pour diminuer de façon importante le sur-risque de tuberculose de ces personnels[3,4].

Références:

[1] Tattevin P, Carcelain G, Fournier A, Antoun F, Quelet S, Bouvet E et al. Grand angle. Tuberculose et santé au travail. INRS 2012 ;132 :15-31.

[2] Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Tuberculose et tests de détection de l’interféron gamma. Rapport du groupe de travail. Juillet 2011.

[3] HCSP. Pertinence du maintien de l’obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L3112-1, R.3112-1 C et R.3112-2 du Code de la santé publique. Rapport du groupe de travail du comite technique des vaccinations. Mars 2010.

[4] Menzies D, Joshi R, Pai M. Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 ;11(6):593–605.

Qualité de la preuve: niveau 1

Mots clés: Tuberculose – facteurs de risque – professionnel de santé [tuberculosis – risk factors – health professional].