Thrombose veineuse profonde - Diagnostic : Différence entre versions

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(Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?)
(Quand demander un écho doppler veineux (EDV)?)
 
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===Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?===
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===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===
  
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===Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?===
  
'''Oui, avec une certaine vraisemblance. L’estimation pragmatique a une valeur prédictive presque équivalente à celle de différents « scores », mais aucun élément clinique isolé ne permet de retenir ou d’éliminer le diagnostic.'''  
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'''Oui, avec une certaine vraisemblance. L’estimation pragmatique a une valeur prédictive presque équivalente à celle de différents « scores », mais aucun élément clinique isolé ne permet de retenir ou d’éliminer le diagnostic.'''  
  
A partir de l’analyse des facteurs de risque et des constatations cliniques une estimation probabiliste par le clinicien permet une classification en groupes de risque.
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Le plus utilisé est le score de Wells avec 9 items.   
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En fonction du score obtenu les patients sont classés en 3 groupes de probabilité : '''faible''' pour un score de '''0 ou moins''', '''moyenne''' pour un score de '''1''' ou '''2''', '''forte''' pour un score de '''3 ou plus'''.
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En fonction du score obtenu les patients sont classés en 3 groupes de probabilité :  
  
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En cas de désaccord entre l'évaluation empirique d'un médecin expérimenté et celle d'un score, on préférera une discussion au cas par cas, rendue plus facile par le caractère explicite des éléments constitutifs du score
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[http://www.medhyg.ch/scoredoc/scores_diagnostiques/pneumologie/embolie_pulmonaire/score_diagnostique_pour_l_embolie_pulmonaire_wells Calcul en ligne sur le site de la Revue Médicale Suisse]
  
Références :
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En cas de désaccord entre l'évaluation empirique d'un médecin expérimenté et celle d'un score, on préférera une discussion au cas par cas, rendue plus facile par le caractère explicite des éléments constitutifs du score
  
*Perrier A. Peut-on prédire la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire par la clinique ? Rev Med Ch. 2001;59:2118-20.
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Références :
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*Perrier A. Peut-on prédire la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire par la clinique ? Rev Med Ch. 2001;59:2118-20.
  
 
*Goodacre S, Sutton AJ, Alex J. Sutton, Sampson FC.  Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39.
 
*Goodacre S, Sutton AJ, Alex J. Sutton, Sampson FC.  Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39.
  
*[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/442_TVP_place_des_D-dimeres_et_de_l_echo-doppler.pdf Suspicion de TVP : la clinique d’abord...Bibliomed 2006; 441.]
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*[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/442_TVP_place_des_D-dimeres_et_de_l_echo-doppler.pdf Suspicion de TVP : la clinique d’abord...Bibliomed 2006; 441.]
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Mots-clés : thrombose veineuse profonde - diagnostic - probabilité clinique
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Qualité de la preuve : données observationnelles
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===Quelle est la place des D Dimères dans la démarche diagnostique d’une TVP ?===
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'''Les D Dimères sont un test d’exclusion chez les patients avec une probabilité faible ou moyenne de TVP.'''
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Une TVP n’est mise en évidence que chez 10 à 25% des patients pour lesquels un signe clinique permet une suspicion diagnostique.
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Le dosage des D Dimères est un test très sensible mais peu spécifique. Leur taux est augmenté en cas de TVP mais aussi dans de nombreux états non thrombotiques (chirurgie récente, hémorragie, traumatisme, grossesse, cancer, thrombose artérielle aigue).
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- Un '''résultat négatif''' dans les groupes à '''faible probabilité''' permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, '''sans nécessiter d’EDV'''.
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- Un '''test négatif''' dans les groupes à '''forte probabilité ne peut conduire à se passer d’écho doppler veineux (EDV)'''. Le risque de faux négatif, si faible en valeur relative soit-il, reste notable en valeur absolue, en raison de la forte prévalence de TVP dans ce groupe.
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- Un '''test positif ne permet pas un diagnostic''' en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.
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Références :
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* Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207.
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* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/442_TVP_place_des_D-dimeres_et_de_l_echo-doppler.pdf TVP : place des D-dimères et de l’écho-doppler. Bibliomed. 2006;442.]
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Mots clés : thrombose veineuse profonde – diagnostic – D Dimères
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Qualité de la preuve : données observationnelles
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===Quand demander un écho doppler veineux (EDV)?===
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'''Sa valeur varie selon la probabilité clinique, le résultat des D Dimères et le siège de la TVP.'''
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'''Probabilité clinique'''. L’EDV est le test diagnostique de choix chez :
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- les patients avec probabilité clinique de TVP faible ou moyenne et D Dimères anormaux.
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- tous les patients avec probabilité clinique forte.
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'''Résultat des D Dimères'''.
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- dans les groupes à probabilité faible ou moyenne, un résultat négatif permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, sans nécessiter d’EDV. 
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- si résultat > 500 µg/l l’EDV est indiqué.
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- un résultat positif ne permet pas à lui seul un diagnostic en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.
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'''Localisation'''.
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- '''Au niveau proximal''' (poplité, fémoro-iliaque), la sensibilité de l’EDV par rapport à la phlébographie est de 97%, sa spécificité de 98%.
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- '''Au niveau distal''' (jambier), la sensibilité est de 60%, la spécificité probablement plus basse encore. L’EDV complet (proximal et distal) est nécessaire selon les français et certaines conférences de consensus étrangères.
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* Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA 2006 ;295(2) :199-207.
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* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/442_TVP_place_des_D-dimeres_et_de_l_echo-doppler.pdf TVP : place des D-dimères et de l’écho-doppler. Bibliomed. 2006;442.]
  
Mots-clés : thrombose veineuse profonde - diagnostic - probabilité clinique
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Mots clés : thrombose veineuse profonde diagnostic – D Dimères – écho doppler
  
Qualité de la preuve : données observationnelles
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Qualité de la preuve : accord professionnel

Version actuelle en date du 19 septembre 2016 à 13:20

Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires

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Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire en utilisant notre formulaire en ligne ici...


Peut-on poser un diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) sur de seuls éléments cliniques ?

Oui, avec une certaine vraisemblance. L’estimation pragmatique a une valeur prédictive presque équivalente à celle de différents « scores », mais aucun élément clinique isolé ne permet de retenir ou d’éliminer le diagnostic.

A partir de l’analyse des facteurs de risque et des constatations cliniques une estimation probabiliste

par le clinicien permet une classification en groupes de risque.

Estimation clinique probabiliste :

- faible (je ne crois pas qu’il s’agisse d’une TVP),

- moyen (je ne sais pas s’il s’agit ou non d’une TVP

- fort (je suis presque sûr qu’il s’agit d’une TVP)


Des scores cliniques intégrant une combinaison de signes améliorent la probabilité diagnostique de TVP.

Score de Wells

Le plus utilisé est le score de Wells avec 9 items. 1 point est attribué à chacun des 8 premiers signes,

et 2 points négatifs au dernier.

En fonction du score obtenu les patients sont classés en 3 groupes de probabilité :

- faible pour un score de 0 ou moins,

- moyenne pour un score de 1 ou 2,

- forte pour un score de 3 ou plus.


Calcul en ligne sur le site de la Revue Médicale Suisse

En cas de désaccord entre l'évaluation empirique d'un médecin expérimenté et celle d'un score, on préférera une discussion au cas par cas, rendue plus facile par le caractère explicite des éléments constitutifs du score

Références :

  • Perrier A. Peut-on prédire la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire par la clinique ? Rev Med Ch. 2001;59:2118-20.
  • Goodacre S, Sutton AJ, Alex J. Sutton, Sampson FC. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. 2005;143:129-39.

Mots-clés : thrombose veineuse profonde - diagnostic - probabilité clinique

Qualité de la preuve : données observationnelles

Quelle est la place des D Dimères dans la démarche diagnostique d’une TVP ?

Les D Dimères sont un test d’exclusion chez les patients avec une probabilité faible ou moyenne de TVP.

Une TVP n’est mise en évidence que chez 10 à 25% des patients pour lesquels un signe clinique permet une suspicion diagnostique.

Le dosage des D Dimères est un test très sensible mais peu spécifique. Leur taux est augmenté en cas de TVP mais aussi dans de nombreux états non thrombotiques (chirurgie récente, hémorragie, traumatisme, grossesse, cancer, thrombose artérielle aigue).

- Un résultat négatif dans les groupes à faible probabilité permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, sans nécessiter d’EDV.

- Un test négatif dans les groupes à forte probabilité ne peut conduire à se passer d’écho doppler veineux (EDV). Le risque de faux négatif, si faible en valeur relative soit-il, reste notable en valeur absolue, en raison de la forte prévalence de TVP dans ce groupe.

- Un test positif ne permet pas un diagnostic en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.

Références :

  • Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA. 2006;295(2):199-207.

Mots clés : thrombose veineuse profonde – diagnostic – D Dimères

Qualité de la preuve : données observationnelles

Quand demander un écho doppler veineux (EDV)?

Sa valeur varie selon la probabilité clinique, le résultat des D Dimères et le siège de la TVP.

Probabilité clinique. L’EDV est le test diagnostique de choix chez :

- les patients avec probabilité clinique de TVP faible ou moyenne et D Dimères anormaux.

- tous les patients avec probabilité clinique forte.

Résultat des D Dimères.

- dans les groupes à probabilité faible ou moyenne, un résultat négatif permet d’exclure avec une sécurité suffisante une TVP, sans nécessiter d’EDV.

- si résultat > 500 µg/l l’EDV est indiqué.

- un résultat positif ne permet pas à lui seul un diagnostic en raison de la faible spécificité, avec de nombreux de faux positifs que l’on ne peut exclure qu’après EDV.

Localisation.

- Au niveau proximal (poplité, fémoro-iliaque), la sensibilité de l’EDV par rapport à la phlébographie est de 97%, sa spécificité de 98%.

- Au niveau distal (jambier), la sensibilité est de 60%, la spécificité probablement plus basse encore. L’EDV complet (proximal et distal) est nécessaire selon les français et certaines conférences de consensus étrangères.

Références :

  • Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does This Patient Have Deep Vein Thrombosis? JAMA 2006 ;295(2) :199-207.

Mots clés : thrombose veineuse profonde – diagnostic – D Dimères – écho doppler

Qualité de la preuve : accord professionnel