Modification de Obésité de l'enfant

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==Dépistage==
===Chez qui et comment dépister ?===
La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 à 50 % avant la puberté, et de 50 à 70 % après la puberté.

l est recommandé de surveiller l’indice de masse corporelle (IMC)1 systématiquement chez tous les enfants et adolescents :
* quel que soit leur âge ;
* quelle que soit leur corpulence apparente ;
* quel que soit le motif de la consultation ;
* au minimum 2 ou 3 fois par an.

Il est recommandé d’être particulièrement attentif aux enfants présentant des facteurs de risque précoces de surpoids et d’obésité.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]

===Quels sont les facteurs de risque de l'obésité ?===
Deux facteurs sont constamment associés à l’obésité de l’enfant et sont des signes d’alerte :
* l'''a précocité du rebond d’adiposité (avant l’âge de 5 ans)''' (études de niveau 2) ;
*  l’obésité chez l’un ou les deux parents (études de niveau 2 et 3).

D’autres facteurs sont inconstamment associés à l’obésité :
*  la sédentarité (inactivité physique) (études de niveau 2, 3 et 4) ;
* une absence d’implication affective et éducative parentale dans l’enfance (études de niveau 2, 3 et 4) ;
* un niveau socio-économique bas (études de niveau 3 et 4) ;
° un surpoids à la naissance (études de niveau 3 et 4).

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]

===Quels sont les signes d'alerte à repérer ?===
* Rebond d’adiposité précoce (plus il est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé)
* Ascension continue de la courbe IMC depuis la naissance.
* Changement rapide de couloir de la courbe IMC vers le haut.
* Si le rapport tour de taille / taille est > 0,5, l’enfant présente un excès de graisse abdominale associé à un risque cardio-vasculaire et métabolique accru.

Qualité de la preuve : accord professionnel

==Diagnostic==

===Quel doit être le contenu de l'évaluation initiale par le médecin habituel ?===
* Examen clinique comprenant la recherche de facteurs associés et des comorbidités. 
* Entretien de compréhension centré sur l’enfant et sa famille.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]


===Comment annoncer le diagnostic ?===
* Expliquer, rassurer, dédramatiser, déculpabiliser.
* Explorer la représentation qu’a l’enfant ou l’adolescent de son corps et de son poids
et celle qu’en ont ses parents.
* Présenter de façon simple les objectifs à long terme et les moyens de les atteindre ensemble.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]



===Quand faut-il demander des examens complémentaire ?===
'''Chez un enfant en surpoids sans obésité, sans signe clinique évocateur d’une comorbidité, ni antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie''' : il n’y a pas lieu de faire des examens complémentaires à la recherche de complicatio

'''Chez un enfant en surpoids avec antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie OU chez un enfant présentant une obésité :'''
* il est recommandé de réaliser systématiquement un bilan :
** exploration des anomalies lipidiques (EAL) : cholestérol total, HDL-C et triglycérides plasmatiques, permettant le calcul du LDL-C ; `
** glycémie à jeun et transaminases (ASAT, ALAT).

Qualité de la preuve : accord professionnel

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==Quelles sont les complications de l'obésité ?===
Le retentissement à court terme de l’obésité chez l’enfant peut être multiple.
* Psychosocial chez certains enfants et adolescents avec une mauvaise estime de soi, une insatisfaction par rapport à la silhouette actuelle ou souhaitée, une souffrance psychique, des troubles anxieux et dépressifs (études de niveau 3 et 4).
* Cardio-vasculaire et métabolique :
** hypertension artérielle (études de niveau 2 et 3) ;
** hyperinsulinisme et insulinorésistance (études de niveau 2 et 3) ;
** hypertriglycéridémie, HDL-cholestérol bas (études de niveau 2 et 3).
* Respiratoire:
** syndrome d’apnée du sommeil (études de niveau 4) ;
** asthme (études de niveau 3).
* Ostéo-articulaire et trouble de la statique :
** genu valgum (études de niveau 4) ;
** épiphysiolyse de la tête fémorale (études de niveau 4).
* Morphologique :
** adipomastie, gynécomastie, enfouissement de la verge ;
** vergetures.

Niveau de preuve : 2

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==Prise en charge==
===Quels sont les objectifs de la prise en charge ?===
La prise en charge doit être précoce et modulée selon l’âge avec les objectifs opérationnels suivants :
* stabiliser l’indice de masse corporelle lorsque l’obésité est de degré 1, le diminuer lorsque l’obésité est de degré 2 ;
* modifier de façon durable les comportements de l’enfant et de sa famille vis-à-vis de l’alimentation et le mode de vie, notamment lutter contre la sédentarité ;
* pratiquer régulièrement une activité physique.
Le médecin aidera à la compréhension et à l’acceptation des objectifs qui vont être définis avec l’enfant et sa famille tout en préservant l’équilibre psychologique de l’enfant.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]


===Quels sont les grands principes de la prise en charge ?===
Une prise en charge visant à obtenir une modification des comportements de l’enfant et de la famille associée à une prise en charge diététique, une incitation à l’activité physique et une réduction de l’inactivité est recommandée (grade C).
La prise en charge est adaptée selon l’âge : centrée sur les parents pour les nourrissons et les enfants de moins de 6 ans, puis sur l’enfant et ses parents chez les enfants de 6 à 12 ans et ultérieurement sur l’adolescent.

L’objectif est l’amélioration de la qualité de vie et la prévention des complications

* Un suivi régulier et prolongé d’au minimum 2 ans est recommandé.

Il est recommandé que la prise en charge :
* soit fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient ;
* prenne en compte l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité, l’équilibre des rythmes de vie, les aspects psychologiques et socio-économiques ;
* implique les parents et/ou les adultes responsables de l’enfant ou de l’adolescent ; • obtienne l’adhésion de l’enfant ou de l’adolescent et de sa famille ;
* veille à ne pas culpabiliser, blesser ou stigmatiser.

Qualité de la preuve : accord professionnel

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===L'objectif de perte de poids est-il pertinent ?===
* La perte de poids n’est pas un objectif prioritaire chez l’enfant et l’adolescent en surpoids ou obèse.
* L’objectif est de ralentir la progression de la courbe de corpulence.
* Tout enfant/adolescent peut avoir son propre objectif pondéral. Il est important de le connaître et de le prendre en compte.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]


===Quels sont les grands principes de la prise en charge diététique ?===
Les conseils diététiques ne doivent pas être présentés comme un régime restrictif mais comme une modification des habitudes ou du comportement alimentaire :
* pratique de 3 repas réguliers et d’un goûter (suppression de la collation du matin) ;
* suppression du domicile des produits de grignotage et des boissons sucrées ;
* diminution de la teneur en graisses de l’alimentation ;
* diversification de l’alimentation et incitation à la consommation pluriquotidienne de différents légumes et fruits.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]

===En quoi consiste l'accompagnement diététique ?===
* Le but est d'obtenir un changement durable dans les habitudes alimentaires de l'enfant/adolescent et de son entourage en se référant aux repères nutritionnels du PNNS pour l’enfant et l’adolescent.

* Les objectifs seront retenus en accord avec l'enfant/adolescent et sa famille en tenant compte de leurs goûts.

* Les régimes à visée amaigrissante sont déconseillés.

• '''Aucun aliment ne doit être interdit.'''

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]


===Quels sont les grands principes de l'activité physique ?===
'''Activité physique, lutte contre la sédentarité'''
* La pratique régulière d’une activité physique structurée au moins 2 fois par semaine est recommandée. Cette activité physique est choisie et/ou acceptée par l’enfant en concertation avec la famille. L’activité physique est ludique et si possible réalisée avec la famille.
* La multiplication des occasions d’activité physique quotidienne est à encourager (prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur, aller à l’école à pied lorsque c’est possible, jeux extérieurs, etc.).
* La réduction des périodes d’inactivité (réduire les heures passées devant un écran, etc.) est recherchée.

Qualité de la preuve : accord professionnel.

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]

===En quoi consiste l'accompagnement en activité physique ?===
* L’objectif est d’augmenter l’activité physique et de réduire la sédentarité.

* Il est recommandé de parvenir à cumuler plus de 60 minutes d’activité physique
quotidienne modérée à intense.

* Il est recommandé de limiter les comportements sédentaires, notamment les temps d’écran à visée récréative.

Qualité de la preuve : accord professionnel

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===Quelle activité physique est-elle indiquée ?===
'''Activité physique, lutte contre la sédentarité""
* La pratique régulière d’une activité physique structurée au moins 2 fois par semaine est recommandée. Cette activité physique est choisie et/ou acceptée par l’enfant en concertation avec la famille. L’activité physique est ludique et si possible réalisée avec la famille.
* La multiplication des occasions d’activité physique quotidienne est à encourager (prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur, aller à l’école à pied lorsque c’est possible, jeux extérieurs, etc.).
* La réduction des périodes d’inactivité (réduire les heures passées devant un écran, etc.) est recherchée.

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]

===En quoi consiste l'accompagnement psychologique ?===
L’accompagnement psychologique comporte :
* évaluation et renforcement de la motivation, formulation positive des objectifs,
* soutien et déculpabilisation, renforcement des compétences et de la cohérence parentale.

L’orientation vers un psychologue et/ou un pédopsychiatre est recommandée dans les cas suivants :
* souffrance psychique intense ou persistante ;
* formes sévères d’obésité ;
* psychopathologie ou trouble du comportement alimentaire associé ; 􏰁 facteurs de stress familiaux ou sociaux ;
* séparation d’avec les parents envisagée (séjour en SSR5) ;
* échec de prise en charge.

Qualité de la preuve : accord professionnel

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===Comment suivre la corpulence ?===
''' À l’aide des courbes de corpulence (courbes d’IMC) de référence en fonction de l’âge et du sexe:''' 
* Tracer les 3 courbe
** courbe IMC ;
** courbe de taille ;
* courbe de poids.

'''Seuils recommandés en pratique clinique'''
* '''Surpoids''' (incluant l’obésité) : '''IMC ≥ 97e percentile des courbes de corpulence françaises.'''
* '''Obésité : IMC ≥ seuil IOTF-30.'''

   Ces éléments doivent figurer dans le carnet de santé.

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===Quelles sont les places des médicaments et de la chirurgie ?===
* Les traitements médicamenteux ne sont pas recommandés chez l’enfant et l’adolescent dans la prise en charge du surpoids et de l’obésité.

* La chirurgie n’a pas d’indication dans la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent. Son utilisation n’est pas recommandée.

Qualité de la preuve : accord professionnel

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==Organisation des soins==
===Quels sont les 3 niveaux de prise en charge ?===
'''Le 1er recours : prise en charge de proximité par le médecin habituel.'''

Le médecin habituel de l’enfant réalise l’évaluation initiale et décide des orientations nécessaires. Il peut être accompagné dans le suivi par un autre professionnel de proximité, en fonction des besoins (diététicien, psychologue, professionnel en activités physiques adaptées, etc. dans le cadre ou non d’un réseau).

Indications :
* surpoids ou obésité commune non compliquée ;
* contexte familial favorable suggérant une capacité à mettre en œuvre les
changements proposés ;
* pas de problème psychologique et social majeur.

Le médecin habituel coordonne les soins.

'''Le 2e recours : prise en charge multidisciplinaire organisée à l’échelle d’unterritoire, faisant appel à des professionnels spécialisés.'''

Indications :
* échec de la prise en charge de 1er recours ;
* et/ou surpoids avec ascension brutale de la courbe d’IMC ; • et/ou obésité avec d’éventuelles comorbidités associées ; • et/ou contexte familial défavorable ;
* et/ou problématique psychologique et sociale ;

Un suivi multidisciplinaire est recommandé (diététicien et/ou psychologue ou psychiatre et/ou professionnel en activités physiques adaptées, etc.).
Une équipe spécialisée peut intervenir en apportant son expertise, en mettant à disposition son plateau technique pour des explorations éventuelles, pour des séances d’éducation thérapeutique de groupe, des ateliers d’activité physique adaptée ou pour des courts séjours (< 2 mois) en SSR.

Le médecin habituel coordonne les soins.

'''Le 3e recours : prise en charge organisée à une échelle régionale et coordonnée par un médecin et une équipe spécialisés.'''

Indications :
* échec de la prise en charge de 2e recours ;
* et/ou comorbidités sévères ;
* et/ou handicap dans la vie quotidienne généré par l’obésité ;
* et/ou contexte familial très défavorable (carence éducative, maltraitance, composante psychiatrique et/ou sociale majeure).

Un suivi multidisciplinaire est indispensable.

Le médecin et l’équipe spécialisés peuvent intervenir en apportant leur expertise, en mettant à disposition leur plateau technique. Le médecin et l’équipe spécialisés peuvent également assurer la coordination des soins en lien avec le médecin habituel, décider et réaliser des orientations nécessaires (avis spécialisés) et discuter des indications de séjours en SSR courts (< 2 mois) ou prolongés (> 2 mois).

Qualité de la preuve : accord professionnel

Référence: [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/Obesite_enfant/obesite_enfant_et_adolescent_-_recommandations.pdf Has: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent (Actualisation des recommandations 2003) Méthode « Recommandations pour la pratique clinique » Septembre 2011]