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==Faut-il dÃ©pister lâ€™insuffisance rÃ©nale chronique ?==

'''Lâ€™efficacitÃ© du dÃ©pistage en population gÃ©nÃ©rale nâ€™est pas prouvÃ©e.'''

Lâ€™IRC est dÃ©finie comme un taux de filtration glomÃ©rulaire (TFG) infÃ©rieur Ã  60 ml/ min/1,73 m2 pendant au moins trois mois [1,2] ou en cas de lÃ©sion structurelle rÃ©vÃ©lÃ©e par imagerie ou biopsie, protÃ©inurie, hÃ©maturie glomÃ©rulaire. Elle Ã©volue en 5 stades de gravitÃ© :

[[Fichier:Classification_IRC.jpeg|200px|thumb|left|5 stades IRC]] - 1 : maladie rÃ©nale existante avec TFG normal â‰¥ 90 ml/ min/1,73 m2 

- 2 : baisse faible du TFG entre 60 et 90 

- 3 : baisse modÃ©rÃ©e du TFG entre 30 et 59

- 4 : baisse sÃ©vÃ¨re du TFG entre 15 et 29

- 5 : insuffisance rÃ©nale terminale â€“ TFG < 15.

Câ€™est une pathologie frÃ©quente dont lâ€™histoire naturelle est mal connue, dominÃ©e par deux pathologies causales : le diabÃ¨te et lâ€™hypertension. Elle augmente le risque de mortalitÃ© cardiovasculaire. 

La majoritÃ© des patients dÃ©cÃ¨deront de cause cardiovasculaire avant dâ€™atteindre le stade terminal de lâ€™insuffisance rÃ©nale.

'''''QualitÃ© de la preuve''' : niveau 4''

[[Fichier:Preval_Diab_HTA.jpeg|200px|thumb|left|DiabÃ¨te et HTA FDR cardiovasculaires]] Jusqu'Ã  25-35% des personnes Ã¢gÃ©es de 65 ans rÃ©pondent aux critÃ¨res actuels dÃ©finissant la maladie rÃ©nale chronique,  mais le fait de savoir si la baisse du TFG est un marqueur de la maladie ou fait tout simplement partie du processus de vieillissement fait dÃ©bat [3].

La forte prÃ©valence et le caractÃ¨re asymptomatique jusquâ€™Ã  un stade avancÃ©, ainsi que lâ€™accessibilitÃ© aux tests biologiques suggÃ¨rent quâ€™un dÃ©pistage prÃ©coce pourrait Ãªtre intÃ©ressant mais les donnÃ©es actuelles suggÃ¨rent que ce dÃ©pistage systÃ©matique nâ€™est pas rentable sauf Ã  le cibler chez des patients Ã  haut risque : personnes Ã¢gÃ©es, diabÃ¨te, HTA, antÃ©cÃ©dents familiaux dâ€™IRC [3].

'''La prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire, patients hypertendus, diabÃ©tique et/ou â‰¥ 55 ans demeure la prioritÃ© pour dÃ©tecter et freiner la progression de lâ€™insuffisance rÃ©nale et prÃ©venir la survenue dâ€™Ã©vÃ¨nements cardiovasculaires [2].  Mais le risque parmi eux dâ€™insuffisance rÃ©nale terminale reste faible [4].'''

'''''QualitÃ© de la preuve''': niveau 2''

'''RÃ©fÃ©rences'''.

[1] Ponte B, Martin PY, PechÃ¨re A, Burnier M, Guessous I. Insuffisance rÃ©nale chronique: attitudes et pratiques de dÃ©pistages en lâ€™absence dâ€™Ã©tudes randomisÃ©es. Rev Med Suisse. 2010:3256.

[2] Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008;179:1154-62.

[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.

[4] Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J, and al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ, doi:10.1136/bmj.39001.657755.BE.

[5] Keith DS, Nichols GA, MBA, Gullion CM, Brown JBSmith DH. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Diseaseâ€¨in a Large Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663

'''Mots clÃ©s''' : Insuffisance rÃ©nale â€“ hypertension â€“ diabÃ¨te â€“ dÃ©pistage [''renal insufficiency, hypertension, diabetes mellitus, screening''.]

==Quelles mesures hygiÃ©no-diÃ©tÃ©tiques pour prÃ©venir la progression de lâ€™insuffisance rÃ©nale ?==

'''Lâ€™IRC Ã©tant largement influencÃ©e par lâ€™HTA, lâ€™hyperglycÃ©mie et les facteurs de risque cardiovasculaire une attention toute particuliÃ¨re doit Ãªtre apportÃ©e sur les mesures les concernant, entre autres: obÃ©sitÃ©, exercice physique, tabac, alcool, â€¦. [1-3]'''

[[Fichier:Hygiene_de_vie.jpeg|200px|thumb|left|Mesures hygiÃ©no diÃ©tÃ©tiques]] '''1/ ContrÃ´le du poids'''. Les patients obÃ¨ses (BMI> 30 kg/m2) ou en surcharge pondÃ©rale (BMI > 25 kg/m2) doivent Ãªtre encouragÃ©s Ã  perdre du poids. Un BMI entre 18.5 et 24.9 kg/m2 et un tour de taille < 102 cm chez lâ€™homme et 88 cm chez la femme doivent Ãªtre recommandÃ©s '''''[Niveau de preuve''''' 1 Ã  2''].

'''2/ Pression artÃ©rielle'''.  Que ce soit pour rÃ©duire le risque de dÃ©velopper une HTA ou pour abaisser la PA chez les hypertendus, 30 Ã  40 minutes dâ€™exercice physique dâ€™intensitÃ© modÃ©rÃ©e (marche, jogging, vÃ©lo, natation) 4 Ã  7 jours par semaine doivent Ãªtre encouragÃ©es. Des exercices dâ€™intensitÃ© plus Ã©levÃ©e nâ€™ont pas dâ€™effet bÃ©nÃ©fique prouvÃ©. '''''[Niveau de preuve''''' 4''].

'''3/ Alcool & tabac'''. Comme le risque cardiovasculaire le dÃ©veloppement de lâ€™IRC est largement influencÃ© par la consommation dâ€™alcool qui ne doit pas dÃ©passer 2 unitÃ©s maximum par jour et 14 unitÃ©s par semaine chez lâ€™homme et 9 unitÃ©s chez la femme (Une unitÃ© = 10 cl de vin Ã  12Â° / 10 cl de vin Ã  bulles Ã  10Â° / 25 cl de biÃ¨re Ã  5Â°/ 3 cl de Whisky / 3 cl de Portoâ€¦.).
Lâ€™arrÃªt du tabac doit Ãªtre encouragÃ©. ['''''Niveau de preuve''''' 2''].

'''4/ Sel'''. Il nâ€™y a pas dâ€™Ã©tude concernant lâ€™impact de la rÃ©duction de la consommation de sel sur la progression de lâ€™IRC. NÃ©anmoins  un apport < 6 g/jour (100 mmol de sodium) est recommandÃ© pour prÃ©venir le risque dâ€™HTA et 4 g chez les patients hypertendus ['''''Niveau de preuve''''' 2''].

'''5/ Apports protidiques et lipidiques'''. Il nâ€™existe pas de preuve que des apports protidiques < 0,70g/kg/jour ralentissent Ã  long terme la progression de lâ€™IRC et le risque de malnutrition exige une surveillance rigoureuse de lâ€™Ã©quilibre alimentaire. Par consensus des apports de 0,80 Ã  1g/kg/jour sont recommandÃ©s ['''''Niveau de preuve''''' 4''].
Les dyslipidÃ©mies ont une forte prÃ©valence chez les insuffisants rÃ©naux. Les recommandations gÃ©nÃ©rales sâ€™imposent y compris concernant la prescription des statines.

'''6/ Apports phosphocalciques'''. Il y a peu de donnÃ©es probantes concernant lâ€™impact des anomalies du mÃ©tabolisme phosphocalcique sur lâ€™IRC des patients en dehors de la dialyse. Il est recommandÃ© de maintenir un taux normal de calcium et phosphates et une supplÃ©mentation en vitamine D si le taux de parathormone est Ã©levÃ© ['''''Niveau de preuve''''' 4''].

'''Le traitement non pharmacologique de lâ€™IRC repose sur quelques rÃ¨gles simples, qui sont pour une grande partie celles de la prÃ©vention cardiovasculaire.'''

[1] [http://www.cmaj.ca/content/179/11/1154.full.pdf+html Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008;179:1154-62. doi:  10.1503/cmaj.080351]

[2] [http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12069/42116/42116.pdf NICE. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. 2008.]

[3] James MTJ, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296-309.

'''Mots clÃ©s''' : insuffisance rÃ©nale â€“ mode de vie â€“ nutrition [''renal insufficiency, health behaviour, diet'']

==Comment estimer la fonction rÃ©nale ? Quelle fiabilitÃ© du dosage de la crÃ©atinine?==

'''Le diagnostic et le suivi de lâ€™IRC ne reposent pas sur une valeur de crÃ©atininÃ©mie mais sur lâ€™estimation du dÃ©bit de filtration glomÃ©rulaire (DFG) par une Ã©quation validÃ©e [1].'''

Le seul dosage de la crÃ©atinine dans le sÃ©rum nâ€™est pas suffisamment sensible au stade prÃ©coce de la maladie dâ€™oÃ¹ lâ€™intÃ©rÃªt de lâ€™estimation du DFG qui a facilitÃ© la recherche et le suivi des patients. 

Pour chaque demande de dosage de la crÃ©atininÃ©mie les laboratoires doivent, en plus du taux de crÃ©atinine,  estimer le DFG par une Ã©quation de prÃ©diction [2]. DiffÃ©rentes Ã©quations ont Ã©tÃ© conÃ§ues : Cockcroft et Gault (CG), MDRD (modification of diet in renal disease), et plus rÃ©cemment lâ€™Ã©quation CKD-EPI (chronic kydney disease â€“ epidemiology) qui prÃ©sente les meilleurs performances quel que soit le niveau de la fonction rÃ©nale. Lâ€™Ã©quation CG ne doit plus Ãªtre utilisÃ©e car elle reflÃ¨te une clairance de la crÃ©atinine et pas le DFG et elle a Ã©tÃ© Ã©tablie Ã  partir de mÃ©thodes de dosage qui ne sont plus pratiquÃ©es actuellement.

Les rÃ©sultats doivent toujours Ãªtre exprimÃ©s en â€œmL/min/1,73 m2â€œ et prÃ©ciser la formule retenue. '''Le MDRD est considÃ©rÃ© aujourdâ€™hui comme la formule de rÃ©fÃ©rence.'''

Aucune de ces Ã©quations nâ€™est actuellement validÃ©e pour certaines populations : 

- patients Ã¢gÃ©s > 75 ans ; 

- poids extrÃªmes ;

- variations de la masse musculaire (bodybuilding, amputations); 

- alimentation pauvre en protÃ©ines animales et patients dÃ©nutrisâ€¨ ;

- ethnies africaines ou caribÃ©ennes.

Lâ€™Ã©quation CKD-EPI comporte un facteur correctif ethnique. Mais, en cours de validation, elle nâ€™est pas encore validÃ©e en France. 

'''''QualitÃ© de la preuve''''': niveau 3'' 

'''RÃ©fÃ©rences''' :

[1] [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/rapport_dfg_creatininemie.pdf HAS. Evaluation du dÃ©bit de filtration glomÃ©rulaireâ€¨et du dosage de la crÃ©atininÃ©mieâ€¨dans le diagnostic de la maladie rÃ©nale chronique chez lâ€™adulte. 2011.]

[2] [http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12069/42116/42116.pdf NICE. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. 2008.]

'''Mots clÃ©s''' : insuffisance rÃ©nale â€“ Ã©valuation - crÃ©atinine [''renal insufficiency, evaluation, creatinine'']