Infections urinaires chez l'adulte

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Quelles sont les définitions des infections urinaires ?

L’infection urinaire aigue est l’un motif de consultation parmi les plus fréquents en médecine ambulatoire, soulevant les questions de sur-diagnostic, sur-utilisation d’antibiotiques et risque de sélection progressive de bactéries et de résistances[1,2].

La sévérité des symptômes n’a rien à voir avec la réalité de l’infection. Il est convenu de distinguer :

Les infections urinaires simples: la forme la plus commune est la cystite aigue définie comme une dysurie d’apparition soudaine, fréquente ou urgente, chez une femme non enceinte, sans anomalie connue fonctionnelle ou anatomique de l’appareil urinaire.

Elles regroupent :

- les cystites aigues simples;

- les pyélonéphrites aigues simples. Certaines pyélonéphrites simples peuvent être d’évolution sévère.

Les infections urinaires à risque de complications.: elles surviennent chez des patients ayant au moins un facteur de risque de complication pouvant rendre l’infection plus grave et nécessiter un traitement plus complexe.

Critères de Fried

- Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…).

- Sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.

- Grossesse.

- Sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried*),

- Patient de plus de 75 ans, rarement sans facteur de risque de complication.

- Immunodépression grave.

- Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

Le diabète, même insulino requérant, n’est plus considéré en soi comme un facteur de risque de complication.

Les infections urinaires graves: une infection urinaire simple peut s’accompagner d’un sepsis. Les signes de gravité sont le sepsis grave, le choc septique, l’indication d’un drainage.

Les cystites récidivantes sont définies par la survenue d’au moins 4 épisodes sur une période de 12 mois consécutifs.

Les colonisations urinaires ou bactériuries asymptomatiques correspondent à des situations de portage c’est à dire de présence de micro organismes détectés lors d’examens correctement réalisés mais sans qu’ils génèrent de manifestations cliniques [1]. Très fréquentes, leur prévalence varie selon l’âge et le sexe. Une étude a montré que cette prévalence serait fortement corrélée à l’activité sexuelle : 4,6% chez les femmes mariées et 0,7% chez les religieuses [3].

Par définition, les hommes ne peuvent pas avoir une infection urinaire simple. Toute cystite survenant chez un homme doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë (sauf cas exceptionnel) [1-4].

Références

[1] Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections in the Outpatient Setting. A Review. JAMA. 2014;312(16):1677-84.

[2] Afssaps. Diagnostic et antibiothérapie des infections Urinaires bactériennes communautaires chez L’adulte. Juin 2008.

[3] Collectif. Histoire naturelle des infections urinaires bactériennes. Rev Prescrire 2007 ;27(280) :118-22.

[4] Caron F. Prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte. Ce qui a changé. A propos des recommandations 2008 de l’Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Presse Med 2010 ;39 :42-8.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : infections urinaires – cystites - diagnostic [Urinary Tract infections – Cystitis - diagnosis].

Quels sont les germes les plus souvent en cause ?

Les espèces bactériennes n’interviennent pas dans la classification des infections urinaires simples ou compliquées [1].

Le plus souvent l’infection urinaire répond à un mécanisme ascendant à partir de la flore périnéale et fait suite à une colonisation de l’urètre par la flore rectale ou vaginale [1,2]. Escherichia coli est de loin le germe le plus fréquemment retrouvé, dans 70 à 95% des cas, toutes formes cliniques confondues, d’infections urinaires communautaires [1].

D’autres entérobactéries peuvent être retrouvées dans 10 à 25% des cas, en fonction du tableau clinique, particulièrement Proteus, Klebsiella, Morganella, Enterococcus et d’autres entérobactéries, de même que parfois Pseudomonas æruginosa.

Staphylococcus saprophyticus est presqu’exclusivement responsable de cystites (1 à 7% des cas) ; il peut représenter 10% des bactéries isolées dans les cystites chez la femme entre 15 et 30 ans [3].

Références :

[1] Afssaps. Diagnostic et antibiothérapie des infections Urinaires bactériennes communautaires chez L’adulte. Juin 2008.

[2] Emonet S, Harbarth S, Van Delden C. Infection urinaire de l’adulte. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 912-6.

[3] Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. Mise au point 2014.

Qualité de la preuve : niveau 1.

Mots clés : infections urinaires – bactériologie [Urinary Tract infections – bacteriology].

Comment confirmer le diagnostic d’infection urinaire ?

L’utilisation d’examens complémentaires sera directement fonction de la clinique.

Peu d’études ont comparé prospectivement en aveugle les signes cliniques évocateurs d’une infection urinaire non compliquée au Gold Standard qu’est l’examen cyto bactériologique des urines (ECBU).

Examen cytobactériologique des urines ECBU. L’ECBU sera fait avant toute antibiothérapie. Le prélèvement se fera de préférence au moins 4 heures après la miction précédente afin de permettre une stase suffisante dans la vessie.

Le prélèvement s’effectue après hygiène des mains et toilette de la région urétrale ou vulvaire, à l’aide de savon ou lingettes, suivie d’un rinçage et l’application d’un antiseptique (d’un seul geste d’avant en arrière chez la femme).

Les urines sont préférentiellement ensemencées dans les 20 minutes. Elles ne seront pas conservées plus de 2 heures à température ambiante ou au maximum 24 heures à +4° [1,2].

Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est consensuel. Il est fixé à ≥ 104 /ml (ou 10 000/mm3) (Grade A).

Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative tient compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne :

Seuils de significativité bactériure

- > 1000unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. staprophyticus ;

- >100 000 UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ;

- > 10 000 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites.

Selon un groupe de microbiologistes européens [1], le tableau clinique prime en cas de discordance entre un tableau évident d’IU et une bactériurie et/ou une leucocyturie inférieure au seuil.

Le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident (Accord professionnel).

Bandelettes urinaires. L’utilisation des bandelettes urinaires (BU) permet notamment la détection d’une leucocyturie (LE) et de nitrites (Ni) correspondant à des bactéries productrices de nitrate réductase (Grade A). Elle améliore nettement le score clinique si au moins 2 des 3 variables (nitrites – leucocytes – sang) sont positives avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 75% et 66%. Lorsque les 3 variables sont négatives la valeur prédictive négative (VPN) relativement forte de 76%, ne permet pas d’exclure formellement le risque d’IU [3-6].

La principale limite de la BU est l’impossibilité de détecter d’autres bactéries que les enterobactéries ; les entérocoques et staphylocoques ne sont pas détectés.

La BU ne se substitue pas à l’ECBU lorsque l’identification des bactéries en cause et l’antibiogramme sont nécessaires [1,2].

Quelles précautions respecter pour une lecture correcte d’une BU ?

Le prélèvement s’effectue comme pour l’ECBU sur les urines du 2e jet fraîchement émises dans un récipient propre et sec mais non stérile. Il est important, dans la mesure du possible, que les urines aient stagnées pendant au moins 4 heures dans la vessie. Une toilette préalable n’est pas nécessaire (Accord professionnel).

La lecture doit se faire à température ambiante, après 1 ou 2 minutes selon les tests. L’utilisation de la bandelette suppose le respect des délais de péremption et des conditions de conservation.

Si la BU est négative le diagnostic d’IU chez la femme ne peut être exclu formellement que par un ECBU.

Chez l’homme une BU positive (Ni + et /ou LE +) ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire mais elle a une excellente valeur d’orientation (Grade A).

Références :

[1] Aspevall O, Hallander H, Gant V, Kouri T. European guidelines for urinalysis : a collaborative document produced by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. Clin Microbiol Infect 2001;7:173-8.

[2] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2014

[3] Little P and al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care. Sensibility and specificity of urinary dipsticks and clinical score in women. Br J Gen Pract. 2010 ;60 :495-500.

[4] Little P and al. Dipsticks and diagnosis algorithms in urinary tract infection. Health Technology Assessment . NIHR HTA Programme Mars 2009.

[5] McIsaac WJ and al. Validation of Decision Aid to Assist Physicians in Reducing Unnecessary Antibiotic drug Use for Acute Cystitis. Arch Intern Med. 2007 ;167 :2201-6.

[6] US Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic Bacteriuria in Adults. Ann Intern Med. 2008 ;149 :43-4.

Qualité de la preuve : niveau 2.

Mots clés : infections urinaires – bandelettes urinaires – analyse des urines [Urinary Tract infections –urinary dipsticks - urinalysis].

Faut-il rechercher systématiquement et traiter toute infection urinaire pendant la grossesse ?

Les IU, symptomatiques ou non, sont une des pathologies médicales les plus fréquentes au cours de la grossesse et peuvent avoir des conséquences tant pour la mère que pour l’enfant [1-3].

On estime qu’une femme sur cinq en âge de procréer risque d’avoir une infection urinaire [1] :

- 2 à 10% de bactériuries asymptomatiques;

- 1 à 4% de cystites aigues ;

- 0,5 à 2% de pyélonéphrites aigues.

Une étude a montré que si l’infection urinaire n’est pas traitée 20 à 40% des femmes enceintes avec bactériurie asymptomatique développeront une pyélonéphrite aigüe contre 1,8% de celles sans bactériurie. La pyélonéphrite est plus fréquente dans la 2nde moitié de la grossesse avec un pic au cours des deux derniers trimestres [1]. Une bactériémie est observée chez 15 à 20 % des femmes présentant une pyélonéphrite sévère, mais peu développeront un choc septique. D’autres complications maternelles sont possibles : hypertension, pré-éclampsie, anémie, chorio-amniotite, endométrite.

La principale conséquence pour l’enfant est le risque de mort fœtale, naissance prématurée et faible poids de naissance [1].

Différents facteurs de risque d’infection urinaire ont été identifiés : augmentation de l’âge maternel, multiparité, faible niveau d’éducation, comportements sexuels à risques, toxicomanie, antécédents d’IU récents ou anciens (enfance), pathologies pré existantes (diabète, chlamydiases, drépanocytose, anomalies des voies urinaires, maladies psychiatriques) [1,2].

Dans les recommandations américaines un dépistage systématique de bactériurie asymptomatique doit être effectué à 2 reprises à la 12e et 16e semaine de grossesse ou à la 1ère consultation prénatale si elle a lieu ultérieurement. La fréquence ultérieure de la surveillance est incertaine [4]. Dans les recommandations françaises le dépistage des bactériuries asymptomatiques est recommandé tous les mois à partir du 4e mois, par BU (nitrites et leucocytes) obligatoirement suivie d’un ECBU en cas de positivité (accord professionnel) [2].

Les infections urinaires de la femme enceinte, en raison du danger materno-fœtal qu’elles comportent, doivent toutes êtres traitées et suives jusqu’à la fin de la grossesse. En cas de pyélonéphrite une hospitalisation initiale est recommandée [2].

Références:

[1] Bérard A, Santos F, Ferreira E, Perreault S. Urinary Tract Infections During Pregnancy.

[2] Afssaps. Diagnostic et antibiothérapie des infections Urinaires bactériennes communautaires chez L’adulte. Juin 2008.

[3] Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, et al. The Cochrane Collaboration. Intervention for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD009279.

[4] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149:43-7.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : infections urinaires – grossesse [Urinary Tract infections –pregnancy].

Quelles sont les particularités des infections urinaires chez les personnes âgées ?

L’infection urinaire (IU) est un des problèmes infectieux le plus courant en gériatrie, mais le diagnostic est compliqué par le fait de nombreuses bactériuries asymptomatiques [1].

Que ce soit en ville ou en institution l’âge seul n’est plus considéré comme un facteur de gravité en soi. C’est l’âge « physiologique » plus que l’âge « chronologique » qui doit être pris en considération [2,3]. L’augmentation du risque infectieux n’apparaît qu’après 75 ans ou chez des sujets dits « fragiles » selon les critères de Fried.

La principale spécificité chez le sujet âgé est la très haute prévalence de la colonisation urinaire qui augmente avec l’âge, la dépendance et le sexe féminin : 10% chez les femmes de 70 à 80 ans vivant à domicile, 20 à 50% selon les études chez les sujets de même âge des deux sexes vivant en institution. Au delà de 80 ans une femme sur 2 à 3 et un homme sur 4 présentent une colonisation urinaire [4].

Dans une enquête multicentrique dans des services de médecine sur 241 ECBU, 37,8% correspondaient à de simples colonisations [1].

Principaux facteurs favorisants l’infection urinaire [4-6] :

– Diminution de l’autonomie fonctionnelle ;

– Stase urinaire (vidange vésicale incomplète, résidu post mictionnel lié à un obstacle urétral ou prostatique ou un diverticule) ;

– Vessie neurologique ;

– Diabète de type 2, surtout si vessie neuropathique associée ;

– Apports hydriques insuffisants ;

– Constipation chronique ;

– Carence œstrogénique ;

– Médicaments favorisant la stase urinaire : oxybutine, hydroxyzine, chlorpromazine, dizopyramide.

Les brûlures mictionnelles sont le symptôme le plus souvent rencontré, mais la symptomatologie est souvent fruste ou atypique, associant confusion, dépendance fonctionnelle, chute. Dans la pylonéphrite aigue de la femme âgée les signes vésicaux sont absents dans 80% des cas et les douleurs lombaires souvent remplacées par de vagues douleurs abdominales [4,5].

Avant 75 ans chez des sujets non fragiles (< 3 critères de Fried), les critères diagnostiques restent les mêmes que chez le sujet jeune. Après 75 ans (ou 65 ans si > 3 critères de Fried), si bactériurie sans signes cliniques d’IU mais avec symptômes aspécifiques (confusion, chutes, etc---) une IU est possible après avoir éliminé les autres étiologies potentiellement en cause.

Chez les personnes âgées la colonisation urinaire est très fréquente devant rendre prudente l’interprétation d’un ECBU positif. L’IU asymptomatique, sauf exception, n’est pas à traiter. De nombreuses études ont montré que l’antibiothérapie dans ces situations est coûteuse, inefficace et inductrice de résistances.

Références :

[1] Gavazzi A, Delerce E, Cambau E, François P, Corroyer B, De Wazières B et al. Diagnostic criteria for urinary tract infection in hospitalized elderly patients over 75 years of age : a multicenter cross-sectional 33 study. Med Mal Infect.2013;43(5):189-94.

[2] Afssaps. Diagnostic et antibiothérapie des infections Urinaires bactériennes communautaires chez L’adulte. Juin 2008.

[3] Caron F. Prise en charge des infections urinaires communautaires de l’adulte. Ce qui a changé. A propos des recommandations 2008 de l’Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Presse Med 2010 ;39 :42-8.

[4] Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. Mise au point 2014.

[5] High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(2):149-71.

[6] Ariathianto Y. Asymptomatic bacteriuria. Prevalence in the elderly population. Aust Fam Physician. 2011;40(10):805-9.

Qualité de la preuve : niveau 3.

Mots clés : infections urinaires – personnes âgées [Urinary Tract infections –aged].