HTA - Traitement : Différence entre versions

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(Sur quel(s) critère(s) faire le choix d’un premier traitement médicamenteux chez un patient hypertendu ?)
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'''Mots clés''' : hypertension – traitement [''hypertension – drug therapy'']
 
'''Mots clés''' : hypertension – traitement [''hypertension – drug therapy'']
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===Quel suivi après instauration d’un traitement médicamenteux ?===
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'''Il a pour objectif de s’assurer que le traitement (non pharmacologique et pharmacologique) contribue effectivement à réduire le risque cardiovasculaire global du patient [1, 2]'''
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Aucune étude n’a testé l’efficience de différents intervalles pour le suivi médical du patient hypertendu non symptomatique. Il n’y a donc dans ce domaine que des pratiques professionnelles, aux nombreux déterminants, qui peuvent varier considérablement d’une région à l’autre.
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Le plus habituel semble de revoir le patient hypertendu une fois par mois, ou tous les deux mois en fonction du niveau de PA initial, jusqu’à avoir constaté deux fois de suite l’obtention d’un niveau de PA qui reste l’objet de débats et controverses, mais surtout pour vérifier que les différents facteurs de risque cardiovasculaire sont bien pris en compte.
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Des intervalles plus courts peuvent être envisagés chez des patients symptomatiques ou en cas d’hypertension sévère, d’atteinte d’organes cibles, ou d’intolérance médicamenteuse.
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Après stabilisation des niveaux de PA obtenus et sauf événement intercurrent, les intervalles entre consultations peuvent être allongés (3 à 6 mois ou plus), surtout si le patient a compris – et mis en œuvre - tout l’intérêt de l’auto-surveillance tensionnelle.
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La kaliémie et le débit de filtration glomérulaire doivent être dosés une à deux fois par an ou davantage, selon les médicaments utilisés et les chiffres obtenus [3, 4].
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'''Références''':
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[1] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burniere M, Caulfield MJ et al.  Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document.  J Hypertens. 2009;27:2121–58.
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[2] Gueyffier F. Prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale. Médecine. 2006;2:118-22 et 163-8.
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[3] Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG and al. Guideline The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy. Can J Cardiol. 2012;28:270–87.
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[4] The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).
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'''Qualité de la preuve''': niveau 4
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'''Mots clés''' : Hypertension – efficacité [hypertension – effectiveness]
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===Quand parler d'hypertension résistante?===
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'''Par accord professionnel, une hypertension est définie comme résistante quand l’objectif tensionnel n’a pas été atteint malgré un traitement associant, outre les mesures hygiéno diététiques, trois médicaments dont un diurétique à dose adéquate''' [1].
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L’inefficacité des médicaments n’est pas la seule cause possible.  D’autres causes doivent être recherchées :
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- Effet « blouse blanche », stress, anxiété.
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- Effets adverses de certains médicaments (glucocorticoïdes, AINS…)
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- Consommation excessive d’alcool ou de sel.
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- Consommation de drogues (cocaïne…)
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- Apnées du sommeil.
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- Surcharge pondérale.
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- La mauvaise observance est souvent mise en cause.
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'''Ce n’est qu’après évaluation et correction éventuelle de ces divers éléments qu’une hypertension secondaire peut être envisagée'''.
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'''Référence''': [1] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G and al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536 doi:10.1093/eurheartj/ehm236.
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'''Qualité de la preuve''': niveau 4.
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'''Mots clés''': Hypertension – efficacité [''hypertension – effectiveness'']

Version du 9 décembre 2013 à 16:57

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HTA confirmée, isolée, non compliquée, avant 75 ans

Quelles mesures préconiser en première intention ?

La pression artérielle est influencée par le mode de vie : habitudes alimentaires, sédentarité, consommation de sel, alcool…. L’information du patient, et les mesures hygiéno-diététiques sont la pierre angulaire de la prévention de l’hypertension et une étape importante du traitement

Bien qu’elles ne doivent jamais retarder l’instauration d’un traitement chez des patients à risque élevé [1] les mesures hygiéno-diététiques peuvent éviter ou retarder l’instauration d’un traitement et contribuer à en réduire l'importance chez les patients déjà sous traitement médical.

- Limitation de la consommation en sel

- Réduction du poids en cas de surcharge pondérale afin d’obtenir un IMC < 25 kg/m2 ou à défaut obtenir une baisse de 10% du poids initial [2].

- Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 mn environ, le plus souvent possible et au moins 3 fois par semaine.

- Limitation de la consommation d’alcool à 2 verres ou équivalent par jour (140g / semaine) chez l’homme et 1 verre ou équivalent par jour (80g / semaine) chez la femme et pour les personnes de petit poids [3].

Ces quatre premières mesures peuvent permettre de perdre de 2 à 20 mm de mercure de pression systolique.

D’autres mesures ont un impact moins certain sur la baisse des chiffres, mais ont un impact sur le risque cardio-vasculaire global :

- Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement au sevrage tabagique ;

- Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (ratio élevé entre graisses monosaturées/ saturées) [1].

Références

[1] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M and al. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc..

[2] Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878–884.

[3] Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Follmann D, Harford T and al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS): effects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch Intern Med 1998;158:1197–1207

Mots clés : Hypertension – régime alimentaire – exercice physique [hypertension – diet – exercice]

Qualité de la preuve : niveau 1

Faut-il prescrire un traitement médicamenteux à un patient présentant une hypertension légère < 160/100 mmHg ?

La pression artérielle n’est qu’un des éléments constitutifs du risque cardiovasculaire (RCV). C’est l’évaluation de ce risque qui fait décider d’un objectif thérapeutique et non la notion de seuil qui reste d’une importance limitée.

Le bénéfice attendu d’un traitement est d’autant plus important que le RCV est élevé et le bénéfice en termes de réduction relative sera similaire quelque que soit le niveau initial de PA.

Le plus bas niveau statistiquement associé à un risque correspond à une PA systolique de 115 mmHg. 90% de la population se trouve au dessus de ce seuil.

La mise en œuvre d’un traitement médicamenteux pour une hypertension légère entre 140/90 et 159/99 mmHg (HTA stade 1) chez des patients sans antécédent d’événement cardio-vasculaire n’a pas montré de réduction significative du risque d’événements cardio vasculaires (maladie coronarienne, AVC) ni de la mortalité totale [1,2].

Selon le NICE après analyse de la littérature, chez des patients de moins de 80 ans ayant une HTA stade 1, il est recommandé de prescrire un traitement médicamenteux si présence d’un ou plusieurs des éléments suivants [3]:

– Atteinte d’un organe cible;

– Maladie cardio vasculaire avérée;

– Maladie rénale;

– Diabète;

– Êvaluation d’un RCV à 10 ans > 20%

L’évaluation du RCV reste la priorité. La prise en compte isolément de la PA n’est pas suffisante pour décider de la mise en route d’un traitement.

Références

[1] Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension (Review). The Cochrane Collaboration Syst Rev 2012 ;(8) :CD006742

[2] Lenzer J. Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertension. BMJ 2012;345:e5511 doi: 10.1136/bmj.e5511

[3] NICE. Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline. August 2011

Qualité de la preuve : Niveau 1

Mots clés : Hypertension – traitement médicamenteux [hypertension –drug therapy].

Sur quel(s) critère(s) faire le choix d’un premier traitement médicamenteux chez un patient hypertendu ?

Les critères de choix d’une option thérapeutique sont à la fois le niveau de preuve disponible sur la balance bénéfice risque et le coût associé. Les diurétiques thiazidiques (DTh) sont largement en tête quant à l’association de ces deux critères[1]. (Qualité de la preuve : niveau 1)

Indépendamment du niveau de la pression artérielle initiale et qu’il y ait ou non des antécédents cardio-vasculaires les principales classes pharmacologiques (DTh, IEC, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, et inhibiteurs calciques) ont des effets similaires sur la prévention des évènements cardio et cérébro-vasculaires, les inhibiteurs calciques ayant un effet plus marqué pour la prévention des AVC [2,3]. Les ß-bloqueurs semblent avoir un effet plus modeste sur la réduction des maladies cardio-vasculaires et non significatif sur la réduction de mortalité [4] (niveau de preuve faible).

Dans une revue systématique de 19 essais contrôlés portant sur 39 700 patients, comparativement à des patients non traités, les DTh en traitement de 1ère intention, chez des patients hypertendus de stade 1, sont au moins aussi efficaces que les autres classes thérapeutiques sur la réduction de mortalité, des AVC et de la totalité des évènements cardio vasculaires. Ils sont plus efficaces à faible dose (2,5 mg de bendroflumethiazide) qu’a doses plus élevées [3].

Une monothérapie est efficace chez environ 50% des patients présentant une HTA stade 1 (entre 140/90 et 159/99 mmHg). Pour les autres, hypertendus de stades 2 ou 3, ou pour lesquels la PA sera insuffisamment contrôlée, une association de plusieurs médicaments sera nécessaire, dont un diurétique [1,6].

Les recommandations reposant à la fois sur une évaluation médicale et économique privilégient les DTh en 1ère intention [7].

Sauf indication spécifique toutes les études confirment l’efficacité, la sécurité et la bonne tolérance des diurétiques thiazidiques comme traitement de première ligne de l’hypertension. Les ß-bloquants ne sont pas recommandés comme traitement de première intention.

Références :

[1] August P. Initial treatment for hypertension. N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):610-7.

[2] Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009 May 19;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.

[3] Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.

[4] Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbewu A, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD002003.

[5] Agency for healthcare research and quality (AHRQ). National guideline of clearinghouse Medical management of adults with hypertension..

[6] Moser M. Fifty years of thiazide diuretic therapy for hypertension. JAMA 2009 ;169(20) :1851-6.

[7] HAS. Evaluation des technologies de santé. Analyse médico-économique. Evaluation par classe des médicaments antihypertenseurs. Mars 2013.

Qualité de la preuve : niveau 1

Mots clés : hypertension – traitement [hypertension – drug therapy]

Quel suivi après instauration d’un traitement médicamenteux ?

Il a pour objectif de s’assurer que le traitement (non pharmacologique et pharmacologique) contribue effectivement à réduire le risque cardiovasculaire global du patient [1, 2]

Aucune étude n’a testé l’efficience de différents intervalles pour le suivi médical du patient hypertendu non symptomatique. Il n’y a donc dans ce domaine que des pratiques professionnelles, aux nombreux déterminants, qui peuvent varier considérablement d’une région à l’autre.

Le plus habituel semble de revoir le patient hypertendu une fois par mois, ou tous les deux mois en fonction du niveau de PA initial, jusqu’à avoir constaté deux fois de suite l’obtention d’un niveau de PA qui reste l’objet de débats et controverses, mais surtout pour vérifier que les différents facteurs de risque cardiovasculaire sont bien pris en compte.

Des intervalles plus courts peuvent être envisagés chez des patients symptomatiques ou en cas d’hypertension sévère, d’atteinte d’organes cibles, ou d’intolérance médicamenteuse.

Après stabilisation des niveaux de PA obtenus et sauf événement intercurrent, les intervalles entre consultations peuvent être allongés (3 à 6 mois ou plus), surtout si le patient a compris – et mis en œuvre - tout l’intérêt de l’auto-surveillance tensionnelle.

La kaliémie et le débit de filtration glomérulaire doivent être dosés une à deux fois par an ou davantage, selon les médicaments utilisés et les chiffres obtenus [3, 4].

Références:

[1] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burniere M, Caulfield MJ et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121–58.

[2] Gueyffier F. Prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale. Médecine. 2006;2:118-22 et 163-8.

[3] Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG and al. Guideline The 2012 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the Management of Hypertension: Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, and Therapy. Can J Cardiol. 2012;28:270–87.

[4] The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7).

Qualité de la preuve: niveau 4

Mots clés : Hypertension – efficacité [hypertension – effectiveness]

Quand parler d'hypertension résistante?

Par accord professionnel, une hypertension est définie comme résistante quand l’objectif tensionnel n’a pas été atteint malgré un traitement associant, outre les mesures hygiéno diététiques, trois médicaments dont un diurétique à dose adéquate [1].

L’inefficacité des médicaments n’est pas la seule cause possible. D’autres causes doivent être recherchées :

- Effet « blouse blanche », stress, anxiété.

- Effets adverses de certains médicaments (glucocorticoïdes, AINS…)

- Consommation excessive d’alcool ou de sel.

- Consommation de drogues (cocaïne…)

- Apnées du sommeil.

- Surcharge pondérale.

- La mauvaise observance est souvent mise en cause.

Ce n’est qu’après évaluation et correction éventuelle de ces divers éléments qu’une hypertension secondaire peut être envisagée.

Référence: [1] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G and al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536 doi:10.1093/eurheartj/ehm236.

Qualité de la preuve: niveau 4.

Mots clés: Hypertension – efficacité [hypertension – effectiveness]