HTA : Différence entre versions

De Unaformec
(DIagnostic)
Ligne 1 : Ligne 1 :
 
'''Avertissement:'''
 
'''Avertissement:'''
Cette recommandation a été retirée par la HAs le 19 septembre 2011. Dans l'attentente de la rédaction d'une nouvelle recommandation, nous laissons ce texte, qui reste irremplaçable pour certains de ses aspects.
+
Cette recommandation a été retirée par la HAs le 19 septembre 2011. Dans l'attentente de la rédaction d'une nouvelle recommandation, nous laissons ce texte, qui reste irremplaçable pour certains de ses aspects.
Nous ajoutons dans la documentation des articles qui viennent apporter un éclairage sur la prise en charge de l'HTA.
+
Nous ajoutons dans la documentation des articles qui viennent apporter un éclairage sur la prise en charge de l'HTA.
  
  
Ligne 7 : Ligne 7 :
 
===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===
 
===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===
  
[[Fichier:Questionswiki.jpg‎|right|link=https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform]]Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.
+
[[Fichier:Questionswiki.jpg‎|right|link=https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform]]Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.
  
 
Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire [https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform en utilisant notre formulaire en ligne ici...]
 
Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire [https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform en utilisant notre formulaire en ligne ici...]
Ligne 15 : Ligne 15 :
  
 
==DIagnostic==
 
==DIagnostic==
===Comment doit on mesurer la pression artérielle? ===
+
===Comment doit on mesurer la pression artérielle? ===
  
La mesure de la PA au cabinet médical est effectuée au moyen d’un appareil validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes et en veillant à placer le brassard sur le plan du coeur.
+
La mesure de la PA au cabinet médical est effectuée au moyen d’un appareil validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes et en veillant à placer le brassard sur le plan du coeur.
  
Au minimum 2 mesures doivent être faites, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même consultation. Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectuées.
+
Au minimum 2 mesures doivent être faites, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même consultation. Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectuées.
  
Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaque bras lors de la première consultation.
+
Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaque bras lors de la première consultation.
  
Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.
+
Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.
  
La recherche d’une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.
+
La recherche d’une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.
  
Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure sont considérés comme les appareils de référence, cependant ils sont amenés à disparaître progressivement.
+
Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure sont considérés comme les appareils de référence, cependant ils sont amenés à disparaître progressivement.
  
Dans l’attente de la validation des appareils anaéroïdes de deuxième génération à usage professionnel, il est recommandé d’utiliser un appareil électronique validé avec un brassard huméral (une liste d’appareils d’automesure tensionnelle validés est régulièrement mise à jour sur le site de l’Afssaps).
+
Dans l’attente de la validation des appareils anaéroïdes de deuxième génération à usage professionnel, il est recommandé d’utiliser un appareil électronique validé avec un brassard huméral (une liste d’appareils d’automesure tensionnelle validés est régulièrement mise à jour sur le site de l’Afssaps).
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quand faut il mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet? ===
+
===Quand faut il mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet? ===
  
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une « HTA blouse blanche », avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux :
+
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une « HTA blouse blanche », avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux :
  
- en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, de diabète, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ;
+
- en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, de diabète, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ;
  
- chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité (grade B).
+
- chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité (grade B).
  
Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.
+
Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.
  
''Qualité de la preuve: grade B.''
+
''Qualité de la preuve: grade B.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
Ligne 54 : Ligne 54 :
 
===Quelles sont les indications de la MAPA ?===
 
===Quelles sont les indications de la MAPA ?===
  
La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.
+
La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quelles sont les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle?===
+
===Quelles sont les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle?===
  
  
Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été proposées par le Comité français de lutte contre l’HTA : elles constituent la règle dite « des 3 » : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle.
+
Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été proposées par le Comité français de lutte contre l’HTA : elles constituent la règle dite « des 3 » : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle.
Il est recommandé d’utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des appareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).
+
Il est recommandé d’utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des appareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quels sont les seuils définissant une HTA ?===
+
===Quels sont les seuils définissant une HTA ?===
  
Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :
+
Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :
  
• automesure = 135/85 mmHg ;
+
automesure = 135/85 mmHg ;
  
• MAPA éveil : = 135/85 mmHg ;
+
MAPA éveil : = 135/85 mmHg ;
  
• MAPA sommeil : = 120/70 mmHg ;
+
MAPA sommeil : = 120/70 mmHg ;
  
• MAPA 24 h : = 130/80 mmHg.
+
MAPA 24 h : = 130/80 mmHg.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Que faire devant un patient présentant un effet blouse blanche (HTA de consultation) ?===
+
===Que faire devant un patient présentant un effet blouse blanche (HTA de consultation) ?===
  
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une « HTA blouse blanche », par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
+
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une « HTA blouse blanche », par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quels sont les examens  à réaliser devant la découverte d’une HTA ?===
+
===Quels sont les examens  à réaliser devant la découverte d’une HTA ?===
  
Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :
+
Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :
  
• créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault) ;
+
• créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault) ;
  
• bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;
+
bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;
  
• kaliémie (sans garrot) ;
+
• kaliémie (sans garrot) ;
  
• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald) ;
+
• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald) ;
  
• ECG de repos.
+
ECG de repos.
  
La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l'anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complémentaire. Cette évaluation permet d’identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée.
+
La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l'anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complémentaire. Cette évaluation permet d’identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée.
  
[[Formule de Cokcroft et Gault]] (ml/min) : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x K
+
[[Formule de Cokcroft et Gault]] (ml/min) : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x K
  
Âge en années, poids en kg, créatininémie en μmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes
+
Âge en années, poids en kg, créatininémie en μmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes
  
[[Formule de Friedewald]] : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l)
+
[[Formule de Friedewald]] : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l)
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
 
===Quelles sont les causes d'HTA secondaire ?===
 
===Quelles sont les causes d'HTA secondaire ?===
  
• Alcool
+
Alcool
  
• HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.)
+
HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.)
• HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.)
+
HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.)
  
• Maladies rénales, insuffisance rénale
+
Maladies rénales, insuffisance rénale
  
• Sténose de l’artère rénale
+
• Sténose de l’artère rénale
  
• Syndrome d’apnée du sommeil
+
Syndrome d’apnée du sommeil
  
• Hyperaldostéronisme primaire
+
• Hyperaldostéronisme primaire
  
• Phéochromocytome
+
• Phéochromocytome
  
• Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)
+
Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)
  
• Formes monogéniques d’HTA qui sont rares
+
Formes monogéniques d’HTA qui sont rares
  
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
==Dépistage==
+
==Dépistage==
  
===Quels sont les facteurs de risque utilisés pour définir le risque cardio vasculaire global? ===
+
===Quels sont les facteurs de risque utilisés pour définir le risque cardio vasculaire global? ===
  
Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
+
Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
  
• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
+
Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
  
• Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce
+
• Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce
  
− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin
+
infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin
  
− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin
+
infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin
  
− AVC précoce (< 45 ans)
+
AVC précoce (< 45 ans)
  
• Diabète (diabète traité ou non traité)
+
• Diabète (diabète traité ou non traité)
  
• Dyslipidémie
+
• Dyslipidémie
  
− LDL-cholestérol ≥1,60 g/l (4,1 mmol/l)
+
LDL-cholestérol ≥1,60 g/l (4,1 mmol/l)
  
− HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe
+
HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Que faut il rechercher comme paramètres chez un patient hypertendu, en plus des FR CV? ?===
+
===Que faut il rechercher comme paramètres chez un patient hypertendu, en plus des FR CV? ?===
  
Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)
+
Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)
  
• Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;
+
• Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;
  
• Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)
+
Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quelles maladies CV ou rénales faut il rechercher chez un patient hypertendu ?===
+
===Quelles maladies CV ou rénales faut il rechercher chez un patient hypertendu ?===
  
Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.
+
Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.
  
• Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)
+
Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)
  
• Insuffisance coronarienne
+
Insuffisance coronarienne
  
• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque
+
• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Comment définir le risque CV chez un patient hypertendu ?===
+
===Comment définir le risque CV chez un patient hypertendu ?===
  
 
[[Fichier:sratif_risque_HTA.png|200px|thumb|left|Stratification du risque cardiovasculaire chez le patient hypertendu]]
 
[[Fichier:sratif_risque_HTA.png|200px|thumb|left|Stratification du risque cardiovasculaire chez le patient hypertendu]]
  
  
Le niveau de risque faible est défini par :
+
Le niveau de risque faible est défini par :
  
• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associé.
+
PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associé.
  
Le niveau de risque moyen est défini par :
+
Le niveau de risque moyen est défini par :
  
• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associée à 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
+
PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associée à 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
  
• PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée à aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
+
PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée à aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
  
  
Le niveau de risque élevé est défini par :
+
Le niveau de risque élevé est défini par :
  
• PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ;
+
PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ;
  
• PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :
+
PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :
  
− nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ≥ 3, et/ou
+
nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) 3, et/ou
  
  
− un diabète, et/ou,
+
un diabète, et/ou,
− une atteinte des organes cibles ;
+
une atteinte des organes cibles ;
  
• quel que soit le niveau de PA si présence de :
+
quel que soit le niveau de PA si présence de :
  
− maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.
+
maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
 
==Traitement==
 
==Traitement==
  
  
===Quels sont les objectifs à atteindre chez un patient hypertendu ?===
+
===Quels sont les objectifs à atteindre chez un patient hypertendu ?===
  
Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels.
+
Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels.
 
(grade A).
 
(grade A).
  
Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète ou d’atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD.
+
Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète ou d’atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD.
  
Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg.
+
Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg.
  
Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.
+
Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.
  
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
 
===Dans quelles circonstances faut il entreprendre un traitement antihypertenseur rapidement? ===
 
===Dans quelles circonstances faut il entreprendre un traitement antihypertenseur rapidement? ===
  
Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé :
+
Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé :
  
• lorsque la PA est ≥ 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide ≤ 15 jours) ;
+
lorsque la PA est 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide 15 jours) ;
  
• lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabète ;
+
lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabète ;
  
• quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).
+
quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).
  
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Comment faire lorsqu’on diffère le traitement médicamenteux lors d’une HTA ? ===
+
===Comment faire lorsqu’on diffère le traitement médicamenteux lors d’une HTA ? ===
  
Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA.
+
Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA.
  
Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient.
+
Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient.
Dans un délai de 6 mois :
+
Dans un délai de 6 mois :
  
• en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
+
en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
  
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.
+
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.
Dans un délai de 1 à 3 mois :
+
Dans un délai de 1 à 3 mois :
  
• en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ;
+
en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ;
  
• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
+
en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;
  
• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
+
en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).
  
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.
+
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.
  
Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.
+
Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
  
  
===Quelles sont les mesures non médicamenteuses à préconiser chez le patient hypertendu ?===
+
===Quelles sont les mesures non médicamenteuses à préconiser chez le patient hypertendu ?===
  
• la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par l’Afssa) ;
+
la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par l’Afssa) ;
  
• une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC4 (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;
+
une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC4 (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;
  
• la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;
+
la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;
  
• la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;
+
la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;
  
• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;
+
• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;
  
• un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale).
+
un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale).
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Faut il commencer par une mono ou une bithérapie chez le patient hypertendu ? ===
+
===Faut il commencer par une mono ou une bithérapie chez le patient hypertendu ? ===
  
Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée.
+
Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée.
  
En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial.
+
En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial.
  
Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants :
+
Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants :
  
• chez le patient ayant une PA ≥ 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;
+
chez le patient ayant une PA 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;
  
• chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et à risque cardio-vasculaire élevé.
+
chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et à risque cardio-vasculaire élevé.
  
Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.
+
Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
  
===Quelles sont les associations de médicament particulièrement efficace dans la prise en charge d’une HTA?===
+
===Quelles sont les associations de médicament particulièrement efficace dans la prise en charge d’une HTA?===
 
[[Fichier:asso_tt_hta.png|200px|thumb|left|texte descriptif]]
 
[[Fichier:asso_tt_hta.png|200px|thumb|left|texte descriptif]]
  
En pratique, les associations préférentielles suivantes sont recommandées :
+
En pratique, les associations préférentielles suivantes sont recommandées :
  
• bêta-bloquant et diurétique thiazidique ;
+
• bêta-bloquant et diurétique thiazidique ;
  
• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II) ;
+
• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II) ;
  
• bêta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ;
+
• bêta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ;
  
• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ;
+
inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ;
  
• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.
+
inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.
  
L’étape ultérieure est le recours à une trithérapie antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique.
+
L’étape ultérieure est le recours à une trithérapie antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
===Que faire en cas de prescription d’un IEC ou d’un ARA 2 ?===
+
===Que faire en cas de prescription d’un IEC ou d’un ARA 2 ?===
  
En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement.
+
En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement.
  
Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé.
+
Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé.
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
 
===Quels sont les indications de statine chez un patient hypertendu? ===
 
===Quels sont les indications de statine chez un patient hypertendu? ===
  
Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :
+
Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :
  
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ;
+
pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ;
  
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA.
+
pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA.
  
Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :
+
Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :
  
• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;
+
pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;
  
• pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.
+
pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.
  
Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.
+
Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.
  
En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.
+
En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.
  
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quand prescrire de l'aspirine à un patient hypertendu ?===
+
===Quand prescrire de l'aspirine à un patient hypertendu ?===
  
En prévention primaire :
+
En prévention primaire :
  
• chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n’est
+
chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n’est
pas recommandé ;
+
pas recommandé ;
  
• chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pas recommandé en raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique.
+
chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pas recommandé en raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique.
  
En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l’absence de contre-indication.
+
En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l’absence de contre-indication.
  
Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C).
+
Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C).
  
''Qualité de la preuve: grade C.''
+
''Qualité de la preuve: grade C.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
==Particularités==
+
==Particularités==
  
===Quelles sont les particularités de l'HTA chez la personne âgée ?===
+
===Quelles sont les particularités de l'HTA chez la personne âgée ?===
L’HTA systolique isolée est plus fréquente chez le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre que l’HTA systolo-diastolique (grade A).
+
L’HTA systolique isolée est plus fréquente chez le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre que l’HTA systolo-diastolique (grade A).
  
Il a été démontré que la réduction de la pression artérielle diminuait l’incidence des événements cardio-vasculaires, l’insuffisance cardiaque, les AVC et le risque de démence chez le patient âgé de plus de 60 ans et ce jusqu’à l’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTA systolo-diastolique (grade A).
+
Il a été démontré que la réduction de la pression artérielle diminuait l’incidence des événements cardio-vasculaires, l’insuffisance cardiaque, les AVC et le risque de démence chez le patient âgé de plus de 60 ans et ce jusqu’à l’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTA systolo-diastolique (grade A).
  
Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (grade B). 5 Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS > 140 et une PAD < 90.
+
Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (grade B). 5 Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS > 140 et une PAD < 90.
  
En pratique, il est recommandé d’adapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la sévérité des comorbidités, de l’atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.
+
En pratique, il est recommandé d’adapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la sévérité des comorbidités, de l’atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.
  
L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg.
+
L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg.
  
Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale, si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable.
+
Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale, si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable.
  
En pratique au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS < 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique (grade B).
+
En pratique au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS < 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique (grade B).
Le traitement non médicamenteux a fait la preuve de son efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans), il est souvent difficile à mettre en oeuvre. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
+
Le traitement non médicamenteux a fait la preuve de son efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans), il est souvent difficile à mettre en oeuvre. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
  
Il est recommandé d’initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une  monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.
+
Il est recommandé d’initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une  monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.
  
La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera
+
La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera
 
progressive.
 
progressive.
  
La tolérance clinique (en particulier la recherche d’une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l’initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l’occasion de
+
La tolérance clinique (en particulier la recherche d’une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l’initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l’occasion de
 
pathologies intercurrentes).
 
pathologies intercurrentes).
  
Chez ces patients âgés, le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale (créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur une courte durée).
+
Chez ces patients âgés, le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale (créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur une courte durée).
  
Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.
+
Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.
  
En dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le patient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action (grade A).
+
En dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le patient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action (grade A).
  
Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l’hypertendu de plus de 75 ans au moyen d’une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d’évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.
+
Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l’hypertendu de plus de 75 ans au moyen d’une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d’évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.
  
En cas de score < 24 au MMSE6 il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste.
+
En cas de score < 24 au MMSE6 il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste.
  
Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux, lorsqu’un examen échographique a été prescrit pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour vérifier l’absence d’anévrysme de l’aorte compte tenu de la prévalence élevée de cette lésion chez le sujet âgé.
+
Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux, lorsqu’un examen échographique a été prescrit pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour vérifier l’absence d’anévrysme de l’aorte compte tenu de la prévalence élevée de cette lésion chez le sujet âgé.
  
  
''Qualité de la preuve: grade A.''
+
''Qualité de la preuve: grade A.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
 
===Quelles classes d'antihypertenseurs utiliser chez le patient cardiaque ?===
 
===Quelles classes d'antihypertenseurs utiliser chez le patient cardiaque ?===
  
Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action (grade B).
+
Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action (grade B).
  
Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliser en première intention un IEC ou un bêta-bloquant (grade B).
+
Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliser en première intention un IEC ou un bêta-bloquant (grade B).
  
En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas d’intolérance, un ARA-II (ayant l’AMM pour cette indication) (grade A), les diurétiques (diurétiques de l’anse ou thiazidiques) (grade B), et les bêta-bloquants (grade A) (ayant l’AMM dans cette indication) se sont avérés bénéfiques.
+
En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas d’intolérance, un ARA-II (ayant l’AMM pour cette indication) (grade A), les diurétiques (diurétiques de l’anse ou thiazidiques) (grade B), et les bêta-bloquants (grade A) (ayant l’AMM dans cette indication) se sont avérés bénéfiques.
  
Les antialdostérones à faible dose peuvent être proposés en association avec ces traitements, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de grade NYHA III et IV, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie (grade A).
+
Les antialdostérones à faible dose peuvent être proposés en association avec ces traitements, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de grade NYHA III et IV, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie (grade A).
  
La conduite de ces traitements nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale et de la kaliémie (grade B).
+
La conduite de ces traitements nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale et de la kaliémie (grade B).
  
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quels antihypertenseurs utiliser chez le patient diabétique ?===
+
===Quels antihypertenseurs utiliser chez le patient diabétique ?===
  
Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêta-bloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en première intention dans l’hypertension artérielle du diabète de type 2 (grade B).
+
Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêta-bloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en première intention dans l’hypertension artérielle du diabète de type 2 (grade B).
  
Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie (grade B).
+
Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie (grade B).
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
===Quelles classes thérapeutiques privilégier chez un patient hypertendu avec problème rénal ?===
+
===Quelles classes thérapeutiques privilégier chez un patient hypertendu avec problème rénal ?===
  
En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, le contrôle de la pression artérielle nécessite le plus souvent une association thérapeutique.
+
En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, le contrôle de la pression artérielle nécessite le plus souvent une association thérapeutique.
Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénineangiotensine, soit les IEC ou en cas d’intolérance les ARA-II, associés en première intention à un diurétique thiazidique ou à un  diurétique de l’anse en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale.
+
Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénineangiotensine, soit les IEC ou en cas d’intolérance les ARA-II, associés en première intention à un diurétique thiazidique ou à un  diurétique de l’anse en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale.
  
Un diurétique de l’anse est recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) (grade A).
+
Un diurétique de l’anse est recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) (grade A).
  
  
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
Ligne 504 : Ligne 504 :
  
  
===Que faire devant une HTA résistante ?===
+
===Que faire devant une HTA résistante ?===
  
Une HTA est résistante en cas de persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un
+
Une HTA est résistante en cas de persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un
diurétique thiazidique8, et des mesures hygiéno-diététiques.
+
diurétique thiazidique8, et des mesures hygiéno-diététiques.
  
Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance.
+
Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance.
Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés :
+
Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés :
  
• observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques non suivis) ;
+
observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques non suivis) ;
  
• erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du patient) ;
+
erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du patient) ;
  
• cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ;
+
cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ;
  
• consommation excessive d’alcool ;
+
consommation excessive d’alcool ;
  
• apnée du sommeil ;
+
• apnée du sommeil ;
  
• surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ;
+
surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ;
• doses des antihypertenseurs non adaptées.
+
doses des antihypertenseurs non adaptées.
  
Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole thérapeutique.
+
Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole thérapeutique.
  
  
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
+
''Qualité de la preuve: accord professionnel.''
  
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
  
==Références==
+
==Références==
  
 
===Recommandations de la HAS===
 
===Recommandations de la HAS===
[http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
+
[http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/HTA_2005_recos.pdf HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005]
  
  
 
===Bibliomed===
 
===Bibliomed===
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/187_Apne_du_sommeil_HTA.pdf 187. Apnées du sommeil et HTA]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/187_Apne_du_sommeil_HTA.pdf 187. Apnées du sommeil et HTA]
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/189_MAPA.pdf 189. Quelles indications pour la MAPA dans le diagnostic et le suivi de l'HTA ?]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/189_MAPA.pdf 189. Quelles indications pour la MAPA dans le diagnostic et le suivi de l'HTA ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/244_presentation_info_patie.pdf 244. Comment présenter une information sur le risque au patient ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/244_presentation_info_patie.pdf 244. Comment présenter une information sur le risque au patient ?]
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/246_TA_normale_haute.pdf 246. Risque cardiovasculaire et TA normale]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/246_TA_normale_haute.pdf 246. Risque cardiovasculaire et TA normale]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/288%20HTA_ALLHAT.pdf 288. Efficacité comparée de 3 grandes classes médicamenteuses dans l'HTA. Les diurétiques en tête dans l'étude ALLHAT.]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/288%20HTA_ALLHAT.pdf 288. Efficacité comparée de 3 grandes classes médicamenteuses dans l'HTA. Les diurétiques en tête dans l'étude ALLHAT.]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/290_HTA_apres_ALLHAT.pdf 290. Les diurétiques et nos prescriptions initiales dans l'HTA après ALLHAT]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/290_HTA_apres_ALLHAT.pdf 290. Les diurétiques et nos prescriptions initiales dans l'HTA après ALLHAT]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/308_statines_HTA-essais.pdf 308. Faut-il prescrire des statines à tous les hypertendus ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/308_statines_HTA-essais.pdf 308. Faut-il prescrire des statines à tous les hypertendus ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/320_DT%20et%20HTA.pdf 320. Diurétiques thiazidiques à faible dose en première ligne pour le traitement de l'HTA: pourquoi cette divergence Europe-USA ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/320_DT%20et%20HTA.pdf 320. Diurétiques thiazidiques à faible dose en première ligne pour le traitement de l'HTA: pourquoi cette divergence Europe-USA ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/344_AMPA.pdf 344. L'automesure de la pression artérielle par le patient permet-elle d'apprécier mieux le pronostic de son HTA ?  Est-elle fiable ? A quelles conditions ?]  
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/344_AMPA.pdf 344. L'automesure de la pression artérielle par le patient permet-elle d'apprécier mieux le pronostic de son HTA ?  Est-elle fiable ? A quelles conditions ?]  
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/345_AMPA2.pdf 345. L'automesure tensionnelle est-elle faisable et acceptable ?]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/345_AMPA2.pdf 345. L'automesure tensionnelle est-elle faisable et acceptable ?]
Ligne 563 : Ligne 563 :
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/346_RCV1.pdf 346. Risque cardiovasculaire : faut-il changer de paradigme ?]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/346_RCV1.pdf 346. Risque cardiovasculaire : faut-il changer de paradigme ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/385_Preeclampsie.pdf 385. Quand suspecter un risque de prééclampsie au cabinet du MG]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/385_Preeclampsie.pdf 385. Quand suspecter un risque de prééclampsie au cabinet du MG]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/435_HTA_la_cible_a_atteindre.pdf 435. HTA: la cible à atteindre est-elle toujours 140/90 mmHg ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/435_HTA_la_cible_a_atteindre.pdf 435. HTA: la cible à atteindre est-elle toujours 140/90 mmHg ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/436_HTA_et_betabloquants.pdf 436. HTA: les B-bloquants sont-ils encore à utiliser en 1° intention ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/436_HTA_et_betabloquants.pdf 436. HTA: les B-bloquants sont-ils encore à utiliser en intention ?]
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/457_HTA_et_grossesse.pdf 457. HTA et grossesse]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/457_HTA_et_grossesse.pdf 457. HTA et grossesse]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/503_Syndrome_metabolique_concept_utile_ou_artifice_specieux.pdf 503. Syndrome métabolique: concept utile ou artifice spécieux ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/503_Syndrome_metabolique_concept_utile_ou_artifice_specieux.pdf 503. Syndrome métabolique: concept utile ou artifice spécieux ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/550_Que_proposer_chez_le_DT2_hypertendu.pdf 550. Que proposer au diabétique de type 2 hypertendu ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/550_Que_proposer_chez_le_DT2_hypertendu.pdf 550. Que proposer au diabétique de type 2 hypertendu ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/556_HTA_les_cibles_recommandees_sont_elles%20justifiees.pdf 556. HTA: les "cibles" recommandées sont-elles justifiées ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/556_HTA_les_cibles_recommandees_sont_elles%20justifiees.pdf 556. HTA: les "cibles" recommandées sont-elles justifiées ?]
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/558_HTA_Comment%20expliquer_les_chiffres_obtenus.pdf 558. HTA: comment expliquer les "mauvais" chiffres obtenus ?]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/558_HTA_Comment%20expliquer_les_chiffres_obtenus.pdf 558. HTA: comment expliquer les "mauvais" chiffres obtenus ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/593_IRC_en_2010.pdf 593. L'insuffisance rénale chronique en 2010]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/593_IRC_en_2010.pdf 593. L'insuffisance rénale chronique en 2010]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/595_Faut_il_depister_l_IRC.pdf 595. Faut-il dépister l'insuffisance rénale chronique ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/595_Faut_il_depister_l_IRC.pdf 595. Faut-il dépister l'insuffisance rénale chronique ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/599_IRC%203_medicaments.pdf 599. Insuffisance rénale chronique: quels médicaments ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/599_IRC%203_medicaments.pdf 599. Insuffisance rénale chronique: quels médicaments ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/613_Patients_a_risque_et_PA_toujours_plus_bas.pdf 613. Patients à risque et pression artérielle : toujours plus bas ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/613_Patients_a_risque_et_PA_toujours_plus_bas.pdf 613. Patients à risque et pression artérielle : toujours plus bas ?]
  
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/615_HTA_et_facteurs_de_risque_comportementaux.pdf 615. HTA et facteurs de risque comportementaux]
 
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/615_HTA_et_facteurs_de_risque_comportementaux.pdf 615. HTA et facteurs de risque comportementaux]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/617_HTA_Diuretiques_toujours_en_premiere_ligne.pdf 617. Hypertension artérielle : les diurétiques toujours en première ligne ?]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/617_HTA_Diuretiques_toujours_en_premiere_ligne.pdf 617. Hypertension artérielle : les diurétiques toujours en première ligne ?]
  
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/622_HTA_entite_complexe_regard_critique_indispensable.pdf 622. HTA : entité complexe, regard critique indispensable...]
+
- [http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/622_HTA_entite_complexe_regard_critique_indispensable.pdf 622. HTA : entité complexe, regard critique indispensable...]
  
  
==Documents destinés aux patients==
+
==Documents destinés aux patients==
  
===Fiche de recueils tensionnels pour automesure à domicile===
+
===Fiche de recueils tensionnels pour automesure à domicile===
  
 
[[Fichier:amt.png|200px|thumb|right|texte descriptif]]
 
[[Fichier:amt.png|200px|thumb|right|texte descriptif]]
  
Cette fiche est destinée à être remise au patient pour une séquence d'automesure sur 3 jours.
+
Cette fiche est destinée à être remise au patient pour une séquence d'automesure sur 3 jours.
  
==Mots-clés==
+
==Mots-clés==
  
HYA, hypertension artérielle, risque cardiovasculaire, MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle
+
HYA, hypertension artérielle, risque cardiovasculaire, MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle

Version du 9 novembre 2015 à 12:26

Avertissement: Cette recommandation a été retirée par la HAs le 19 septembre 2011. Dans l'attentente de la rédaction d'une nouvelle recommandation, nous laissons ce texte, qui reste irremplaçable pour certains de ses aspects. Nous ajoutons dans la documentation des articles qui viennent apporter un éclairage sur la prise en charge de l'HTA.


Sommaire

Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires

Questionswiki.jpg
Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire en utilisant notre formulaire en ligne ici...



DIagnostic

Comment doit on mesurer la pression artérielle?

La mesure de la PA au cabinet médical est effectuée au moyen d’un appareil validé, avec un brassard adapté à la taille du bras, chez un patient en position couchée ou en position assise depuis plusieurs minutes et en veillant à placer le brassard sur le plan du coeur.

Au minimum 2 mesures doivent être faites, à quelques minutes d’intervalle, au cours de la même consultation. Le chiffre de PA retenu est la moyenne des mesures effectuées.

Il est recommandé d’effectuer une mesure à chaque bras lors de la première consultation.

Si une asymétrie tensionnelle (différence de plus de 20 mmHg pour la PAS) est constatée, les mesures de PA ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été observée.

La recherche d’une hypotension orthostatique (chute de la PAS de plus 20 mmHg et/ou de la PAD de plus de 10 mmHg, lors du passage en position debout) est conseillée chez tout hypertendu, en particulier chez le sujet de plus de 65 ans et le patient diabétique.

Pour la mesure au cabinet, les appareils à mercure sont considérés comme les appareils de référence, cependant ils sont amenés à disparaître progressivement.

Dans l’attente de la validation des appareils anaéroïdes de deuxième génération à usage professionnel, il est recommandé d’utiliser un appareil électronique validé avec un brassard huméral (une liste d’appareils d’automesure tensionnelle validés est régulièrement mise à jour sur le site de l’Afssaps).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quand faut il mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet?

Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une « HTA blouse blanche », avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux :

- en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, de diabète, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ;

- chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité (grade B).

Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique.

Qualité de la preuve: grade B.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les indications de la MAPA ?

La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de variation de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle?

Les conditions optimales d’utilisation de l’automesure tensionnelle ont été proposées par le Comité français de lutte contre l’HTA : elles constituent la règle dite « des 3 » : 3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle. Il est recommandé d’utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des appareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les seuils définissant une HTA ?

Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical. L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne des mesures) :

• automesure = 135/85 mmHg ;

• MAPA éveil : = 135/85 mmHg ;

• MAPA sommeil : = 120/70 mmHg ;

• MAPA 24 h : = 130/80 mmHg.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Que faire devant un patient présentant un effet blouse blanche (HTA de consultation) ?

Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une « HTA blouse blanche », par des mesures de la PA en dehors du cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les examens à réaliser devant la découverte d’une HTA ?

Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :

• créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault) ;

• bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ;

• kaliémie (sans garrot) ;

• prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-cholestérol (formule de Friedewald) ;

• ECG de repos.

La décision et la stratégie thérapeutique sont fondées sur le niveau de pression artérielle et le risque cardio-vasculaire global, évalués à partir de l'anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l'examen clinique et du bilan complémentaire. Cette évaluation permet d’identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardiovasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée.

Formule de Cokcroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x K

Âge en années, poids en kg, créatininémie en μmol/l et K = 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes

Formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l)

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les causes d'HTA secondaire ?

• Alcool

• HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.) • HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.)

• Maladies rénales, insuffisance rénale

• Sténose de l’artère rénale

• Syndrome d’apnée du sommeil

• Hyperaldostéronisme primaire

• Phéochromocytome

• Coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance)

• Formes monogéniques d’HTA qui sont rares


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Dépistage

Quels sont les facteurs de risque utilisés pour définir le risque cardio vasculaire global?

Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)

• Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

• Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin

− infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin

− AVC précoce (< 45 ans)

• Diabète (diabète traité ou non traité)

• Dyslipidémie

− LDL-cholestérol ≥1,60 g/l (4,1 mmol/l)

− HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Que faut il rechercher comme paramètres chez un patient hypertendu, en plus des FR CV? ?

Obésité abdominale3 (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2)

• Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ;

• Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles maladies CV ou rénales faut il rechercher chez un patient hypertendu ?

Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j.

• Accident ischémique transitoire (AIT) et accident vasculaire cérébral (AVC)

• Insuffisance coronarienne

• Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Comment définir le risque CV chez un patient hypertendu ?

Stratification du risque cardiovasculaire chez le patient hypertendu


Le niveau de risque faible est défini par :

• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) sans autre facteur de risque cardio-vasculaire associé.

Le niveau de risque moyen est défini par :

• PA comprise entre 140-159 mmHg (PAS) et/ou 90-99 mmHg (PAD) associée à 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;

• PA comprise entre 160-179 mmHg (PAS) et/ou 100-109 mmHg (PAD) associée à aucun, 1 ou 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire.


Le niveau de risque élevé est défini par :

• PA supérieure ou égale à 180 mmHg (PAS) et/ou 110 mmHg (PAD) ;

• PA comprise entre 140-179 mmHg (PAS) et/ou 90-109 mmHg (PAD) associée à :

− nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ≥ 3, et/ou


− un diabète, et/ou, − une atteinte des organes cibles ;

• quel que soit le niveau de PA si présence de :

− maladie cardio-vasculaire (prévention secondaire) et rénale.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Traitement

Quels sont les objectifs à atteindre chez un patient hypertendu ?

Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. (grade A).

Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète ou d’atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD.

Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg.

Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j.


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Dans quelles circonstances faut il entreprendre un traitement antihypertenseur rapidement?

Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé :

• lorsque la PA est ≥ 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide ≤ 15 jours) ;

• lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabète ;

• quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Comment faire lorsqu’on diffère le traitement médicamenteux lors d’une HTA ?

Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA.

Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient. Dans un délai de 6 mois :

• en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux. Dans un délai de 1 à 3 mois :

• en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ;

• en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA).

Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.

Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005



Quelles sont les mesures non médicamenteuses à préconiser chez le patient hypertendu ?

• la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par l’Afssa) ;

• une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC4 (indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial ;

• la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;

• la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ;

• l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;

• un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale).

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Faut il commencer par une mono ou une bithérapie chez le patient hypertendu ?

Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication HTA, peut également être proposée.

En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial.

Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants :

• chez le patient ayant une PA ≥ 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ;

• chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et à risque cardio-vasculaire élevé.

Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles sont les associations de médicament particulièrement efficace dans la prise en charge d’une HTA?

texte descriptif

En pratique, les associations préférentielles suivantes sont recommandées :

• bêta-bloquant et diurétique thiazidique ;

• diurétique thiazidique et IEC (ou diurétique thiazidique et ARA-II) ;

• bêta-bloquant et inhibiteur calcique de type dihydropiridine ;

• inhibiteur calcique et IEC (ou inhibiteur calcique et ARA-II) ;

• inhibiteur calcique et diurétique thiazidique.

L’étape ultérieure est le recours à une trithérapie antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005

Que faire en cas de prescription d’un IEC ou d’un ARA 2 ?

En cas de prescription d’un traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement.

Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé.

Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels sont les indications de statine chez un patient hypertendu?

Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée :

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ;

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA.

Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire :

• pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ;

• pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie.

Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques.

En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quand prescrire de l'aspirine à un patient hypertendu ?

En prévention primaire :

• chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine n’est pas recommandé ;

• chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) n’est pas recommandé en raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique.

En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié l’absence de contre-indication.

Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C).

Qualité de la preuve: grade C.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Particularités

Quelles sont les particularités de l'HTA chez la personne âgée ?

L’HTA systolique isolée est plus fréquente chez le sujet âgé. Il est recommandé de la prendre en charge au même titre que l’HTA systolo-diastolique (grade A).

Il a été démontré que la réduction de la pression artérielle diminuait l’incidence des événements cardio-vasculaires, l’insuffisance cardiaque, les AVC et le risque de démence chez le patient âgé de plus de 60 ans et ce jusqu’à l’âge de 80 ans, dans l’HTA systolique isolée et l’HTA systolo-diastolique (grade A).

Au-delà de 80 ans, les bénéfices du traitement antihypertenseur sont en cours d’évaluation. Cependant, les données actuelles justifient l’intervention thérapeutique chez ces patients, en raison d’un bénéfice sur la prévention des AVC (grade B). 5 Appelée aussi HTA systolique pure : définie par une PAS > 140 et une PAD < 90.

En pratique, il est recommandé d’adapter la prise en charge tensionnelle en fonction de la sévérité des comorbidités, de l’atteinte des organes cibles, du risque iatrogène, de la tolérance, de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.

L'objectif théorique du traitement chez l’hypertendu âgé, jusqu’à 80 ans, est d’obtenir une PAS/PAD < 140/90 mmHg.

Toutefois, cet objectif doit être modulé en fonction du niveau de pression artérielle initiale, si cette PA est très élevée (PAS > 180 mmHg), une diminution de 20 à 30 mmHg est déjà un résultat acceptable.

En pratique au-delà de 80 ans, l’objectif thérapeutique est d’atteindre une PAS < 150 mmHg, en l’absence d’hypotension orthostatique (grade B). Le traitement non médicamenteux a fait la preuve de son efficacité. Toutefois, chez le sujet très âgé (> 80 ans), il est souvent difficile à mettre en oeuvre. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.

Il est recommandé d’initier un traitement antihypertenseur, dans un premier temps, par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans.

La baisse de la pression artérielle chez le patient âgé hypertendu de plus de 65 ans sera progressive.

La tolérance clinique (en particulier la recherche d’une hypotension orthostatique) et la tolérance biologique (créatinine, kaliémie, natrémie notamment) seront régulièrement vérifiées (lors de l’initiation du traitement, puis au minimum 2 fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes).

Chez ces patients âgés, le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA-II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale (créatinine sérique et DFG : notamment en cas de prescription conjointe de médicaments à potentiel néphrotoxique (ex. : AINS sur une courte durée).

Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.

En dehors des cas particuliers, les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le patient âgé sont les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine de longue durée d’action (grade A).

Une évaluation de la fonction cognitive est recommandée chez l’hypertendu de plus de 75 ans au moyen d’une échelle MMSE en raison du risque de survenue de démence et afin d’évaluer le risque de mauvaise observance du traitement.

En cas de score < 24 au MMSE6 il est recommandé d’adresser le patient à un spécialiste.

Chez le sujet âgé et chez le sujet athéroscléreux, lorsqu’un examen échographique a été prescrit pour un autre motif que l’HTA, il est souhaitable de profiter de cet examen pour vérifier l’absence d’anévrysme de l’aorte compte tenu de la prévalence élevée de cette lésion chez le sujet âgé.


Qualité de la preuve: grade A.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles classes d'antihypertenseurs utiliser chez le patient cardiaque ?

Chez le patient hypertendu coronarien stable, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action (grade B).

Chez le patient hypertendu coronarien en post-infarctus du myocarde, il est recommandé d’utiliser en première intention un IEC ou un bêta-bloquant (grade B).

En cas d’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique, les IEC ou en cas d’intolérance, un ARA-II (ayant l’AMM pour cette indication) (grade A), les diurétiques (diurétiques de l’anse ou thiazidiques) (grade B), et les bêta-bloquants (grade A) (ayant l’AMM dans cette indication) se sont avérés bénéfiques.

Les antialdostérones à faible dose peuvent être proposés en association avec ces traitements, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique de grade NYHA III et IV, en l’absence d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie (grade A).

La conduite de ces traitements nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale et de la kaliémie (grade B).


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quels antihypertenseurs utiliser chez le patient diabétique ?

Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêta-bloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en première intention dans l’hypertension artérielle du diabète de type 2 (grade B).

Cependant, les IEC chez les patients diabétiques de type 1 et les ARA-II chez les patients diabétiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur, à partir du stade de microalbuminurie (grade B).

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Quelles classes thérapeutiques privilégier chez un patient hypertendu avec problème rénal ?

En cas de maladie rénale ou d’insuffisance rénale, le contrôle de la pression artérielle nécessite le plus souvent une association thérapeutique. Après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénineangiotensine, soit les IEC ou en cas d’intolérance les ARA-II, associés en première intention à un diurétique thiazidique ou à un diurétique de l’anse en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale.

Un diurétique de l’anse est recommandé en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) (grade A).


Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005



Que faire devant une HTA résistante ?

Une HTA est résistante en cas de persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique8, et des mesures hygiéno-diététiques.

Il est recommandé de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance. Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés :

• observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques non suivis) ;

• erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du patient) ;

• cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ;

• consommation excessive d’alcool ;

• apnée du sommeil ;

• surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ; • doses des antihypertenseurs non adaptées.

Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole thérapeutique.


Qualité de la preuve: accord professionnel.

Source : HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Références

Recommandations de la HAS

HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle– Actualisation 2005


Bibliomed

- 187. Apnées du sommeil et HTA

- 189. Quelles indications pour la MAPA dans le diagnostic et le suivi de l'HTA ?

- 244. Comment présenter une information sur le risque au patient ?

- 246. Risque cardiovasculaire et TA normale

- 288. Efficacité comparée de 3 grandes classes médicamenteuses dans l'HTA. Les diurétiques en tête dans l'étude ALLHAT.

- 290. Les diurétiques et nos prescriptions initiales dans l'HTA après ALLHAT

- 308. Faut-il prescrire des statines à tous les hypertendus ?

- 320. Diurétiques thiazidiques à faible dose en première ligne pour le traitement de l'HTA: pourquoi cette divergence Europe-USA ?

- 344. L'automesure de la pression artérielle par le patient permet-elle d'apprécier mieux le pronostic de son HTA ? Est-elle fiable ? A quelles conditions ?

- 345. L'automesure tensionnelle est-elle faisable et acceptable ?

- 346. Risque cardiovasculaire : faut-il changer de paradigme ?

- 385. Quand suspecter un risque de prééclampsie au cabinet du MG

- 435. HTA: la cible à atteindre est-elle toujours 140/90 mmHg ?

- 436. HTA: les B-bloquants sont-ils encore à utiliser en 1° intention ?

- 457. HTA et grossesse

- 503. Syndrome métabolique: concept utile ou artifice spécieux ?

- 550. Que proposer au diabétique de type 2 hypertendu ?

- 556. HTA: les "cibles" recommandées sont-elles justifiées ?

- 558. HTA: comment expliquer les "mauvais" chiffres obtenus ?

- 593. L'insuffisance rénale chronique en 2010

- 595. Faut-il dépister l'insuffisance rénale chronique ?

- 599. Insuffisance rénale chronique: quels médicaments ?

- 613. Patients à risque et pression artérielle : toujours plus bas ?

- 615. HTA et facteurs de risque comportementaux

- 617. Hypertension artérielle : les diurétiques toujours en première ligne ?

- 622. HTA : entité complexe, regard critique indispensable...


Documents destinés aux patients

Fiche de recueils tensionnels pour automesure à domicile

texte descriptif

Cette fiche est destinée à être remise au patient pour une séquence d'automesure sur 3 jours.

Mots-clés

HYA, hypertension artérielle, risque cardiovasculaire, MAPA, mesure ambulatoire de la pression artérielle