Différences entre les versions de « Contraception œstroprogestative - Risques vasculaires »

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==Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?==
==Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires==


'''Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue'''.
===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===


- Pour les AVC ''ischémiques'', l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.
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- ''Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique'', sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).
Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire [https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform en utilisant notre formulaire en ligne ici...]


Références:
==Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?==


* [http://toxsci.oxfordjournals.org/content/125/1/2.full.pdf+html Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.]  
'''Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue'''.
 
- Pour les AVC ''ischémiques'', l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.
 
- ''Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique'', sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).
 
'''Références''':
 
* [http://toxsci.oxfordjournals.org/content/125/1/2.full.pdf+html Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.]  


* [http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/5481/IOI21125.pdf Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN et al. Risk of Stroke in Women Exposed to Low-Dose Oral Contraceptives. A Critical Evaluation of the Evidence. Arch Intern Med. 2004;164:741-7.]  
* [http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/5481/IOI21125.pdf Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN et al. Risk of Stroke in Women Exposed to Low-Dose Oral Contraceptives. A Critical Evaluation of the Evidence. Arch Intern Med. 2004;164:741-7.]  


* [http://jcem.endojournals.org/content/90/7/3863.full.pdf+html Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.]  
* [http://jcem.endojournals.org/content/90/7/3863.full.pdf+html Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.]  


* [http://stroke.ahajournals.org/content/40/4/1050.full.pdf+html Yang L, Kuper H, Sandin S, Margolis KL, Chen Z, Adami HO et al. Reproductive History, Oral Contraceptive Use, and the Risk of Ischemic and Hemorrhagic Stoke in a Cohort Study of Middle-Aged Swedish Women. Stroke. 2009;40:1050-8.]  
* [http://stroke.ahajournals.org/content/40/4/1050.full.pdf+html Yang L, Kuper H, Sandin S, Margolis KL, Chen Z, Adami HO et al. Reproductive History, Oral Contraceptive Use, and the Risk of Ischemic and Hemorrhagic Stoke in a Cohort Study of Middle-Aged Swedish Women. Stroke. 2009;40:1050-8.]  
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* [http://publications.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/40096/thesis.pdf?sequence=1 Van Rooijen M. Effects of combined oral contraceptives on hemostasis and biochemical risk indicators for thromboembolism and atherothrombosis. Stockholm: Karolinska Institute; 2007.]
* [http://publications.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/40096/thesis.pdf?sequence=1 Van Rooijen M. Effects of combined oral contraceptives on hemostasis and biochemical risk indicators for thromboembolism and atherothrombosis. Stockholm: Karolinska Institute; 2007.]


Mots clés : Pilules œstroprogestatives – accident vasculaire cérébral
'''Mots clés''' : Pilules œstroprogestatives – accident vasculaire cérébral


Qualité de la preuve : niveau 1
'''Qualité de la preuve''' : niveau 1


==Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?==
==Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?==


'''C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation'''
'''C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation'''


- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).  
- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).  


- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.
- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.


- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.  
- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.  


Références :
'''Références''' :


* [http://toxsci.oxfordjournals.org/content/125/1/2.full.pdf+html Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.]  
* [http://toxsci.oxfordjournals.org/content/125/1/2.full.pdf+html Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.]  


* [http://jcem.endojournals.org/content/90/7/3863.full.pdf+html Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.]  
* [http://jcem.endojournals.org/content/90/7/3863.full.pdf+html Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association between the Current Use of Low-Dose Oral Contraceptives and Cardiovascular Arterial Disease: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3863–70.]  


Mots clés : Mots clés : Pilules œstroprogestatives – infarctus du myocarde
'''Mots clés''' : Pilules œstroprogestatives – infarctus du myocarde


Qualité de la preuve : niveau 1
'''Qualité de la preuve''' : niveau 1


==Augmentent-elles le risque thromboembolique ?==
==Augmentent-elles le risque thromboembolique ?==


'''Oui : il est environ triplé, là aussi restant faible en valeur absolue'''
'''Oui : il est environ triplé, aussi restant faible en valeur absolue'''
[[Fichier:Risque_veineux.png|200px|thumb|left|Risque_veineux]]- Le " risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.
 
- Le risque varie selon le progestatif  utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone.
 
- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.
 
- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.
 
'''Références'''
 
* Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.
 
* Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.
 
* Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.
 
'''Mots clés''' : Pilules œstroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.
 
'''Qualité de la preuve''' : niveau 1
 
==Les formes non orales présentent-elles le même risque veineux ? ==
 
'''Ca dépend desquelles'''
 
- '''Oui, et même aggravé''' le risque est multiplié par 6,5 pour l’anneau vaginal et par 8 pour le patch par rapport aux non-utilisatrices , par 1,9 et 2,3 par rapport aux utilisatrices de pilules au lévonorgestrel .
 
- '''Ce n’est pas significatif''' pour les progestatifs purs (implant étonorgestrel seul) et même '''diminué''' pour le  stérilet au lévonorgestrel.
 
'''Références''' :
 
* Lidegaard O, Lars Hougaard Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal. contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990
 
* [http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM277384.pdf FDA. Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) and the Risk of Cardiovascular Disease Endpoints. CHC-CVD final report. 2011.]
 
'''Mots clés''' : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde
 
'''Qualité de la preuve''' : niveau 2
 
==Quel est le rôle aggravant des facteurs G20210A et V de Leiden ? ==
 
'''Il multiplie par 5 le risque relatif thromboembolique veineux de la pilule'''
 
- Le risque de base est évalué à respectivement 0,13, 0,35 et 0,94 pour 100 femmes-années selon qu’il y a aucune, une, ou plusieurs mutations.
 
- L’augmentation est modeste chez les utilisatrices de pilule (0,19, 0,49 et 0,86), ce qui relativise beaucoup toute contre-indication formelle.
 
- Elle est beaucoup plus forte durant la grossesse (0,73, 1,97 et 7,65).
 
'''Références''' :
 
* [http://toxsci.oxfordjournals.org/content/125/1/2.full.pdf+html Chadwick KD, Burkman RT, Tornesi BM, Mahadevan B. Fifty Years of ‘‘the Pill’’: Risk Reduction and Discovery of Benefits. Beyond Contraception, Reflections, and Forecast. Toxicological Sciences. 2012;125(1): 2–9.]
 
* [http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1011.pdf 2. Wu O, Robertson L, Twaddle S, Lowe GDO, Clark P, Greaves M et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost-effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) study. April 2006.]
 
* [http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/118/8/2055.full.pdf+html Van Vlijmen EFW, Veeger NJGM, Middeldorp S, Hamulya K, Prins MH, Büller HR et al. Thrombotic risk during oral contraceptive use and pregnancy in women with factor V Leiden or prothrombin mutation: a rational approach to contraception. Blood. 2011;118:2055-61.]
 
* Vandenbroucke JP, van der Meer FJM, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and pregnant women? BMJ. 1996;313:1127-30.
 
'''Mots clés''' : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie
 
'''Qualité de la preuve''' : niveau 1
 
==Faut-il « dépister » la thrombophilie avant de prescrire la pilule ?==
 
'''Non, sauf s’il existe une histoire thromboembolique veineuse personnelle ou familiale, ou une histoire familiale de thrombophilie héréditaire ou de complications obstétricales.'''
 
- L’analyse coût-efficacité du NHS évalue à 7000 £ par évènement évité un dépistage en population générale, 2500 £ en population à risque.
 
- Dépister et contre-indiquer préventivement la pilule à un nombre important de femmes sans antécédents particuliers induirait d’autres types de risque. La thrombophilie n’est en cause que dans un accident sur 3.
 
- La règle est, avant de prescrire, d’être attentif à l’histoire familiale et personnelle pour détecter les situations «  à risque » et agir en conséquence. Un autre choix contraceptif (stérilet) est toujours à discuter.
 
'''Référence''': [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-08/biologie_anomalie_hemostase_-_document_davis.pdf HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase. Tome VII. Juillet 2011]
 
'''Mots clés''' : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie
 
'''Qualité de la preuve''' : niveau 3
 
==Sur quel(s) argument(s) un antécédent familial de phlébite devient-il une contre-indication à la contraception EP ?==
 
'''La notion de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) idiopathique survenue avant 45 ans chez un apparenté du premier degré (parents, fratrie, enfants) est un argument fort pour déconseiller la contraception estroprogestative. En même temps, l’absence d’antécédent familial de MTVE ne permet pas d’affirmer l’absence de risque.'''
 
Sont à prendre en compte:
 
- Le nombre de cas de MTEV parmi les apparentés du 1er degré (parents, fratrie, enfants).
 
- L’âge de survenue du premier épisode.
 
- L’existence ou non de facteurs déclenchants (immobilisation, chirurgie, cancer, grossesse, post-partum, traitement estroprogestatif).
 
Ces informations sont plus utiles pour définir le risque de récidive de MTEV  pour un patient symptomatique [1] que pour évaluer le risque de MTEV pour une femme asymptomatique qui envisage une contraception estroprogestative [2].La recherche isolée d’anomalies de laboratoire ne permet pas de prédire le risque de récidive [1].
 
La notion de  MTEV idiopathique avant 45 ans pour un apparenté de premier degré peut être un argument fort pour ne pas choisir l’estroprogestatif [3].  Cela reste vrai même si la patiente n’est pas porteuse de facteur biologique de risque éventuellement identifié dans sa famille [2,4,5].
 
'''L’antécédent personnel de phlébite est un facteur de risque avéré de récidive de phlébite sous estroprogestatif [1].'''
 
'''Références'''
 
[1] Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events. JAMA 2005;293(19):2352-61.
 
[2] [http://www.sfmu.org/documents/consensus/4b9faaf7cf1b8.pdf Pernod C, Biron-Andreani C, Morange PE, Bœhlen F, Constans J, Couturaud F and al.  Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: A French consensus guideline. J Mal Vasc 2009;34:156-203.]
 
[3] [http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG40VenousThromboEmbolism0910.pdf Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception. Green-top Guideline No.40. 2e édition Juillet 2010].
 
[4] [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2352463/pdf/bmj00566-0039.pdf Vandenbroucke JP, FJM van des Meer, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden : should we screen oral contraceptive users and pregnant women ? BMJ 1996 ; 313:1127-1130].
 
[5] [http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/5439/ioi20186.pdf Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Palareti G. Role of family history in indentifying women with thrombophilia and higher risk of venous thromboembolism during oral contraception. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1105-9].
 
'''Mots clés''': contraceptifs – thrombose veineuse - embolie pulmonaire – thrombophilie [''contraceptive agents – venous thrombosis - pulmonary embolism – thrombophilia'']
 
'''Qualité de la preuve''' : niveau 3
 
==Quels sont les points-clés à retenir ? ==
 
'''Pilule et stérilet restent les deux méthodes contraceptives de 1ère intention pour les femmes ne présentant pas de risque particulier.'''


[[Fichier:Risque veineux.png|200px|thumb|left|texte descriptif]]- Le « risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.
- Côté médecin, l’estimation correcte des risques et le choix des CEP les plus sûrs, actuellement ceux dits de 2ème génération, sont les 2 bases fondamentales de la prescription.  


- Le risque varie selon le progestatif  utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone.  
- Côté patiente, un choix réel n’est possible qu’avec une information complète sur les avantages et les risques de chaque méthode.
 
- La pilule reste un médicament, quelle que soit son évolution sous prétexte de « progrès ». Des accidents sont donc toujours possibles, par définition.


'''Référence''' : [http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-12/contraceptis_oraux_3_g_fiche_bum.pdf HAS. Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1re ou 2e génération. Bon usage du médicament. Novembre 2012]


- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.
'''Mots clés''' : contraception - thrombose veineuse profonde –  accident vasculaire cérébral – infarctus du myocarde


- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.
'''Qualité de la preuve''' : niveau 3


Références
==Bibliomed==


* Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/195_Contraception_orale_et_AVC.pdf Collectif. Contraception orale et risque d’accident vasculaire cérébral. Bibliomed 2000;195]


* Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/196_TVP_et_thrombophilie.pdf Collectif. Thromboses veineuses, thrombophilie, et problèmes hormonaux féminin. Bibliomed 2000;196]
 
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/254_Cont_Orale_et_IDM.pdf Collectif. Contraceptifs oraux et risque d’infarctus du myocarde. Bibliomed 2002;254]
 
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/437_Migraine_et_risque_cardiovasculaire.pdf Collectif. Migraine et risque cardiovasculaire. Bibliomed 2006;437]
 
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/573_Contraception_orale_quel_risque_thromboembolique.pdf Collectif. Contraception orale : quel risque thromboembolique ? Bibliomed 2010;573]
 
* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/693_Contraception_orale_et_risque_arteriel.pdf Collectif. Contraception orale et risque artériel. Bibliomed 2013;693]
 
==Médecine==
 
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/la_contraception_de_l_adolescente_les_points_cles_de_la_recommandation_afssaps_anaes_inpes_decembre_2004__267696/article.phtml La rédaction de Médecine. La contraception de l'adolescente : les points-clés de la recommandation (Afssaps-Anaes-Inpes décembre 2004). Médecine. 2006;2(2):76-9]


* Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/breves_de_pharmacovigilance__277491/article.phtml Vallée JP. Brèves de pharmaco vigilance. Contraception par patches et risque thromboembolique. Médecine.2008;4(4):157-8]


Mots clés : Pilules œstroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/contraception_chez_la_femme_pilule_ou_sterilet_argumenter_le_choix_de_l_une_ou_l_autre_de_ces_deux_methodes_286872/article.phtml Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Contraception chez la femme : pilule ou stérilet ? Argumenter le choix de l'une ou l'autre de ces deux méthodes. Médecine. 2010;6(9):413-8]


Qualité de la preuve : niveau 1
* [http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/contraceptions_hormonales_et_risque_thromboembolique._bmj_2012_bilan_a_10_ans_des_registres_danois_294684/article.phtml Le Noc Y. Contraceptions hormonales et risque thromboembolique. BMJ, 2012 : bilan à 10 ans des registres danois. Médecine. 2012;8(8):347-9]

Version actuelle datée du 19 septembre 2016 à 13:07

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Les pilules actuelles (< 50γ d’estrogènes) augmentent-elles le risque d’AVC ?

Oui : le risque relatif d’AVC ischémiques et hémorragiques est environ doublé, quel que soit le progestatif utilisé ; il reste très faible en valeur absolue.

- Pour les AVC ischémiques, l'âge est le facteur de risque le plus évident (de 6 par million de femmes et par an à l’âge de 20-24 ans à 16 à 40-44 ans selon l’OMS en 2000), puis le tabac et surtout l'hypertension et les antécédents familiaux. La migraine, le diabète, les dyslipidémies, l’obésité, la durée de prise de pilule ont un rôle aggravant difficile à chiffrer, variable selon les études. Le nombre de covariables et facteurs confondants est tel que toute analyse épidémiologique est aléatoire.

- Avant l’âge de 35 ans, rien ne permet d’affirmer que la pilule augmente le risque d’AVC hémorragique, sauf présence des co-facteurs signalés précédemment (la multiparité et un allaitement prolongé antérieur apparaissant comme facteurs protecteurs).

Références:

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – accident vasculaire cérébral

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque d’infarctus du myocarde ?

C’est possible, mais le faible nombre de cas notifiés rend hasardeuse toute évaluation

- Le risque de base est très faible : 0,14 par million de femmes et par an à 20-24 ans, 21 à 40-44 ans, il est en moyenne x 1,8 en cas de prise de pilule. L’âge, le tabagisme et l’HTA sont des facteurs déterminants (la plupart des IM concernent des fumeuses de plus de 35 ans).

- Le passage aux doses d’estrogènes actuelles (entre 20 et 35 μg) a fait passer le risque de 5 pour les 1ères ‘pilules ‘ à moins de 2 pour les actuelles.

- Il n’y a pas de différence significative entre les générations de progestatifs. Le nombre absolu d’évènements reste trop faible pour conclure.

Références :

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – infarctus du myocarde

Qualité de la preuve : niveau 1

Augmentent-elles le risque thromboembolique ?

Oui : il est environ triplé, là aussi restant faible en valeur absolue

Risque_veineux

- Le " risque de base », estimé à 5 pour 100 000 femmes suivies 1 an, passe à 15 à 25 en cas de prise de ‘pilule’, plus s’il existe des facteurs prédisposants (ex : présence, chez 5% des femmes européennes, du facteur V de Leiden). Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes contre-indiquent la pilule. 1 à 2% des accidents sont mortels.

- Le risque varie selon le progestatif utilisé : comparativement au lévonorgestrel, il est de 0,98 pour la noréthistérone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le désogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone.

- Il est plus important durant la 1ère année d’utilisation et particulièrement les 3 premiers mois.

- Le risque diminue significativement avec des doses d’estrogène inférieures à 30μg, mais il est difficile de conclure puisqu’il s’agit d’évènements rares.

Références

  • Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Carsten A. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:557–60.
  • Van Hylckama VA, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen JM, Rosendaal FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b2921.
  • Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164.

Mots clés : Pilules œstroprogestatives – Thrombose veineuse profonde.

Qualité de la preuve : niveau 1

Les formes non orales présentent-elles le même risque veineux ?

Ca dépend desquelles

- Oui, et même aggravé le risque est multiplié par 6,5 pour l’anneau vaginal et par 8 pour le patch par rapport aux non-utilisatrices , par 1,9 et 2,3 par rapport aux utilisatrices de pilules au lévonorgestrel .

- Ce n’est pas significatif pour les progestatifs purs (implant étonorgestrel seul) et même diminué pour le stérilet au lévonorgestrel.

Références :

  • Lidegaard O, Lars Hougaard Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal. contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. BMJ 2012;344:e2990

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde

Qualité de la preuve : niveau 2

Quel est le rôle aggravant des facteurs G20210A et V de Leiden ?

Il multiplie par 5 le risque relatif thromboembolique veineux de la pilule

- Le risque de base est évalué à respectivement 0,13, 0,35 et 0,94 pour 100 femmes-années selon qu’il y a aucune, une, ou plusieurs mutations.

- L’augmentation est modeste chez les utilisatrices de pilule (0,19, 0,49 et 0,86), ce qui relativise beaucoup toute contre-indication formelle.

- Elle est beaucoup plus forte durant la grossesse (0,73, 1,97 et 7,65).

Références :

  • Vandenbroucke JP, van der Meer FJM, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden: should we screen oral contraceptive users and pregnant women? BMJ. 1996;313:1127-30.

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie

Qualité de la preuve : niveau 1

Faut-il « dépister » la thrombophilie avant de prescrire la pilule ?

Non, sauf s’il existe une histoire thromboembolique veineuse personnelle ou familiale, ou une histoire familiale de thrombophilie héréditaire ou de complications obstétricales.

- L’analyse coût-efficacité du NHS évalue à 7000 £ par évènement évité un dépistage en population générale, 2500 £ en population à risque.

- Dépister et contre-indiquer préventivement la pilule à un nombre important de femmes sans antécédents particuliers induirait d’autres types de risque. La thrombophilie n’est en cause que dans un accident sur 3.

- La règle est, avant de prescrire, d’être attentif à l’histoire familiale et personnelle pour détecter les situations «  à risque » et agir en conséquence. Un autre choix contraceptif (stérilet) est toujours à discuter.

Référence: HAS. Biologie des anomalies de l’hémostase. Tome VII. Juillet 2011

Mots clés : médicaments contraceptifs – thrombose veineuse profonde – thrombophilie

Qualité de la preuve : niveau 3

Sur quel(s) argument(s) un antécédent familial de phlébite devient-il une contre-indication à la contraception EP ?

La notion de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) idiopathique survenue avant 45 ans chez un apparenté du premier degré (parents, fratrie, enfants) est un argument fort pour déconseiller la contraception estroprogestative. En même temps, l’absence d’antécédent familial de MTVE ne permet pas d’affirmer l’absence de risque.

Sont à prendre en compte:

- Le nombre de cas de MTEV parmi les apparentés du 1er degré (parents, fratrie, enfants).

- L’âge de survenue du premier épisode.

- L’existence ou non de facteurs déclenchants (immobilisation, chirurgie, cancer, grossesse, post-partum, traitement estroprogestatif).

Ces informations sont plus utiles pour définir le risque de récidive de MTEV pour un patient symptomatique [1] que pour évaluer le risque de MTEV pour une femme asymptomatique qui envisage une contraception estroprogestative [2].La recherche isolée d’anomalies de laboratoire ne permet pas de prédire le risque de récidive [1].

La notion de MTEV idiopathique avant 45 ans pour un apparenté de premier degré peut être un argument fort pour ne pas choisir l’estroprogestatif [3]. Cela reste vrai même si la patiente n’est pas porteuse de facteur biologique de risque éventuellement identifié dans sa famille [2,4,5].

L’antécédent personnel de phlébite est un facteur de risque avéré de récidive de phlébite sous estroprogestatif [1].

Références

[1] Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events. JAMA 2005;293(19):2352-61.

[2] Pernod C, Biron-Andreani C, Morange PE, Bœhlen F, Constans J, Couturaud F and al. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: A French consensus guideline. J Mal Vasc 2009;34:156-203.

[3] Venous Thromboembolism and Hormonal Contraception. Green-top Guideline No.40. 2e édition Juillet 2010.

[4] Vandenbroucke JP, FJM van des Meer, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. Factor V Leiden : should we screen oral contraceptive users and pregnant women ? BMJ 1996 ; 313:1127-1130.

[5] Cosmi B, Legnani C, Bernardi F, Coccheri S, Palareti G. Role of family history in indentifying women with thrombophilia and higher risk of venous thromboembolism during oral contraception. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1105-9.

Mots clés: contraceptifs – thrombose veineuse - embolie pulmonaire – thrombophilie [contraceptive agents – venous thrombosis - pulmonary embolism – thrombophilia]

Qualité de la preuve : niveau 3

Quels sont les points-clés à retenir ?

Pilule et stérilet restent les deux méthodes contraceptives de 1ère intention pour les femmes ne présentant pas de risque particulier.

- Côté médecin, l’estimation correcte des risques et le choix des CEP les plus sûrs, actuellement ceux dits de 2ème génération, sont les 2 bases fondamentales de la prescription.

- Côté patiente, un choix réel n’est possible qu’avec une information complète sur les avantages et les risques de chaque méthode.

- La pilule reste un médicament, quelle que soit son évolution sous prétexte de « progrès ». Des accidents sont donc toujours possibles, par définition.

Référence : HAS. Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les «pilules» de 1re ou 2e génération. Bon usage du médicament. Novembre 2012

Mots clés : contraception - thrombose veineuse profonde – accident vasculaire cérébral – infarctus du myocarde

Qualité de la preuve : niveau 3

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