Contraception

De Unaformec

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Accès à la contraception

Une jeune fille mineure souhaitant une contraception doit-elle avoir le consentement de ses parents?

Non. Il n’est nul besoin du consentement parental pour accéder à la contraception.

Au titre de l’article L5134-1 du code de la santé publique « Le consentement des titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal n'est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux personnes mineures. La délivrance et la prise en charge de contraceptifs sont protégées par le secret pour les personnes mineures » [1].

Même si leur rôle doit être évoqué, l’adolescente doit être reçue sans ses parents. L’entretien est confidentiel ce dont l’adolescente doit être informée [2]. Il importe de rester neutre et sans a priori.

Références:

[1] Art. L.5134-1 du Code de la santé publique

[2] HAS. Contraception chez l’adolescente. Fiche mémo. Juillet 2013.

Qualité de la preuve: données réglementaires

Mots clés: contraception – adolescence - confidentialité [contraception – adolescent – confidentiality]

Comment se procurer la contraception ?

Médecins et sages femmes: le médecin ou la sage femme qui prescrivent un contraceptif ou des examens de biologie médicale en vue d'une prescription contraceptive à une assurée mineure âgée d'au moins 15 ans, et le biologiste médical qui effectue ces examens, sont tenus de faire bénéficier cette jeune fille d'une dispense d'avance des frais sur la part des dépenses prise en charge par l'Assurance Maladie. Cette dispense d'avance de frais s'applique également aux actes concernant la pose, le changement ou le retrait d'un contraceptif [1].

Pharmaciens: Pour éviter toute interruption de traitement entre deux consultations les pharmaciens peuvent dispenser une pilule contraceptive pour une durée supplémentaire maximale de 6 mois.

- La prescription initiale doit dater de moins d’un an

- Ils doivent porter sur l’ordonnance initiale originale la mention "dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux".

- Ils ne peuvent délivrer en une seule fois une quantité supérieure à 3 mois [1-2].

Infirmiers: Dans les mêmes conditions que les pharmaciens, les infirmiers sont autorisés à renouveler une prescription de pilules contraceptives datant de moins d'1 an, pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum. Ils doivent en outre indiquer sur la prescription initiale:

- leur nom, prénom et n° d’identifiant;

- la mention « renouvellement infirmier;

- La durée du renouvellement qui ne peut excéder 6 mois;

- La date du renouvellement [1-2].

Centres de planification et éducation familiale (CPEF): ils assurent des consultations de contraception, prévention et éducation à la sexualité et délivrent les contraceptifs de façon anonyme et gratuite pour les mineures qui le souhaitent [1-3].

Références:

[1] Assurance maladie. Délivrance de la contraception.

[2] Décret n° 2012-883 du 17 juillet 2012 relatif à la dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux par le pharmacien.

[3] Consultations médicales et délivrance d’un moyen de contraception.

Qualité de la preuve: données réglementaires

Mots clés : contraception – délivrance [contraception - drug delivery]

Contraception d'urgence

Quelles sont les modalités d’accès à la contraception d’urgence (CU)?

La contraception d’urgence est une méthode de rattrapage des échecs (absence ou rupture de préservatif, erreur ou oubli de pilule). Elle ne vise pas à être utilisée de façon régulière.

« Les médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d'emploi ne sont pas soumis à prescription obligatoire ».

« Afin de prévenir une interruption volontaire de grossesse, ils peuvent être prescrits ou délivrés aux mineures désirant garder le secret. Leur délivrance aux mineures s'effectue à titre gratuit dans les pharmacies selon les conditions définies par décret ».

« Dans les établissements d'enseignement du second degré, si un médecin ou un centre de planification ou d'éducation familiale n'est pas immédiatement accessible, les infirmières peuvent, à titre exceptionnel et en application d'un protocole national déterminé par décret, dans les cas d'urgence et de détresse caractérisée, administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d'urgence. Elles s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'élève et veillent à la mise en oeuvre d'un suivi médical».

Référence: Art. L.5134-1 du Code de la santé publique.

Qualité de la preuve: données réglementaires

Mots clés: contraception d’urgence – accès – délivrance [post coïtal contraception – access – drug delivery].

Quelles sont les méthodes disponibles pour une contraception d’urgence ?

La contraception d’urgence est d’autant plus efficace qu’elle est prise plus tôt après un rapport non ou mal protégé (RNSP).

Le levonorgestrel [LNG] : progestatif inhibant ou retardant l’ovulation utilisable jusqu’à 72 heures (3 jours) après un rapport non ou mal protégé (RSNP) en prise unique à 1,5 mg. Il est efficace à 95% à 24 h, 85% entre 24 et 48h, 58% entre 49 et 72 h.

Il n’a aucune contre indication et ne nécessite pas de prescription médicale. Sur prescription médicale il est remboursé à 65%.

Il peut être pris à n’importe quelle période du cycle, sauf en cas de retard de règles, un risque de grossesse débutante devant alors d’abord être écarté, auquel cas il serait alors inefficace. Une utilisation répétée dans le mois est possible, mais posera la question d’une méthode contraceptive régulière plus adaptée à la situation de la patiente.

L’allaitement est non recommandé pendant 8 heures après la prise. Si besoin allaiter juste avant la prise [1].

Il est démontré que la mise à disposition « préventive » de cette « pilule d’urgence » augmente la probabilité qu’elle soit utilisée, si nécessaire, au plus tôt, sans pour autant que cela diminue l’usage des préservatifs ou autres contraceptions. Un rapport de l’IGAS recommande sa prescription par anticipation en complément de la contraception orale [2].

Qualité de la preuve : niveau 3.

L’ulipristal acétate (UPA): modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone inhibant ou retardant l’ovulation utilisable jusqu’à 120h (5 jours) après un RSNP en prise unique à 30 mg. LNG et UPA ont une efficacité statistique équivalente jusqu’à 120 heures, mais entre 72 et 120 heures les seules grossesses observées l’ont été dans le groupe LNG.

Il ne peut être utilisé qu’une seule fois au cours d’un même cycle.

L’allaitement est non recommandé pendant 1 semaine après la prise. Pendant cette période tirer et jeter le lait pour maintenir la stimulation de la lactation [2].

En cas d’échec de la CU par UPA ou d’exposition accidentelle du fait d’une grossesse débutante, les données concernant un risque de malformation ou d’effet peri ou néonatal sont insuffisantes le nombre de grossesses exposées au cours des essais cliniques étant resté faible [3].

Qualité de la preuve: niveau 3.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre: utilisables jusqu’au 5e jour après un RSNP.

Les contre indications sont celles de tous les DIU: malformations, infection en cours, saignements non expliqués.

La nulliparité n’est pas une contre indication.

Le DIU posé en contraception d’urgence peut être laissé à titre de contraception régulière.

Le DIU nécessite une consultation pour prescription et pose. Il est remboursé 65% du prix limite de vente (30,50€).

Qualité de la preuve: niveau 1.

Références: [1] HAS. Contraception d’urgence. Fiche mémo. Décembre 2013.

[2] Aubin C, Jourdain Menninger D, Chambaud L. La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d’urgence. Rapport IGAS. Octobre 2009.

[3] Afssaps. Plan de gestion de risque de la spécialité pharmaceutique Ellaone ®. Janvier 2010.

Mots clés: contraception – contraception d’urgence [contraception –post coïtal contraception].

Le surpoids risque-t-il de diminuer l’efficacité de la contraception hormonale?

Aucune méthode ne peut être qualifiée d’inefficace en cas de surpoids. Ce seul argument ne peut être un motif de refus d’une contraception hormonale.

Dans une méta-analyse récente une étude aux limites importantes suggère, dans un sous-groupe, qu’un IMC ≥ 25 serait associé à une élévation modeste du risque de diminution d’efficacité de la contraception hormonale estroprogestative (RR 2,49 ; IC 1,01-6,13). Mais aucune autre étude ne vient confirmer cette association. Selon les données disponibles la plupart des méthodes contraceptives hormonales restent efficaces chez les patientes en surpoids [1], plus efficaces quoiqu’il en soit, que les méthodes barrières.

L’efficacité des contraceptifs hormonaux de longue durée d’action (progestatifs en implants sous-cutanés et injectables) est probablement insensible à la masse corporelle.

Les risques de malabsorption consécutifs à une chirurgie bariatrique peuvent théoriquement diminuer l’absorption des contraceptifs et supposent de recourir à un autre mode d’administration que la voie orale [2].

Compte tenu de sa grande efficacité le stérilet reste une bonne alternative chez la femme obèse [2] (niveau de preuve élevé).

Références:

[1] Lopez LM, Grimes DA, Chen-Mok M, Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):1-26.

[2] Robinson JA, Burke AE. Obesity and Hormonal Contraceptive Efficacy. Women’s Health 2013 ;5 :1-12.

Qualité de la preuve: niveau 3.

Mots clés: contraception – efficacité – surpoids [contraception – efficacy – overweight].

Le surpoids risque-t-il de diminuer l’efficacité de la contraception d’urgence?

Des données récentes suggèrent que le surpoids pourrait diminuer l’efficacité de la contraception d’urgence hormonale.

Dans deux études, parmi plusieurs co-variables le BMI a été trouvé comme ayant le plus grand impact sur le risque d’échec de la contraception d’urgence hormonale. Comparativement à des femmes de poids normal le risque serait plus élevé chez les femmes ayant un BMI ≥ 30 (OR 3,60 ; IC 1,96 – 6,53), significatif après prise de levonorgestrel (OR 4,41 ; IC 2,05- 9,44 ; p<0,05) mais pas pour l’Ulipristal (OR 2,62 ; IC 0,89-7,00).

La différence n’est pas significative pour un BMI compris entre 25 et 30 (OR 1,53 ; IC 0,75-2,95).

Chez une femme en surpoids, pour un BMI ≥ 30 (et non uniquement un poids de 75 ou 80 kg) il n’est pas possible de privilégier une méthode hormonale par rapport à une autre.

Compte tenu de son efficacité le dispositif intra utérin reste l’alternative jusqu’au 5e jour après un RSNP.

Référence : Robinson JA, Burke AE. Obesity and Hormonal Contraceptive Efficacy. Women’s Health 2013 ;5 :1-12.

Qualité de la preuve: niveau 3

Mots clés: contraception d’urgence – surpoids – efficacité [post coïtal contraception – efficacy – overweight].