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==Dépistage==

===Comment dépister une dénutrition chez la personne âgée ?===

[[Fichier:MNA.png|200px|thumb|right|Questionnaire MNA]]Le dépistage de la dénutrition repose sur :

- la recherche de situations à risque de dénutrition ;

- l’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires ;

- la mesure du poids ;

- l’évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur ;

- le calcul de l’indice de masse corporelle [IMC = Poids/Taille2 ; Poids (kg), Taille (m)].

Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire comportant au minimum la recherche de situations à risque de dénutrition et le poids, tel que le Mini Nutritional Assessment (MNA)

::''Niveau de preuve : Grade C''



===Quelles sont les situations à risque de dénutrition chez la personne âgée ?===

- Psycho-socio-environnementale

::• Isolement social

::• Deuil

::• Difficultés financières

::• Maltraitance

::• Hospitalisation

::• Changement des habitudes de vie : entrée en institution

- Troubles bucco-dentaires

::• Trouble de la mastication

::• Mauvais état dentaire

::• Appareillage mal adapté

::• Sécheresse de la bouche

::• Candidose oro-pharyngée

::• Dysgueusie

- Troubles de la déglutition

::• Pathologie ORL

::• Pathologie neurodégénérative ou vasculaire

- Troubles psychiatriques

•	Syndromes dépressifs

::• Troubles du comportement

-  Syndromes démentiels

::• Maladie d’Alzheimer

::• Autres démences

- Autres troubles neurologiques

::• Syndrome confusionnel

::• Troubles de la vigilance

::• Syndrome parkinsonien

- Traitements médicamenteux au long cours

::• Polymédication

::• Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence…

::• Corticoïdes au long cours

- Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique

::• Douleur

::• Pathologie infectieuse

::• Fracture entraînant une impotence fonctionnelle

::• Intervention chirurgicale

::• Constipation sévère

::• Escarres

- Dépendance pour les actes de la vie quotidienne

::• Dépendance pour l’alimentation

::• Dépendance pour la mobilité

- Régimes restrictifs

::• Sans sel

::• Amaigrissant

::• Diabétique

::• Hypocholestérolémiant

::• Sans résidu au long cours

::''Niveau de preuve : Grade C''


===Comment estimer la taille pour calculer l'IMC en cas d'impossibilité de mesurer la taille ? ===

Estimation de la taille (Source : Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985;33(2):116-20) :

- Femme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)

- Homme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)

(Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au-dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°)

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''


==Diagnostic==

===Comment poser le diagnostic de dénutrition ? ===

Perte de poids supérieure 5 % en 1 mois ou supérieure à 10 % en 6 mois.

Le poids de référence est idéalement un poids mesuré antérieurement. Si cette donnée n’est pas disponible, on peut se référer au poids habituel déclaré. En cas de pathologie aiguë, on se réfère au poids d’avant le début de l’affection.

Il est important de tenir compte des facteurs qui peuvent modifier l’interprétation du poids, comme une déshydratation, des oedèmes, des épanchements liquidiens.

'''Indice de masse corporelle < 21'''

Un IMC < 21 est un des critères de dénutrition chez la personne âgée. Par contre, un IMC > 21 n’exclut pas le diagnostic de dénutrition (par exemple en cas d’obésité avec perte de poids).

'''Albuminémie < 35 g/l'''

L’hypoalbuminémie n’est pas spécifique de la dénutrition. Elle peut être observée dans de nombreuses situations pathologiques indépendantes de l’état nutritionnel, en particulier en présence d’un syndrome inflammatoire. Il est donc recommandé d’interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant compte de l’état inflammatoire du malade, évalué par le dosage de la protéine C-réactive.

L’albuminémie est un facteur pronostique majeur de morbi-mortalité. De plus, elle permet de

'''Distinguer deux formes de dénutrition :'''

- la dénutrition par carence d’apport isolée, où l’albuminémie peut être normale ;

- la dénutrition associée à un syndrome inflammatoire et à un hypercatabolisme, où l’albuminémie baisse rapidement.

'''MNA global < 17''' (test MNA global, cf. annexe 2).


===Comment faire le diagnostic de dénutrition sévère ?===

Il repose sur un ou plusieurs des critères suivants :

- perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ;

- IMC < 18 ;

- albuminémie < 30 g/l.

Il est important de distinguer les formes sévères de la dénutrition. La dénutrition sévère est associée à une augmentation importante de la morbi-mortalité. Elle justifie donc une prise en charge nutritionnelle rapide.


==Traitement==

===Comment augmenter les apports alimentaires ?===

Plusieurs mesures sont recommandées pour augmenter les apports alimentaires :

- respecter les règles du Programme national nutrition santé (PNNS)  pour les personnes
âgées :

- viandes, poissons ou oeufs : deux fois par jour,

- lait et produits laitiers : 3 à 4 par jour,

- pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs à chaque repas,

- au moins 5 portions de fruits et légumes par jour,

- 1 à 1,5 litre d’eau par jour (ou autres boissons : jus de fruits, tisanes, etc.) sans attendre la sensation de soif ;

- augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée, en fractionnant les repas, en s’assurant que la personne âgée consomme trois repas quotidiens et en proposant des collations entre les repas ;

- éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation ;

- privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines ;

- adapter les menus aux goûts de la personne et adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition ;

- organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne 

- proposer les repas dans un environnement agréable (cadre et convives).

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''



===Comment enrichir l'alimentation d'une personne âgée ?===

[[Fichier:Modalites_enricht.png|200px|thumb|left|Modalités d'enrichissement des repas]]
L’alimentation enrichie a pour objectif d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume. Elle consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits, tels que de la poudre de lait, du lait concentré entier, du fromage râpé, des oeufs, de la crème fraîche, du beurre fondu, de l’huile ou des poudres de protéines industrielles. Les modalités pratiques d’enrichissement des repas sont détaillées en annexe 1.
Il est également possible d’utiliser des pâtes ou des semoules enrichies en protéines. Pour les personnes ayant besoin d’une texture mixée, il existe aussi des repas complets
hyperprotidiques mixés en poudre ou « prêts à l’emploi ». Certains de ces produits sont pris en charge dans le cadre de la LPPR10.

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''



===Comment prendre en charge un apport nutritionnel chez la personne âgée ?===

[[Fichier:PEC_apport_nut_PA.png|200px|thumb|right|Stratégie de prise en charge nutritionnelle de la personne âgée]]
La stratégie de prise en charge nutritionnelle est fondée sur le statut nutritionnel du malade et le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiques spontanés (cf. tableau 2). Elle tient aussi compte de la nature et de la sévérité de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s) et des handicaps associés, ainsi que de leur évolution prévisible.

En dehors des situations qui contre-indiquent l’alimentation par voie orale, il est recommandé de débuter prioritairement la prise en charge nutritionnelle par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichie (grade C), si possible en collaboration avec une diététicienne.

La complémentation nutritionnelle orale (CNO) est envisagée en cas d’échec de ces mesures ou bien d’emblée chez les malades ayant une dénutrition sévère (grade C). L’alimentation entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la prise en charge nutritionnelle orale.

La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes : 

- les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ; 

- les occlusions intestinales aiguës ou chroniques 

- l’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance). Elle est mise en œuvre dans des services spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent.

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''



===Comment prescrire les compléments alimentaires ?===

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) peuvent être pris lors de collations ou pendant les repas. Lorsqu’ils sont prévus au moment des repas, ils doivent être pris en plus des repas et non à la place des repas. Lorsqu’ils sont prévus au moment d’une collation, il est recommandé de les proposer environ 2 heures avant ou après un repas pour préserver l’appétit au moment du repas ;

- il est recommandé de prescrire des CNO permettant d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal/jour et/ou de 30 g/jour de protéines : ceci nécessite le plus souvent 2 unités par jour ;

- il est recommandé de présenter au malade les compléments nutritionnels oraux comme un traitement de la dénutrition afin de l’inciter à les consommer ;

- il faut adapter les saveurs des CNO aux goûts du malade (salé, sucré, lacté ou non, saveurs). Il est possible de modifier l’arôme d’un produit de goût neutre ou vanillé par différents parfums (sirop de fruits, caramel, café, chocolat en poudre, etc.). Varier les produits et les arômes, en respectant les goûts du patient, peut permettre d’en améliorer la consommation ;

- il faut adapter les CNO aux handicaps éventuels (troubles de déglutition, difficultés de préhension des objets, etc.). Il est possible de modifier la texture des boissons avec une
poudre épaississante (non inclus dans la LPPR) ;

- les CNO sont susceptibles d’être mieux consommés s’ils sont servis à la bonne température. Les produits sucrés sont souvent plus appréciés s’ils sont servis bien frais. Pour les compléments à servir chauds, il est souvent possible de les réchauffer au bainmarie ou au four à micro-ondes. Une fois ouvert, le complément peut être conservé 2 heures à température ambiante et jusqu’à 24 heures au réfrigérateur ;

- il convient de vérifier régulièrement que les CNO prescrits sont bien consommés.

À domicile, la première prescription est effectuée pour une période de un mois maximum.

Après une réévaluation médicale, les prescriptions ultérieures peuvent être établies pour une période de 3 mois maximum. Il est recommandé de fonder cette réévaluation médicale sur
les paramètres suivants :

- le poids et le statut nutritionnel ;

- l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s) ;

- l’estimation des apports alimentaires spontanés (ingesta) ;

- la tolérance de ces compléments nutritionnels oraux ;

- l’observance de ces compléments nutritionnels oraux.

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''


===Comment suivre biologiquement l'effet de la renutrition ?===

Le dosage de l’albuminémie est recommandé pour évaluer l’efficacité de la renutrition.

Cependant, il n’est pas nécessaire de le répéter plus d’une fois par mois, en dehors de situations particulières.

Transthyrétine ou préalbumine

La transthyrétine représente un outil supplémentaire pour l’évaluation initiale de l’efficacité de la renutrition, compte tenu de sa demi-vie courte.

::''Niveau de preuve : Accord professionnel''


==Références==

[http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/denutrition_perso.pdf HAs. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations. Avril 2007]


==Mots clés==

Personne âgée,  alimentation, MNA, comportement alimentaire, sujet âgé, compléments alimentaires, consommation alimentaire, dénutrition.