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DPC 2017

UNAFORMEC. Numéro organisme : 1084

 

1)Des principaux motifs de consultations en soins primaires ;

2) Des questionnements les plus fréquents des patients et des médecins ;

3) Des orientations nationales fixées par le décret du 8 décembre 2015.

 

 

 

A propos du DPC 2017, vous trouverez dans cette page les cinq chapitres suivants :

  1. Les séminaires de un ou deux jours;
  2. Les e-DPC qui peuvent aussi être le support de réunions présentielles;
  3. Les conditions de l'ANDPC;
  4. Les conditions de l'UNAFORMEC et de la SFDRMG.
  5. Pour toute aide : secretariat@unaformec.org et aux heures de bureau au 01 71 19 99 68

 

I - LES SEMINAIRES

Vous pouvez dès aujourd’hui vous inscrire pour une ou plusieurs actions auprès de notre secrétariat ou en vous inscrivant directement

 

UNAFORMEC : numéro organisme : 1084

II - Les e-DPC

Programmes de e-DPC en 4 étapes

--> Un premier regard sur les pratiques réelles

--> Une appropriation des données de la littératures suivie d’un test de lecture sur les points clés de ces documents.

--> Une appropriation des dernières synthèses disponibles suivie d’un nouveau test de lecture.

--> Un deuxième questionnaire pour évaluation finale de l’impact sur les pratiques.

Ces différentes étapes se déroulent toutes entièrement en ligne.

Une réunion physique des participants sur un même thème, quand elle est possible, est fortement recommandée pour analyse partagée et échanges de pratiques.

--> La liste des e-DPC proposés (au 8 décembre 2016).

Pour toute pré inscription, les coordonnées sont notées sur le document.


Cancer du sein : Quel dépistage ? La controverse (5 heures)

Avec plus de 48 000 nouveaux cas et près de 12 000 décès par an, le cancer du sein demeure en France le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la première cause de décès par cancer chez les femmes. Depuis plus de 10 ans une campagne de dépistage est organisée au niveau national par les autorités de santé. Une controverse scientifique est née du fait de doutes sur la réalité et l’ampleur de la baisse du risque de décès par cancer du sein liée au dépistage.1
La décision relative au dépistage organisé ou individuel est fondée sur la confrontation d’avantages et d’inconvénients de la stratégie de dépistage. La controverse porte sur trois points essentiels :
- l’appréciation de l’efficacité du dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein ;
- la sécurité du dépistage (risques de surdiagnostic et de surtraitement) ;
- les modalités et le contenu de l’information des femmes concernées par le dépistage .
Alors que tout nous incite à dépister sans se poser de question nous devons être clairs dans notre présentation du dépistage organisé du cancer du sein qui est un acte de diagnostic précoce et non de prévention. Nous n’avons pas à « peser » sur ce choix mais à l’éclairer par une information claire et précise sur les avantages et les risques du processus de dépistage pour partager la décision avec la patiente1.

Objectifs :
L’objectif général est d’aider les participants à informer la femme avec qui est abordée la question du dépistage du cancer du sein.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
- Informer leur patiente entre 50 et 74 ans sans risque moyen ou élevé de cancer du sein sur le rapport bénéfice /risque du dépistage mammographique systématique.
- Repérer une patiente à risque moyen ou élevé de cancer du sein et l’informer sur les modalités de suivi possibles, leurs avantages et leurs effets secondaires

Organisateur : Dr Yves LE NOC



Les bons usages en soins primaires Les antibiotiques (5 heures)

La prescription antibiotique a régulièrement augmenté en France de 1980 à 2000, commençant à ralentir vers 1992. Un mouvement de baisse plus net de 12,5% a débuté avec le premier « plan antibiotiques » (2001-2005) et la première campagne nationale de l’Assurance Maladie à destination du grand public.
La prescription ambulatoire était concentrée en 2002 sur les mois d’hiver, surtout chez les enfants. Entre 2005 et 2009, elle est restée globalement stable, bien qu’irrégulière. Mais elle a ré-augmenté depuis 2010, avec un niveau de consommation 2015 de 29,9 doses /1000habitants /J, légèrement supérieur à celui de 2005 de 28,9doses/1000habitants /j. La consommation française reste très au-dessus de la moyenne européenne de 22,0 doses/1000habitants/J . Les prescriptions d’antibiotiques sont à 90% faites en médecine de ville et à 70% par des médecins généralistes .
Les consommations humaines, et les consommations animales induisent une pression de sélection sur les bactéries et concourent à l’émergence de bactéries résistantes 2. L’étude Burden-BMR a recensé en 2012 158 000 personnes contractant une infection à bactérie multirésistante et 12 500 qui en sont décédées. En médecine de ville entre 2005 et 2013 la résistance du staphylococcus auréus à la méticilline est restée stable autour de 17%, celle aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) est passée de de 1% à 4%, celle du pneumocoque à la pénicilline et aux macrolides respectivement de 41% à 23% et de 39% à 22%.
Les Bactéries Multi Résistantes(BMR) aux antibiotiques sont des bactéries qui ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique : Il y a donc dans ce cas réduction de l’arsenal thérapeutique. Dans ce groupe se trouve le staphylococcus auréus résistant à la méticilline(SARM) surtout aux USA et à l’hôpital en France. Les Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques (BHR) sont seulement sensibles à une ou deux classes d’antibiotiques : il y a donc impasse thérapeutique. Parmi elles, on retrouve en ce moment en France les Entérobactéries Productrices de Carbapémases (EPC) et les Entérocoques Résistants à la Vancomycine (ERV) .

Quelles sont les stratégies pour les professionnels de santé de premier recours pour éviter la sélection de bactéries résistantes ? Quelles sont les conditions générales de prescription d’un antibiotique en médecine de premier recours pour éviter la sélection de bactéries résistantes ? Ce programme rappellera les différentes stratégies thérapeutiques pour différents types d’infections urinaires et d’infections des voies aériennes supérieures.

Objectifs :
L’objectif général est d’aider les participants à prescrire un traitement antibiotique pertinent compte tenu du diagnostic, de la molécule, de la dose et de la durée pour ne pas favoriser la pression de sélection de bactéries multi-résistantes.


Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Définir le phénomène de l’antibiorésistance en France, en Europe et dans le monde.
2. Prescrire (ou non) des antibiotiques pour limiter l’antibiorésistance.
3. Prescrire le traitement adapté pour chaque type d’infections urinaires en favorisant le moins possible la pression de sélection sur des germes.
4. Définir les critères de prescription ou non prescription d’un traitement antibiotique pour les différentes infections des voies aériennes supérieures.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Le trouble bipolaire : une pathologie aux lourdes conséquences (5 heures)

Les troubles bipolaires concernent environ 2% de la population mondiale plus 2% présentant des formes infracliniques de la maladie. Même traités les rechutes sont fréquentes. Dans une étude de cohorte multicentrique sur 1469 patients (STEP-BD) 58% des patients récupéraient mais 49% avaient une récurrence dans un délai de 2 ans, 2 fois plus sur le mode dépressif (humeur triste, perte d’intérêt, fatigue) que sur le mode maniaque (euphorie, grandiloquence, perte de sommeil). Après un premier épisode 90% des patients conservent des troubles dépressifs résiduels pendant au moins 1/3 de leur vie . En 2009 les coûts directs et induits étaient estimés à 151 000 milliards de dollars.
Un repérage précoce des patients atteints de trouble bipolaire est primordial pour réduire le risque de complications, de suicide, de désinsertion socioprofessionnelle et familiale, de comportements à risque et pour soulager le vécu douloureux de leur entourage.
Le diagnostic est clinique. Il n’y a aucun critère spécifique permettant de faire la distinction entre dépression unipolaire et bipolaire.
Devant tout épisode dépressif, il faut rechercher des arguments en faveur d’un trouble bipolaire. L’association d’un épisode dépressif caractérisé avec un antécédent connu d’au moins un épisode de manie ou d’hypomanie permet de poser le diagnostic de trouble bipolaire. 20 % à 50 % des patients avec un diagnostic d’épisode de dépression peuvent se révéler avoir un trouble bipolaire sur le long cours.
Il convient d'être attentif à certains changements de comportement rompant avec le fonctionnement habituel particulièrement chez l’adolescent (repli sur soi, décrochage scolaire, conduites à risques, prise de drogues...). Le recueil d’informations auprès de la famille, des personnels de santé scolaire, est essentiel pour évaluer leur retentissement.
Aucun examen complémentaire, aucun examen biologique ou d’imagerie en l’absence de point d’appel clinique n’est validé ni utile pour porter un diagnostic de trouble bipolaire.
Le délai moyen entre le début de la maladie, un diagnostic clairement posé et l’instauration d’un traitement adapté est en moyenne de 5 à 10 ans. Avant le diagnostic une large majorité des patients disent avoir consulté au moins une fois leur médecin pour des signes. Le diagnostic est souvent posé lors d'une hospitalisation .
Des études récentes ont réévalué les preuves d’efficacité, les bénéfices et risques du lithium versus placebo et sa place face aux autres traitements thymorégulateurs . Le lithium reste à ce jour clairement le traitement qui possède les meilleurs niveaux de preuves d’efficacité sur le long terme et pour la prévention des rechutes. Il reste la référence pour limiter le risque de déstabilisation de cette pathologie globale de l'humeur et donc du risque de virage maniaque ou dépressif responsable d’un nombre élevé de suicides. La surveillance et la prise en charge sont nécessaires pendant toute la vie du patient.
Si les contraintes de surveillance sous Lithium et de ses effets secondaires sont responsables d’inobservance ou d’arrêt du traitement, on peut utiliser les anticonvulsivants et surtout les antipsychotiques de deuxième génération efficaces en particulier sur la manie en phase aigüe.
Le défi pour l'avenir est de décider comment et quand le lithium peut être le mieux employé, seul ou en combinaison avec d'autres traitements en fonction de l’histoire de chaque patient et de l’expérience du prescripteur.

Objectifs :
L’objectif général de ce programme est pour les participants d’identifier chez un patient un trouble bipolaire, l’orienter à bon escient et définir conjointement avec un psychiatre (soin de deuxième recours) la prise en charge, surveiller les effets des thérapeutiques.
Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Identifier un accès maniaque ou hypomane d’un trouble bipolaire.
2. Identifier un accès dépressif d’un trouble bipolaire.
3. Évaluer le risque suicidaire
4. Définir avec le patient les modalités de traitement et de suivi dans un processus de partage de la décision.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Exploration des dysthyroïdies : arrêter le gâchis (5 heures)

Selon des données épidémiologiques françaises déjà anciennes les pathologies thyroïdiennes concerneraient 0,9% des actes en médecine générale, 0,4% en médecine spécialisée, environ un homme pour six femmes, et trois fois plus de patients âgés de plus de quarante ans que de patients plus jeunes. Selon les données plus récentes de l’enquête SUVIMAX, portant sur plus de 10 000 volontaires sains répartis sur toute la France, la fréquence de l’euthyroïdie stricte était supérieure à 80% et celle des dysthyroïdies chez la femme supérieure à 13% .
La prévalence de l’hypothyroïdie fruste définie par un taux de TSH entre 4,5 mUI/L et 9 mUI/L sur deux dosages à un mois d’intervalle est de 1,9% chez l’homme et 3,3% chez la femme avec une sous population à prévalence plus élevée : sujets de plus de 60 ans, sujets ayants des antécédents de pathologie thyroïdienne ou ayant des traitements pouvant favoriser une dysthyroïdie.
L’hyperthyroïdie infra clinique se définit par une TSH inférieur à 0,4mUI/l avec des valeurs de T4 libre et T3 libre normales. Plusieurs synthèses d’études montrent que l’hyperthyroïdie infraclinique concernent 1 à 2% de la population avant 50 ans et 5 à 6% après 80 ans. D’après l’étude NHANES, 1,8% de la population présentait une TSH inférieure à 0 ,4 mUI/L et 0,7% une TSH inférieure à 0,1mUI /L .
Le coût des explorations est important mais beaucoup de prescriptions biologiques ne sont pas conformes aux référentiels.
Faut-il envisager un dépistage systématique ? Aux États Unis la fréquence de l’hypothyroïdie périphérique a fait envisager un dépistage systématique de cette affection chez les femmes de plus de 35 ans pour prévenir les conséquences néonatales chez la femme enceinte ». Mais dans un essai états-unien en double aveugle comparant lévothyroxine, avec adaptation de la dose en fonction des résultats des dosages hormonaux, et placebo chez 677 femmes enceintes en hypothyroïdie fruste et 526 en hypothyroxinémie, il n’y a eu aucune différence significative entre les deux groupes pour la fréquence des complications de la grossesse ou néo-natales, ni pour les résultats des tests annuels de développement intellectuel jusqu’à 5 ans .
Dans un autre essai européen également en double aveugle, lévothyroxine versus placebo sur 737 adultes âgés d’au moins 65 ans (âge moyen 74 ans), atteints d’hypothyroïdie fruste persistante, il n’y avait au bout d’un an aucune différence entre les deux groupes pour un score symptomatique d’hypothyroïdie, des scores de fatigue et de qualité de vie, les tests de force musculaire et de fonction cognitive, les index d’activités quotidiennes de mesures de la PA et calculs d’IMC . En France, un tel dépistage n’a pas été proposé.

Objectifs :
L’objectif général est de définir les attitudes en adéquation avec les différents tableaux cliniques rencontrés où une exploration de la glande thyroïde s’impose pour mieux en déduire les examens complémentaires adaptés, en termes de nature et de chronologie ainsi que la décision de traiter ou de s’abstenir de traiter .


Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Identifier les sujets à risque d’hypothyroïdie fruste et d’hyperthyroïdie infra clinique.
2. Interpréter un dosage de TSH et proposer une stratégie diagnostique.
3. Définir les critères de traitement d’une hypothyroïdie frustre.
4. Définir les critères de traitement d’une hyperthyroïdie infraclinique.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Les anticoagulants : traitement et surveillance après une thrombophlébite du membre inférieur (5 heures)

Le nombre de nouveaux cas annuels de thromboses veineuses profondes (TVP) dépasse 1 pour 1000 habitants en Europe et en Amérique du Nord et va en croissant avec l’âge. L’âge moyen est de 60 ans. En France, l’embolie pulmonaire est cause de 10 000 décès annuels. Reconnaître une TVP est donc une préoccupation fréquente du clinicien.
L’estimation clinique de la probabilité de TVP est la première étape indispensable à une utilisation rationnelle des examens complémentaires. La probabilité clinique faible, moyenne ou forte du diagnostic présage de l’intérêt et de la valeur diagnostique des trois principaux examens complémentaires : le dosage des D-dimères, l’écho-doppler veineux (EDV), la phlébographie .
Les protocoles de traitement de l’AFSSAPS qui varient suivant la nature de la TVP (TVP idiopathique, TVP sur cause réversible ou permanente, TVP proximale ou distale) conseillent pour les cas ne relevant pas d’une hospitalisation, les HBPM et le relais par AVK pour lesquels se posent les questions de la durée du traitement et du contrôle du risque hémorragique .
La durée optimale de l’anticoagulation par anti-vitamines K (AVK) après un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) sans rapport avec un facteur de risque connu (TVP idiopathique) est incertaine. Ce n’est pas tant la durée qui pose question que la possibilité d’arrêter ou non : arrêter fait courir à certains patients un risque de récidive, poursuivre en expose d’autres à un risque hémorragique accru. Environ 600 000 patients sont traités par AVK en France chaque année, soit environ 1 % de la population. Les accidents hémorragiques des AVK viennent au 1er rang des accidents iatrogènes. En 2007 12,3% des hospitalisations et 5000 décès étaient dus aux complications hémorragiques des AVK .
Depuis quelques années les indications des nouveaux anticoagulants dits anticoagulants oraux directs (AOD) ont été élargies aux patients présentant une maladie thromboembolique. Initialement réservés à la prévention des évènements thromboemboliques veineux (TEV) en chirurgie programmée de la hanche ou du genou, leurs indications concernent maintenant le traitement curatif des embolies pulmonaires (EP), des thromboses veineuses profondes (TVP), et la prévention de leurs récidives ainsi que le traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et des TEV chez les patients à risque. Mais l’impossibilité de contrôler le degré d’anticoagulation en pratique courante et, jusqu’à une date récente, l’absence d’antidote incitaient à la prudence . Quel est le risque de saignements des AOD par rapport aux AVK ?

Objectifs :
L’objectif général est de pouvoir poser le diagnostic de TVP avec fiabilité et mettre en route le traitement anticoagulant avec le maximum d’efficacité et de sécurité pour le patient.




Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Définir les éléments du diagnostic de thrombophlébite.
2. Evaluer le rapport bénéfices/risques des différents traitements anticoagulants dans la thrombose veineuse profonde.
3. Définir le traitement anticoagulant et sa durée en fonction du type de thrombose veineuse profonde (TVP)
4. Définir les modalités de suivi

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Fibrillation auriculaire non valvulaire et anticoagulation : Pour qui, Pourquoi, Comment ? (5 heures)

Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment celui d’AVC. La prévention de ces complications repose essentiellement sur l’anticoagulation orale, plus efficace que l’aspirine avec une diminution du risque relatif (RR) respectivement de 60% et 20%, et un rapport bénéfice/risque favorable.
Une dose ajustée de warfarine, maintenant l’INR entre 2 et 3, réduit considérablement les accidents vasculaires cérébraux, les accidents vasculaires cérébraux invalidants et la mort chez les patients atteints de FA. S'ils sont administrés à des patients sélectionnés et soigneusement surveillés, les avantages dépassent les effets secondaires hémorragiques .
Mais l'anticoagulation par la warfarine présente des inconvénients notamment un risque accru de saignements graves, la nécessité d’un suivi médical fréquent, une utilisation restreinte des analgésiques, des changements occasionnels dans le mode de vie et les dépenses occasionnées par cette surveillance.
Les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) comparés aux antivitamines K sont prometteurs. Initialement réservés à la prévention des évènements thromboemboliques veineux (TEV) en chirurgie programmée de la hanche ou du genou, leurs indications concernent maintenant le traitement curatif des embolies pulmonaires (EP), des thromboses veineuses profondes (TVP), et la prévention de leurs récidives ainsi que le traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et des TEV chez les patients à risque en particulier entre autres ceux souffrant d’une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) . Mais en ce qui concerne leur sécurité d’emploi, comparativement à la warfarine, les études disponibles ne permettent pas de tirer des conclusions très solides avec de forts niveaux de preuve quant au rapport bénéfice /risques.
La décision d'utiliser les AOD chez les patients atteints de FA, dont la majorité sont des personnes âgées souffrant d'autres problèmes médicaux, en particulier une détérioration de la fonction rénale est souvent complexe. Elle doit tenir compte du risque inhérent d'AVC, ainsi que du risque de saignement pendant l'anticoagulation, de l'accès à la surveillance anticoagulante et des préférences du patient.

Objectifs :
L’objectif général est de permettre ainsi d’« éviter le paradoxe de l’anticoagulation : sur-anticoaguler les patients qui en ont le moins besoin et priver d’anticoagulants ceux qui en tirent le plus grand bénéfice »2.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
- Définir l’indication d’un traitement anticoagulant chez un patient présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV).
- Définir le traitement adapté, anticoagulant ou aspirine, à la situation du patient atteint d’une FANV.
- Évaluer le rapport bénéfice /risques des AVK et des AOD chez les patients présentant une FANV.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Thromboses veineuses superficielles - À décoaguler pendant combien de temps ? (5 heures)

La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs est très fréquente. Sa prévalence, longtemps sous-estimée, est double de celles réunies de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) avec lesquelles elle est étroitement intriquée. Chez les patients consultant leur médecin de premier recours elle est estimée à 10,8% chez les femmes et à 4,9% chez les hommes, plus élevée que la prévalence d’un épisode de TVP/EP, estimée à 4% chez les femmes et 3% chez les hommes .
La TVS a longtemps été considérée comme une affection bénigne et sans conséquence, raison pour laquelle nous ne disposons à ce jour que de peu de données solides concernant la prise en charge. Le traitement a longtemps été purement symptomatique : mobilisation sous contention veineuse, traitements topiques divers, antalgiques mais elle est depuis une dizaine d’années observée avec plus de suspicion comme une composante de la maladie veineuse thromboembolique (MVTE).
Dans une étude de suivi épidémiologique sur 844 patients atteints de TVS, dont 547 femmes (âge moyen 65 ans) 210, soit un quart avaient également une TVP ou une EP et parmi les 600 patients indemnes au départ de TVP ou EP, sur un suivi de 3 mois 58 (10%) ont développé des complications thromboemboliques : EP (3= 0,5%), TVP (15 = 2,8%), extension de TVS (18=3,3%) ou récidive de TVS (10=1,9%), malgré un traitement anticoagulant chez 90,5% de ces patients .
L’analyse du risque thromboembolique réel des TVS a permis des recommandations bien argumentées mais dont le niveau de preuve reste faible .

Objectifs :
L’objectif général est d’évaluer le risque de maladie thromboembolique cachée derrière des signes cliniques de thrombophlébite superficielle.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Evaluer le risque thromboembolique d’un patient présentant une TVS.
2. Définir le traitement adapté à son niveau de risque., la durée de ce traitement et sa surveillance.

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Dyslipidémie et risque cardiovasculaire en prévention primaire (5 heures)

Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire (RCV) reconnus, le « cholestérol » est le plus souvent cité, notamment dans les médias. Surtout depuis la recommandation de l’Afssaps en 2005 le marqueur le plus utilisé est le taux de LDL-cholestérol et le nombre de facteurs de risque associés . Les interventions proposées sur le niveau de cholestérol en prévention primaire sont en général dépendantes du niveau de RCV global qui est évalué selon diverses méthodes. Malgré la complexité du problème, l’apparente simplicité et innocuité de la prescription et la représentation sociale du « cholestérol » semblent avoir fait de la baisse rapide du taux de LDL-C l’objectif prioritaire en prévention primaire du RCV, ce qui fait de la France un des pays les plus consommateurs de statines en Europe. Est-ce justifié ?
Une nouvelle recommandation de l’European Society of Cardiology (ESC) portant sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique a été publiée en 2016. Comme la recommandation étasunienne de 2013 et la britannique de 2014, elle repose sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global : l’intensité de l’intervention doit être adaptée au niveau de ce risque, calculé, individualisée pour chaque patient.
La HAS a élaboré en mars 2017 une nouvelle recommandation qui actualise les stratégies en reprenant les principales recommandations internationales .

Objectifs :
L’objectif général de ce DPC est une réflexion sur ces questions en consultant les résultats d’essais cliniques :
- Comment estimer le risque cardiovasculaire global d’un patient ?
- Une prescription de statine entraîne-t-elle une baisse de la morbi-mortalité cardiovasculaire des personnes sans antécédents cardiovasculaires, ni DNID ?
- Comment construire une décision « informée et partagée » au sujet de la prise ou non d’un médicament hypolipémiant ?

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. S’approprier les outils d’évaluation du risque cardio-vasculaire évalués et connaitre leurs limites.
2. Connaitre les effets sur la morbi-mortalité cardiovasculaire des statines en prévention primaire.
3. Utiliser en consultation des outils pour partager avec le patient la décision prenant en compte le rapport bénéfices /risques des statines en prévention primaire.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Le patient diabétique de type 2 et son risque de pathologie cardiovasculaire (5 heures)

En France 2,7 millions d’assurés sociaux sont traités pharmacologiquement pour diabète de type 2 (DT2). Les sujets diabétiques ont 2 à 4 fois plus de risque que les non-diabétiques de présenter un évènement cardiovasculaire. Les maladies cardiovasculaires sont pour eux la cause principale de mortalité, représentant 70% des causes de décès. Le DT2 a deux types de complications, microvasculaires (rétiniennes, rénales et neuropathiques), et macrovasculaires. Le risque cardiovasculaire (RCV) à 10 ans est ici de 20% ou plus. Traiter le DT2 vise avant tout à réduire ce risque .
Contrôler l’hyperglycémie est bénéfique pour les complications microvasculaires, plus incertain pour les macro vasculaires . Contrôler l’hypertension (HTA), présente chez 30 à 50% de ces patients, est indispensable. Les questions qui se posent à ce sujet concernent les stratégies efficaces et les cibles à atteindre.
Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation d’une faible dose d’aspirine (75-160mg/j) chez les diabétiques à RCV élevé . Comment repérer un diabétique à risque cardiovasculaire élevé ? Chaque diabétique de type 2 trouve -t -il un bénéfice à la prescription d’une statine ? Quelles sont les conclusions des études qui portent sur ces trois possibles interventions médicamenteuses en matière de bénéfices et de risques ?
Ce programme tente de répondre à ces questions en analysant une sélection d’essais contrôlés

Objectifs :
L’objectif général de ce programme est de permettre aux participants de définir une stratégie d’évaluation du risque et de prise en charge d’un patient diabétique de type 2 dans un processus de décision partagée.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Identifier les facteurs de risque cardiovasculaire chez un patient diabétique de type 2.
2. Définir le risque cardiovasculaire global du patient
3. Définir le rapport bénéfice/risque des différents types d’interventions non médicamenteuses compte tenu du RCV du patient.
4. Définir les interventions médicamenteuses compte tenu du RCV évalué du patient.
5. Informer le patient pour mettre en œuvre un processus de partage de la décision.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Insuffisance cardiaque chronique (ICC) : du diagnostic au traitement (5 heures)

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique évolutive émaillée d’épisodes aigus de décompensation. Il s’agit, pour cette raison, de la première cause d’hospitalisation après l’âge de 65 ans . En France le nombre de malades avec une insuffisance cardiaque (IC) grave est estimé à 500 000 avec 32 000 décès par an, dont les 2/3 ont plus de 75 ans , . Ce syndrome représente toujours un problème majeur de santé publique. Pour diverses raisons (vieillissement de la population, meilleure prise en charge de l’infarctus du myocarde et des pathologies cardiovasculaires en général, dépistage plus précoce), l’incidence ne fait que croître. On attend en effet un doublement du nombre d’insuffisants cardiaques pour 2040 et son pronostic reste sombre, associé à une mortalité à quatre ans de l’ordre de 50%. Dans les formes graves (stade IV de la New York Heart Association – NYHA), la mortalité à un an peut atteindre 50 à 70%.
Le diagnostic clinique parfois difficile notamment chez les personnes âgées, est devenu plus fiable en situation d’urgence grâce à l’usage du dosage du BNP ou Pro BNP qu’il faut savoir interpréter pour décider une hospitalisation ou un traitement à domicile avec un échodoppler cardiaque et un avis de cardiologue.
Les traitements médicamenteux et non médicamenteux de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection basse sont maintenant bien définis et évalués.
L’éducation thérapeutique du patient et de son entourage, ainsi que l’approche multi disciplinaire font partie des recommandations impliquant médecins (généralistes et cardiologues) et paramédicaux, entre autres infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes 1, , .

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de permettre à ce patient de stabiliser son insuffisance cardiaque chronique par une surveillance précise et constante de son état par lui-même et par des tiers dont ses aidants, des IDE, un Médecin Généraliste pour lui éviter des hospitalisations répétées.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Evaluer les méthodes cliniques et para cliniques du diagnostic des différentes insuffisances cardiaques chroniques.
2. Définir les thérapeutiques et les surveillances biologiques adaptées à la situation du patient atteint d’une ICC soit à fraction d’éjection basse, soit à fraction d’éjection préservée.
3. Informer le patient dans un processus de partage de la décision sur les modalités de suivi au long cours
4. Entreprendre une éducation thérapeutique au fil des consultations pour qu’il puisse dépister une aggravation de son ICC et qu’il assume des changements d’habitudes de vie (alimentation, exercices physiques).

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Moins de benzodiazépines (BZD) après 65 ans : est-ce possible ? (5 heures)

Parmi de nombreux rapports et études, l’un des plus récents souligne que la France est toujours le pays européen où la consommation de psychotropes est la plus élevée. 15 à 20% des Français consomment ponctuellement des psychotropes ou des hypnotiques, 10% régulièrement. Notamment le sujet âgé : 1 français de plus de 70 ans sur 2 fait usage de psychotropes. Pour 20 % des personnes âgées, il s’agit d’anxiolytiques consommés de façon chronique.
Ces données rejoignent celles de l’étude de cohorte EVA (Étude du Vieillissement Artériel) , menée par l’INSERM auprès de 1265 sujets âgés de 60 à 70 ans. 28% utilisent des médicaments calmants ou des somnifères et 23% des BZD. 71% utilisent des BZD tous les jours et pour 77% la consommation date de plus de 2 ans. 48% utilisent des BZD à demi-vie longue. Les 2/3 des sujets déclarent suivre exactement la prescription du médecin et dans une enquête de la CNAM, le taux d’échec aux tentatives d’arrêt se situerait à 32 %.
Si la pratique « idéale » serait de ne pas initier un traitement par BZD chez la personne âgée, un certain nombre d’éléments sont à prendre en compte dans la décision d’arrêter, de diminuer ou éventuellement de poursuivre ce traitement .

Objectifs :
L’objectif général de cette action est d’inciter les médecins généralistes à analyser leur pratique et mettre en œuvre une démarche de qualité et de sécurité des soins autour de la prescription des BZD, notamment chez les patients de plus de 65 ans, en s’appuyant sur les recommandations de bonne pratique et données actualisées de la science.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Connaitre les effets secondaires délétères des BZD et médicaments apparentés pour pouvoir informer les patients.
2. Construire avec un patient de plus de 65ans, une stratégie pour diminuer, en vue si possible de son arrêt, le recours à un médicament de la famille des benzodiazépines ou un médicament apparenté.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



L’enfant a risque d’obésité et son médecin (5 heures)

Le surpoids et l'obésité constituent un problème majeur de santé. En France, en 2013, en grande section de maternelle (enfants âgés de 5 à 6 ans), 9,7 % des filles et 7,3 % des garçons étaient en surpoids, mais n'étaient pas obèses ; 3,8 % des filles et 3,1 % des garçons étaient atteints d'obésité . Cette augmentation de la prévalence chez les enfants et adolescents est accompagnée d’un nombre croissant de comorbidités inhabituelles à cet âge, entre autres : diabète de type 2, HTA, dyslipidémie. Plus de la moitié des enfants obèses à l’âge de 6 ans et 70 à 80 % de ceux de plus de 10 ans resteront obèses à l’âge adulte . Il en résulte une surmortalité de 50 à 80 % à l’âge adulte, surtout de nature cardiovasculaire. Par ailleurs l’obésité influence négativement l’estime de soi, l’intégration puis l’évolution sociale
Une prédisposition familiale peut favoriser le développement de l'obésité : le surpoids et l'obésité, chez un des parents ou chez les deux, sont des facteurs de risque importants d'un surpoids ou d’une obésité future chez l'enfant. Plus rarement, l'obésité est liée à une maladie génétique ou endocrinienne ; elle est alors associée à d'autres signes qui permettent au médecin d'évoquer le diagnostic 1. Mais le surpoids et l'obésité de l'enfant sont principalement expliqués par un excès des apports alimentaires et une insuffisance des dépenses d'énergie. L’apport calorique par l'alimentation étant supérieur aux dépenses caloriques du corps, le bilan énergétique est positif et entraîne une augmentation du poids. L'activité physique est la principale dépense d'énergie et c’est la seule sur laquelle il est possible d'agir.
Il est très difficile de modifier des comportements très liés au mode de vie. Nos conseils dans ce domaine ne peuvent être efficaces que dans le cadre d'une démarche globale impliquant l'ensemble de la société 3 : école, famille, mais aussi toute la société, à travers la publicité, les propositions de l'industrie agro-alimentaire, les distributeurs de boissons et d'aliments et bien sûr la promotion des activités de loisirs, les clubs sportifs... Le médecin doit prendre en compte toutes ces données et jouer son rôle d'acteur d'éducation à la santé. La fréquence des contacts et la confiance des jeunes patients et de leurs parents en leur médecin de famille lui confèrent un rôle important dans la prévention, le diagnostic et le traitement de l'obésité de l'enfant.
Il est recommandé de surveiller au minimum 2 ou 3 fois par an l’indice de masse corporelle (IMC) systématiquement chez tous les enfants et adolescents quel que soit leur âge, leur corpulence apparente, et le motif de la consultation et d’être particulièrement attentif aux enfants présentant des facteurs de risque précoces de surpoids et d’obésité. Ces éléments doivent figurer dans le carnet de santé 2. Cependant, de récentes études montrent que ce n’est pas toujours le cas : le diagnostic n’est posé qu’une fois sur 2 et seulement un patient sur 3 reçoit l’aide nécessaire .

Objectifs :
L’objectif général de ce programme est de repréciser les rôles du médecin généraliste dans la prévention, le dépistage, et les soins face au surpoids et à l’obésité d’un enfant ou d’ un adolescent.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Repérer un surpoids et une obésité débutante chez un enfant ou un adolescent.
2. Analyser les causes favorisantes dans le mode de vie de l’enfant ou de l’adolescent.
3. Impliquer l’enfant, l’adolescent dans une ou deux décisions de changements dans son mode de vie.

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Insuffisance rénale chronique, diagnostic et surveillance (5 heures)

L’amélioration des conditions de vie et les progrès constants de la médecine conduisent à une augmentation de l’espérance de vie mais le vieillissement de la population s’accompagne d’une hausse des maladies cardiovasculaires, du diabète et de l’hypertension artérielle. Ces Deux pathologies – causales et/ou associées – sont responsables d’une épidémie : l’insuffisance rénale chronique. Un individu de 70 ans à 70 fois plus de risques d’avoir une IRC qu’un individu de 40 ans.
L’IRC avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) de moins de 60ml/mn/1,73m2 est une pathologie fréquente qui touche près de 6% de la population générale et plus de 20% des gens de plus de 65 ans. Elle ne devient généralement symptomatique qu‘à un stade avancé. A peine 25% de ceux touchés par l’IRC en sont informés . La plupart des patients atteints d’IRC mourront de complications cardiovasculaires avant d’en arriver au stade d’insuffisance rénale terminale. Le dépistage est simple et peu onéreux. Sur la base des données actuelles, il n’est pas démontré qu’il ait de l’intérêt en population générale.
Un dépistage ciblé sur des groupes de patients à considérer a priori comme « à risques » devrait maintenant être systématique. Selon la plupart des auteurs, ce dépistage concerne les personnes âgées et celles atteintes de diabète, d'hypertension ou de maladies cardiovasculaires ou ayant des antécédents familiaux de maladie rénale chronique. Le MDRD est considéré aujourd'hui comme la formule de référence malgré quelques incertitudes concernant certaines populations (patients >75ans, patients dénutris ou ayant un régime pauvre en protéines animales, ethnies africaines) .

Objectifs :
L’objectif général est de promouvoir en cas d’IRC des interventions précoces dont l’efficacité est démontrée et repose pour l’essentiel sur la prise en charge des risques et des pathologies cardiovasculaires, sur lesquels diverses interventions, pharmacologiques ou non, ont montré leur efficacité , .
Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Dépister l’insuffisance rénale chronique chez les patients ayant des facteurs de risque.
2. Surveiller les patients atteints d’insuffisance rénale en prenant en charge leurs pathologies cardio-vasculaires et le risque d’aggravation susceptible d’être générée par diverses pathologies, et divers traitements médicamenteux.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Cannabis, expérimentation, recréation, addiction : Parlons en (5 heures)

L'usage du cannabis, produit classé stupéfiant, reste interdit en France par la loi du 31 décembre 1970. En acheter, en consommer, en détenir, en donner, en revendre, en cultiver, en transporter ou conduire après en avoir consommé sont passibles des tribunaux. Et pourtant c’est le produit psychoactif le plus consommé . L’expérimentation du cannabis (avoir fumé au moins 1 fois) concernait en 2005 45% des 15-25 ans et la proportion des consommateurs réguliers a augmenté entre 2000 et 2005 de 6 % à 8 % . Depuis 15 ans, on a noté un doublement des expérimentations et un triplement des usages répétés. En 2014 un collégien sur dix en classe de 4ème déclare avoir consommé du cannabis au moins une fois, et un sur 4 en classe de 3ème . Réglementation « décalée » devant une consommation aussi répandue ? Il persiste beaucoup d'inconnues sur la consommation du cannabis. La question essentielle est de savoir si cette consommation est dangereuse. Nous sommes encore très loin de tout savoir, y compris les éventuels effets thérapeutiques du cannabis, mais sa consommation, même ludique, entraîne des dangers réels et variés dont le risque d'escalade dans une improbable échelle des drogues .
Le cerveau de l’adolescent pourrait être particulièrement vulnérable au cannabis. Des recherches ont montré que les troubles cognitifs liés à l’usage du cannabis sont corrélés à la dose, la fréquence, la durée de l’exposition et à l’âge de la première consommation. Ces troubles peuvent persister à long terme même après sevrage notamment si la consommation a débuté avant 15ans .
Qui sont exactement ces jeunes consommateurs ? Quel est leur type d'usage ? Quelles sont leurs motivations ? Se sentent-ils en danger ? Demandent-ils une aide médicale ? Faut-il aller au-devant de cette demande ?

Objectifs :
L’objectif général de ce programme est de repérer la consommation de cannabis dans une relation bienveillante avec le jeune patient.
Objectifs spécifiques

A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de : - Établir une relation bienveillante avec le jeune patient. - Rechercher les facteurs de risques psycho-sociaux d’une entrée dans l’addiction au cannabis - Échanger avec le jeune patient sur les conséquences de l’usage fréquent ou de l’addiction au cannabis.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Lombalgie aiguë commune : la première consultation (5 heures)

Le diagnostic de lombalgie non spécifique dite commune est posé après avoir éliminé une lombalgie spécifique qui est en rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse.
La HAS différencie trois modalités évolutives de lombalgies non spécifiques : aiguë au-dessous de 4 semaines, subaiguë entre 4 et 12 semaines, chronique après 3 mois et récidivantes avec au moins 2 épisodes aigus à moins d’un an d’intervalle.
Les lombalgies communes représentent 90 % des lombalgies prises en charge par les professionnels de santé. La lombalgie chronique ne représente que 7 à 10 % de l’ensemble des patients souffrant de lombalgie non spécifique.
Les lombalgies et lombosciatiques aiguës communes sont pour la plupart prises en charge en médecine générale. D’après l’observatoire de la médecine générale un médecin généraliste voit chaque année pour lombalgie 92 patients âgés de 30 à 70 ans avec une répartition égale homme-femme, chacun consultant une fois et demie, ce qui place la lombalgie au 8e rang des résultats de consultation.
Les différents types de lombalgies ont partout dans le monde depuis plus de 20 ans fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques fondées sur des données de haut niveau de preuve .Mais il est partout observé qu’elles ne sont pas suivies.
Globalement ces recommandations comportent pour une lombalgie aigue, une fois fait le bilan clinique, avec ou sans examens complémentaires, pour éliminer fracture, néoplasie, infection et inflammation, de limiter la prescription d’imagerie et d’antalgiques de niveau II et niveau III . Il est conseillé une évaluation de la douleur, une évaluation fonctionnelle et une évaluation de l’état anxieux et/ou dépressif associées à un état des lieux de tous les facteurs agissant sur la douleur dont les facteurs psychosociaux et professionnels.
La prise en charge se doit d’informer, rassurer le patient et tout mettre en œuvre pour éviter le déconditionnement physique . Pour optimiser la remise en mouvement du patient, il convient de connaître des techniques appropriées validées, savoir les conseiller et justifier leur recours1.

Objectifs :
L’objectif général de cette formation est de définir ce qui permet au praticien d’appliquer ces recommandations pour la lombalgie commune aiguë tout en ayant avec le patient une attitude qui le place au centre de la décision.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Faire le diagnostic différentiel entre une lombalgie aigue commune et une lombalgie aigue spécifique
2. Identifier les représentations du patient sur la lombalgie, ses craintes de la persistance de la douleur et du handicap, son niveau d’anxiété.
3. Permettre des décisions argumentées et partagées avec le patient présentant une lombalgie aigue commune.
4. Informer le patient sur les bénéfices pour sa lombalgie d’une activité adaptée.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Asthme de l’enfant : Stratégies diagnostiques et thérapeutiques (7 heures)

Il n’existe pas de définition consensuelle de l’asthme de l’enfant . C’est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant d’âge scolaire . En France l’asthme de l’enfant est sous-diagnostiqué et sous-traité . Plusieurs études, conduites en population générale ou chez des enfants asthmatiques consultant leur médecin généraliste, ont montré que le contrôle de l’asthme n’était pas acceptable chez 33 à 66% d’entre eux .
L’inflammation est responsable de divers phénomènes au niveau des voies respiratoires (œdème, contraction des muscles bronchiques, sécrétion de mucus) qui provoquent une obstruction bronchique.
Selon les experts français la définition de l’asthme est essentiellement clinique, évoqué sur l’anamnèse, l’étude du carnet de santé, l’examen clinique et une radiographie de thorax normale en période inter critique 1. Chez l’enfant de moins de 36 mois l’asthme est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l'âge de début, la cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie. Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique.
D’autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme : toux induite par l’exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistante après une bronchiolite, sifflements persistants.
La radiographie du thorax de face est essentielle pour éliminer une malformation ou un corps étranger. L’efficacité d’un traitement antiasthmatique d’épreuve renforce le diagnostic 5.
L’enquête internationale ISAAC , a mis en évidence d’importantes variations géographiques de la prévalence de l’asthme chez l’enfant, des différences dans l’exposition à divers facteurs de risque environnementaux représentant l’hypothèse la plus plausible pour en expliquer les tendances temporelles. Ces facteurs de risque comprennent les expositions aux aéroallergènes ou à d’autres contaminants de l’air (pollution atmosphérique, tabac…), ainsi que les modes de vie, notamment l’alimentation. L’obésité apparaît comme associée à un risque accru d’asthme .
Il n’existe pas de niveau de preuve suffisant pour appliquer une stratégie thérapeutique propre à chaque type clinique (allergique ou viro-induit en particulier). La stratégie thérapeutique comprend la prise en charge médicamenteuse, la prise en charge des facteurs aggravants ou associés par les mesures sur l’environnement et l’éducation thérapeutique 5.
Les recommandations concernant la prise en charge de l’asthme insistent désormais sur la notion de contrôle qui reflète l’activité de la maladie sur quelques semaines. Cette notion est valable quelle que soit la sévérité de l’asthme. Les outils de mesure de ce contrôle sont essentiellement cliniques et fonctionnels. Les paramètres cliniques de contrôle (symptômes diurnes et/ou nocturnes, gêne à l’effort, consommation de bêta-2-mimétique) doivent être systématiquement évalués à chaque consultation, de même que la survenue d’exacerbations .

Objectifs :
L’objectif général de cette action de DPC est donc de permettre aux participants d’améliorer le repérage, le diagnostic et le contrôle de l’asthme de l’enfant et de définir des stratégies diagnostiques et thérapeutiques pour harmoniser les pratiques.

Objectifs spécifiques
1. Définir une stratégie diagnostique et évaluer la sévérité d’un asthme chez les enfants.
2. Identifier les facteurs déclenchants et associés à prendre en compte.
3. Définir une stratégie de prise en charge médicamenteuse et environnementale.
4. Définir les modalités de suivi et d’adaptation thérapeutique en fonction du contrôle.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Pertinence des soins et Helicobacter pylori (7 heures)

L’infection à H. pylori est liée à une bactérie qui colonise exclusivement la muqueuse gastrique et dont la transmission est interhumaine . La prévalence de l’infection est de l’ordre de 15 à 30 % en France. Elle a un rôle établi dans le développement des ulcères gastroduodénaux et des cancers gastriques (adénocarcinomes et lymphomes du MALT). Le traitement d’éradication de l’infection a montré son efficacité sur la cicatrisation de l’ulcère et la prévention des récidives ; il est également efficace sur la prévention des adénocarcinomes gastriques et entraîne une rémission durable des lymphomes gastriques du MALT de bas grade. Le traitement d’éradication, fondé sur l’antibiothérapie, a évolué ces dernières années du fait de la progression de l’antibiorésistance, notamment à la clarithromycine.

La HAS ne recommande pas le dépistage systématique de l’infection à Helicobacter pylori en population générale asymptomatique en France .
Chez les sujets asymptomatiques présentant un antécédent familial au 1er degré de cancer gastrique, qui présentent un risque accru de cancer gastrique, et chez les sujets asymptomatiques recevant un traitement par AINS au long cours qui présentent un risque accru d’ulcère gastrique, elle recommande le dépistage et le traitement de l’infection à Helicobacter pylori, en conformité avec le consensus européen Maastricht III .
Qu’est-ce qu’un soin pertinent ? Comment le définir ? Pour la HAS , la pertinence, c’est donner « la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient ». Comment favoriser son intégration dans les pratiques professionnelles ?
La pertinence des soins permet d’éviter les traitements inadéquats avec des risques potentiels pour les patients et des dépenses inutiles pour la collectivité. D’après Cécile Courrèges, directrice générale de l’offre des soins (DGOS), 25 à 30 % d’examens ou d’actes seraient non pertinents
Par décision du 31 mai 2017 la HAS a élaboré conjointement avec le Conseil National Professionnel d’Hépato-Gastroentérologie, deux fiches de pertinence des soins .

Objectifs :
L’objectif général de cette action est d’inciter le médecin à définir la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit et au bon patient.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Connaître l’incidence et la prévalence de l’infection par l’Helicobacter pylori.
2. Mettre en place un parcours de soins pertinent dans le cas d’une infection à Helicobacter pylori.
3. Mettre en pratique une démarche diagnostic.
4. Mettre en pratique une démarche thérapeutique.
5. Définir les examens qui révèlent un échec au traitement.
6. Organiser une relation pertinente tant avec le patient qu’avec le spécialiste.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Maladies inflammatoires chroniques intestinales (7 heures)

Fréquentes, les pathologies chroniques intestinales entrainent un handicap fonctionnel majeur et un retentissement important sur la qualité de vie. Leur nature est complexe, multifactorielle, la symptomatologie et l’évolution sont variables et il existe une grande incertitude concernant les limites et associations entre troubles fonctionnels intestinaux, syndrome du côlon irritable et pathologies inflammatoires intestinales : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie cœliaque ou intolérance au gluten.
La prévalence du syndrome de l’intestin irritable (SII) est estimée entre 10 et 20%, le plus souvent des adultes jeunes . Aux USA il est responsable de plus de 3 millions de consultations ambulatoires annuelles et 5,9 millions de prescriptions pour un coût total de 20 milliards de dollars. La symptomatologie est éminemment variable. La première difficulté est d’établir le profil symptomatique du patient. Le SII ne correspond pas à une entité bien définie mais à un ensemble de causes diverses : altération de la flore, de la motricité et de la perméabilité intestinales, modifications des défenses immunitaires, interactions neuro-végétatives, y compris le statut psycho-social , et, comparativement au placebo, l’efficacité de la plupart des traitements reste marginale. La majorité des consultations se font en médecine de premier recours : 77% versus 43% en gastro-entérologie3. La prévalence d’une affection organique sous-jacente est faible, pas plus élevée que dans la population générale, et les recommandations actuelles ne préconisent pas la pratique systématique d’examens complémentaires en dehors de signes évocateurs de pathologie organique. Une démarche éducative est le pilier central de la prise en charge à visée purement symptomatique pour un contrôle durable des troubles fonctionnels et le maintien de la qualité de vie.

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) regroupent la maladie de Crohn (MC) et la recto-colite hémorragique (RCH), caractérisées toutes deux par une inflammation de la paroi d’une partie du tube digestif. Elles entraînent un handicap fonctionnel majeur et un retentissement important sur la qualité de vie. Leur cause reste inconnue, multifactorielle, leur évolution variable, parfois accompagnée de complications sévères, sans traitement curatif actuel. En France la prévalence augmente régulièrement de 10 nouveaux cas/ an pour 100 000 habitants . Les données du registre EPIMAD sur 571 patients du Nord de la France ont montré sur 5 ans une progression de l’incidence globale de 7,3 à 9,6/100 000 habitants soit une augmentation de 120% et 170% respectivement pour la MC et la RCH. Une étude danoise a montré, comparativement à la population générale, un risque accru de cancer colorectal multiplié par 2 à 2,5 après 10 ans d’évolution de la maladie, plus chez les hommes que chez les femmes . Le traitement repose sur une prise en charge globale et une participation active du patient avec pour objectif un contrôle de la pathologie et le maintien de la qualité de vie mais il n’y a pas de traitement curatif spécifique des MICI .

Dans les pays occidentaux, la prévalence de la maladie cœliaque (MC) est en population générale de 0,7 à 2%, mais plus élevée dans certaines populations « à risque » pour diverses raisons : 3 à 6% chez les diabétiques de type 1, 10 à 20% chez les apparentés du 1er degré d’un sujet cœliaque, 3 à 15% chez les sujets ayant une anémie ferriprive, 1 à 3% en cas d’ostéoporose. Surtout, la majorité des MC sont atypiques, donc souvent méconnues : pour chaque cas de MC diagnostiquée, 3 à 7 resteraient non diagnostiqués . Actuellement il n’existe pas de traitement curatif, la seule prise en charge reposant sur l’éducation du patient et le régime sans gluten .
Le fait que la prévalence de ces maladies augmente très rapidement dans les pays en voie d’industrialisation laisse suspecter leur origine multifactorielle avec de nombreuses incertitudes.

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de permettre aux participants de s’approprier les données concernant la présentation clinique, le diagnostic et ses incertitudes, et la prise en charge des différentes pathologies inflammatoires chroniques de l’intestin pour mieux informer leurs patients et les accompagner dans la gestion de leur maladie.

Objectifs spécifiques
1. Identifier les caractéristiques cliniques d’un syndrome de l’intestin irritable.
2. Définir les critères diagnostiques d’une maladie inflammatoire de l’intestin : maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
3. Identifier les manifestations à court et long terme de la maladie cœliaque.
4. Informer le patient pour définir avec lui une conduite à tenir compte tenu de sa pathologie.

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Mésusage de l’alcool ? Réduction ou abstinence ? Quel accompagnement ? (7 heures)

La consommation de boissons alcoolisées constitue une composante importante des pratiques culturelles françaises et de certaines formes de sociabilité́ qui interviennent dès l’adolescence et qui sont associées à des risques sanitaires et sociaux majeurs . Les classifications pharmacologiques font apparaître l’alcool parmi les substances psychoactives les plus nocives en termes de dommages physiques, sociaux, et de dépendance. En France, en 2009, sur un total de 535 000 décès, 49 000 étaient attribuables à l’alcool, 36 500 chez les hommes (13% de la mortalité́ totale) et 12 500 chez les femmes (5% de la mortalité́ totale) : 15 000 décès par cancer (voies aérodigestives supérieures, sein foie, colo-rectal), 12 000 par maladie cardiovasculaire, 8 000 par maladie digestive (cirrhoses), 8 000 par cause externe (accidents) et 3 000 par maladies mentales et troubles du comportement. Les fractions attribuables à l’alcool sont de 22%, 18% et 7% respectivement dans les populations des 15-34 ans, 35-64 ans et des 65 ans et plus . C’est la deuxième cause de mortalité́ évitable en France, après le tabagisme. L’alcool est nocif même à la dose relativement modérée de 13 grammes par jour, qui cause 1 100 décès annuels.
Outre l’impact en termes de morbidité́ et de mortalité́, le mésusage d’alcool a des conséquences sociales dans les sphères privée et professionnelle, associé à un risque de délits graves, notamment avec violences (agressions physiques et sexuelles, incivilités, violences conjugales et domestiques) accidents du travail, absentéisme par arrêts répétés ou de longue durée, baisse de concentration, perte globale de productivité́ . Les conséquences de la consommation d’alcool peuvent également nuire au développement de l’enfant : syndrome d’alcoolisation fœtale, mauvais traitements, négligence parentale.
L’abstinence est l’objectif approprié pour la plupart des personnes souffrant de dépendance à l’alcool et celles qui en abusent et ont une importante comorbidité psychiatrique ou physique telles que la dépression ou une maladie du foie. Mais au-delà des débats entre sevrage ou réduction de la consommation l’accompagnement thérapeutique a pour objectif premier d’améliorer la santé des patients souffrant d’un trouble d’usage de l’alcool . Les principes motivationnels et le choix partagé du patient sont les éléments essentiels de la décision entre sevrage ou simple réduction de la consommation et de la prise en charge 4, . Alors que près de 50 % des sujets relevant de troubles addictifs avec l’alcool règlent leurs difficultés sans l’aide de personne , Il apparaît nécessaire de s’appuyer sur des interventions, médicamenteuses et psychosociales, évaluées comme efficaces pour accompagner des processus de changement des consommations problématiques.
Les principaux enjeux des traitements pharmacologiques sont la prévention ou le traitement du syndrome de sevrage alcoolique et l’aide à la réduction de consommation ou au maintient du sevrage. Ces traitements ne peuvent s’envisager qu’en association avec les interventions psycho-sociales .

Objectifs :
Objectif général. Identifier les patients à risque de mésusage de l’alcool pour les accompagner vers et dans une prise en charge.

Objectifs spécifiques
1. Repérer les patients à risque de mésusage d’alcool.
2. Évaluer la sévérité du mésusage d’alcool.
3. Identifier les répercussions du mésusage d’alcool.
4. Définir avec le patient les modalités du changement.

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Signalement des effets indésirables associés aux soins (EIAS). Ils ne sont pas si négligeables (7 heures)

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est « un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie » . Cette définition est valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement de santé.
La définition utilisable en ville retenue par la HAS est celle utilisée par l’étude Esprit « Un événement indésirable est un événement, ou une circonstance, associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se reproduise pas ».
Tous les événements indésirables méritent d’être analysés par les professionnels de santé afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent . Les événements graves (EIG) sont, en plus, déclarés afin de développer un partage d’expérience au niveau régional et national.

Les résultats de l’étude Esprit2 qui ne concernent que les médecins généralistes ne sont pas si négligeables. En effet sur 13 438 actes recensés, 475 erreurs ont été repérées soit environ 3,5% d’incidents. Les EIAS sont fréquents mais les EIG sont rares. Les EIAS sont le plus souvent sans conséquence pour le patient dans les ¾ des situations. Ces EIAS étaient principalement en rapport avec des problèmes d’organisation du cabinet (42%) ou du parcours de soins (21%) ; 21% évènements indésirables associés aux soins ont entraîné une incapacité temporaire ; 2% des EIAS étaient des événements indésirables graves (aggravation d’une insuffisance rénale, retard diagnostique).

Quant à l’étude ECOGEN sur 20 754 consultations étudiées, elle révélait 4,3% consultations avec un EIAS, et 1 EIAS / MG / jour. Cette étude montre que pour 42% des situations, l’organisation du cabinet est questionnée et dans 21% la coordination des acteurs du système de santé. Viennent ensuite la rédaction des prescriptions, la communication avec les patients, les défauts de mobilisation des connaissances et des compétences. La moitié des problèmes surviennent en cabinet, un tiers au domicile et 3% en EHPAD. 72% des 475 EIAS ont été considérés comme évitables soit 270 EIAS. L’incidence est similaire en consultation et en visite.

D’un autre côté la MACSF a publié ses déclarations en médecine générale : les 45 787 médecins généralistes sociétaires de la MACSF ont adressé 505 déclarations (486 en exercice libéral, 19 en exercice salarié) soit une sinistralité de 1,3% en exercice libéral (contre 1% en 2011) : 40 plaintes pénales, 75 procédures civiles, 69 plaintes ordinales, 205 réclamations et 116 saisines d’une Commission d’indemnisation (CCI). Retards de diagnostic 127, iatrogénie 166, prise en charge 138 et augmentation de la sinistralité de 30% entre 2011 et 2013.
Depuis 2016, un nouveau dispositif, le décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS précise les modalités du dispositif de déclaration et de signalement par les professionnels , les établissements de santé ou services médico-sociaux à l’Agence régionale de santé (ARS) compétente. La HAS reçoit les déclarations anonymisées des ARS afin d’élaborer un bilan annuel des EIGS déclarés en France avec des préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients. Ce rapport est transmis au ministre chargé de la santé et diffusé publiquement. Le décret définit également l’organisation des structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients qui sont mises en place par les ARS en région pour accompagner les professionnels et les organisations dans leur analyse.

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de sensibiliser les médecins à l’analyse, l’annonce et la déclaration d’un EI.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Définir ce qui est un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) et un évènement indésirable grave (EIG) ;
2. Identifier les textes règlementaires (décret, arrêté et instruction) ;
3. Estimer la perception que chacun a des EIAS ;
4. Décrire le programme national pour la sécurité des patients (PNSP) avec ses trois axes ;
5. Utiliser le portail d’accompagnement des professionnels de santé (PAPS) ;
6. Faire un signalement d’événement sanitaire indésirable ;
7. Décrire et utiliser les différents outils existants pour l’analyse et la déclaration d’un EIAS ;
8. Structurer la relation patient/médecin suite à un évènement indésirable.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Les troubles du spectre de l’autisme : les repérer pour une prise en charge précoce (7 heures)

L’autisme a été décrit en 1943 ; aujourd'hui on parle plus des troubles du spectre de l'autisme (TSA). On estime que l’autisme toucherait 1 personne sur 100 . En février 2018 la HAS a publié des recommandations de bonnes pratiques pour les TSA .
Trois facteurs sont distingués dans l’autisme : la génétique, le développement cérébral et le comportement. Ces trois facteurs sont en interaction constante, et ce toute la vie1.
Les TSA résultent d'anomalies du neurodéveloppement. Ils apparaissent précocement au cours de la petite enfance et persistent à l'âge adulte. Ils se manifestent par des altérations dans la capacité à établir des interactions sociales et à communiquer, ainsi que par des anomalies comportementales, en particulier une réticence au changement et une tendance à la répétition de comportements ou de discours. Les personnes concernées semblent souvent isolées dans leur monde intérieur et présentent des réactions sensorielles (auditives, visuelles, cutanées ...) particulières.
Malgré la diversité des troubles et les capacités d'insertion sociale très variables de ces personnes, l'autisme est reconnu comme un handicap en France depuis 1996. Il nécessite une recherche pluridisciplinaire pour comprendre ses mécanismes et améliorer sa prise en charge , . Il est souvent associé à d’autres troubles (épilepsie, hyperactivité, déficience intellectuelle, troubles du sommeil, troubles alimentaires…)1.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de médicament spécifique pour l’autisme, mais une prise en charge adaptée doit permettre de mieux vivre avec l’autisme.
L’autisme peut être repéré avant l’âge de 2 ans, mais le diagnostic est possible tout au long de la vie1.
L’enjeu principal d’un repérage puis d’un diagnostic précoce est la possibilité de mettre en œuvre des interventions adaptées aux enfants avec TSA, globales, personnalisées et coordonnées, si possible avant l’âge de 4 ans, dans le but de favoriser leur développement et leurs apprentissages et de réduire les sur-handicaps .
Dans ces recommandations, la place du médecin généraliste est clairement définie, tout en précisant la nécessité de s'appuyer sur les professionnels libéraux compétents pour les bilans et prise en charge : orthophonistes, neuropsychologues et psychomotriciens sont les praticiens les plus facilement repérables. La synthèse des recommandations propose un arbre décisionnel utile en pratique courante et souligne que les missions du MG ne concernent pas le diagnostic, mais le repérage . Un outil de dépistage, le M-CHAT-R est facilement utilisable en consultation de médecine générale6, . En cas d'inquiétude sur le diagnostic, il dispose d'unités de 2e ligne, pluridisciplinaires, qui effectueront les bilans complémentaires.
La socialisation doit être soutenue : crèches, école en petite section, autres dispositifs relais associatifs, associations de parents, pair-aidance6.

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de permettre aux participants de s’approprier les données concernant le repérage précoce des troubles du spectre de l’autisme et les modalités de prise en charge et de suivi.

Objectifs spécifiques
A l’issue de cette action les participants doivent être en mesure de :
1. Repérer les signes d’alertes de TSA ;
2. Définir les outils de dépistage utilisables en soins primaires ;
3. Définir les unités pluridisciplinaires de 2e ligne qui seront capables de faire les bilans complémentaires
4. Coordonner l’accompagnement de l’enfant et de sa famille dans l’attente d’une confirmation du diagnostic et d’une prise en charge spécialisée .

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Suivi après chirurgie bariatrique : quelle place et quel rôle pour le médecin généraliste ? (7 heures)

L’obésité est une maladie chronique, dont la prise en charge doit se faire toute la vie, en raison des complications tardives chirurgicales nécessitant des réinterventions, métaboliques dues à la chirurgie dont les « dumping syndrom » et les hypoglycémies postprandiales, et des encéphalopathies sévères liées aux carences induites, sans oublier les troubles du comportement alimentaire qui persistent ou apparaissent. Après l’intervention, 4 consultations sont préconisées la première année, puis une consultation annuelle au minimum par la suite, même si le patient est asymptomatique et ne reprend pas poids .
Les carences vitaminiques et nutritionnelles doivent être recherchées systématiquement par un bilan biologique au moins annuel et la supplémentation par multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12 doit être systématique après bypass et discutée après les chirurgies restrictives (anneau, sleeve gastrectomie)1.
Le suivi éducatif, alimentaire et de l’activité physique est également préconisé. Le suivi et la recherche de comorbidités et de complications doit être également systématique (diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires). En cas de troubles des comportements alimentaires ou de troubles psychiatriques, le suivi spécialisé doit être assuré. Les grossesses doivent être préparées1.
Dans la réalité, ce suivi est insuffisamment réalisé, tant en ce qui concerne les consultations de chirurgien, de diététicien ou de psychologue que des prescriptions de supplémentations. L’Académie de médecine , la HAS1, les sociétés scientifiques recommandent un suivi régulier et pluri professionnel.
Pourtant, seulement 12% des patients opérés en France ont un suivi conforme aux recommandations dans les 5 ans suivant l’intervention2.

Objectifs :
Objectif général. Construire avec un patient opéré par chirurgie bariatrique son suivi coordonné.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme, les participants seront capables de :
1. Lister les intervenants impliqués dans le suivi d’un patient opéré de chirurgie bariatrique et définir leurs rôles.
2. Lister les besoins en supplémentation d’un patient opéré selon les différentes interventions.
3. Décrire les modalités concrètes du suivi pendant les 5 premières années suivant la chirurgie et les années suivantes.
4. Vérifier si le patient a été éduqué sur le plan nutritionnel.

Animatrice : Dr LE NOC Yves



Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Pas toujours inoffensifs ! (7 heures)

La prévalence des traitements de longue durée par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est en forte augmentation. Leur efficacité est prouvée et leur tolérance à court terme semble bonne. Cependant, il y a lieu de s’interroger sur d’éventuels effets indésirables lors d’administration prolongée. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont devenus d’usage courant, trop souvent utilisés inutilement . La consommation d’IPP est en constante augmentation .
En France, la Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) décrit une consommation de 19 comprimés/personne/an en 2005 qui est passée à 23 comprimés/personne/an en 2007. Il faut aussi savoir que certaines molécules sont en vente libre sans ordonnance. Le rôle d’information du médecin prend là toute sa valeur.
D’après une étude , seuls 14% des patients recevaient des IPP pour une indication validée, tandis que 66% en recevaient pour des raisons « prophylactiques » non validées. En France, 60% de la prescription totale des IPP est faite hors autorisation de mise sur le marché (AMM) selon la Commission de la transparence de la HAS en 2009 , qui précise que « trois situations ont d’ores et déjà été identifiées comme sources de mésusage :
1) Les co-prescriptions IPP/AINS dans le cadre de pathologies non chroniques chez des patients non à risque ;
2) Les symptômes ORL traités de façon empirique comme symptômes extra-œsophagiens du reflux gastro-œsophagien (RGP) ;
3) La prévention des lésions hémorragiques digestives hautes chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifs ».
Cindy Bourne a publié en 2013 dans La Presse Médicale une revue de la littérature . A partir de 192 articles identifiés sur le sujet, elle en retient 80 pertinents, soit en anglais, soit en français. Les effets indésirables des IPP concernent les infections digestives (23%), les infections respiratoires (17%), les fractures (23%), les troubles métaboliques (hypomagnésémies, déficit en vitamine B12) (12%), les néphrites interstitielles (16%) , les cancers (12%), les infections cardiovasculaires . Depuis leur mise à disposition en libre-service, aux États-Unis (oméprazole) et plus récemment en Europe (oméprazole, pantoprazole), les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) se sont imposés dans le traitement des troubles peptiques gastroduodénaux, notamment du RGO , et font désormais partie des médicaments les plus prescrits au monde. Mais des réserves ont vu le jour ces dernières années sur d’éventuels effets indésirables graves associés soit à une exposition brève, soit à une exposition prolongée aux IPP.
Une étude de cohorte prospective allemande a retrouvé que, chez des patients de plus de 75 ans, le risque de démence était augmenté de 44% en cas de traitement par IPP 8. Une raison de plus pour réévaluer régulièrement leurs prescriptions.
Enfin, en cas d'arrêt de l'IPP, celui-ci doit être progressif afin d'éviter un rebond de sécrétion acide 8. Neuf boîtes d’IPP sur 10 sont prescrites par des médecins généralistes. Entre juin 2008 et mai 2009, près de 58 millions de boîtes d’IPP ont été distribuées en France par les pharmaciens d’officine .

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de sensibiliser les médecins à la juste prescription des IPP et à la prévention des effets iatrogènes.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1) Connaître les cinq molécules d’IPP ;
2) Définir les indications validées de prescription ;
3) Identifier les effets iatrogènes des IPP, qu’ils soient fréquents ou rares ;
4) Savoir déprescrire les IPP ;
5) Anticiper l’automédication des IPP par une éducation thérapeutique du patient.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Personnes âgées & polypathologies : l’hémogramme, examen de premiers recours (7 heures)

L’amélioration des conditions de vie et les progrès constants de la médecine conduisent à une augmentation de l’espérance de vie. Mais le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation de prévalence des pathologies, notamment les pathologies chroniques, maladies cancéreuses (tumeurs solides ou hématologiques), cardio-vasculaires, diabète, souvent en fait des poly pathologies.
L’anémie est le problème le plus fréquent en gériatrie. Toutes les données de la littérature s’accordent sur l’augmentation de la prévalence de l’anémie avec l’âge, et notamment après 65 ans. En effet 11 % des hommes et 10,2 % des femmes âgées de plus de 65 ans sont anémiques. Cette prévalence est supérieure à 20 % chez les sujets âgés de plus de 85 ans et atteint 40 % chez les patients institutionnalisés. Les causes peuvent être multiples : malnutrition, carence martiale, saignement digestif occulte, iatrogénie ... L’origine reste rarement indéterminée .
Que ce soit dans un cadre diagnostic de syndromes inexpliqués ou de la surveillance de pathologies chroniques, la numération formule sanguine est généralement l’examen de premier recours, riche en informations. Une analyse fine de tous ses paramètres doit permettre d’orienter si besoin la poursuite des investigations.
Le compte rendu d’un hémogramme doit comprendre au minimum (accord professionnel) les valeurs de :
- l’hémoglobine, l’hématocrite, la numération des érythrocytes, les principales constantes érythrocytaires : volume globulaire moyen (VGM), concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) et teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) ;
- la numération des leucocytes avec établissement d’une formule détaillant les différentes catégories de polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, de monocytes et de lymphocytes et d’éventuelles autres cellules circulantes ;
- et de la numération des plaquettes.
Avec les progrès technologiques l’analyse d’un hémogramme peut comporter une trentaine de données différentes parmi lesquelles il peut être difficile de se retrouver. Une définition scientifiquement établie des valeurs usuelles est difficile. Il existe des valeurs seuils qui permettent d’identifier une anomalie d’importance clinique mais qui sont définies de façon arbitraire . Dans un certain nombre de situations les valeurs observées peuvent ne pas être comprises dans les différents intervalles définissant les valeurs normales.
Les principales informations recherchées lors de la prescription d’un hémogramme ont pour objectif l’identification ou l’élimination d’états pathologiques pour lesquels il aura été prescrit. Pourront être mises en évidence des anomalies :
- de l’hémoglobine définissant une anémie micro, macro ou normocytaire, quelles qu’en soient les origines ;
- des globules dans le cadre de pathologies infectieuses, allergiques, tumorales…
- des plaquettes : thrombopénies ou hyperplaquettoses.
Mais de nombreux facteurs physiologiques sont susceptibles de l’influencer qui doivent être pris en compte par le clinicien au moment de l’analyse des résultats (consensus professionnel fort) . Des valeurs ne faisant pas partie de l’intervalle de référence, ne doivent pas conduire nécessairement à des explorations complémentaires. A partir de l’interprétation des seuls éléments de l’hémogramme : modifications du volume globulaire, anomalies des globules rouges, des globules blancs, des plaquettes, un certain nombre d’hypothèses diagnostiques doivent pouvoir être déjà envisagées pour orienter si besoin l’examen clinique et ainsi mieux définir et optimiser les explorations secondaires.

Objectifs :
L’objectif général de cette action est de permettre aux médecins praticiens de s’approprier quelles sont les valeurs seuils de l’hémogramme et les variations non pathologiques à connaître avant de demander des explorations complémentaires.

Objectifs spécifiques
Les objectifs ci-dessous sont déclinés pour répondre aux questions se posant pour chacune des lignées de l’hémogramme.
1. Définir les valeurs seuils de l’hémogramme dans la population générale adulte.
2. Identifier les facteurs physiologiques susceptibles d’influencer les résultats de l’hémogramme.
3. Définir les valeurs seuil de l’hémogramme permettant d’affirmer une anémie.
4. Identifier les critères permettant de caractériser une anémie.
5. Définir les stratégies diagnostiques face à une anémie en fonction de son type.
6. Définir les stratégies diagnostiques face à une anomalie des plaquettes.
7. Définir les stratégies diagnostiques face à une élévation d’une ou plusieurs lignées myéloïdes.
8. Définir les stratégies diagnostiques face à une anomalie des neutrophiles.
9. Définir les stratégies diagnostiques face à une anomalie des lymphocytes et des monocytes.
10. Définir les stratégies diagnostiques face à une anomalie des éosinophiles.

Animatrice : Dr COLOMBIER Pierre



Prises en charge d’une personne victime de violences dans son couple : quel est le rôle du médecin généraliste ? (7 heures)

Depuis plusieurs années en France, les conséquences de la violence dans un couple pour la victime et pour les enfants vivant sous le même toit sont analysées avec la recherche de mesures judiciaires et sociales pour protéger la victime et ses enfants .
Cette réalité est décrite par une enquête française sur cinq ans de 2015 à 2017 qui estime que 225 000 femmes âgées de 18 à 75 ans ont déclaré avoir été victimes de violences physiques et / ou sexuelles de la part de leur conjoint ou ex-conjoint, les faits ayant été subis dans l’année civile précédent l’enquête, soit 1% des femmes de 18 à 75 ans vivant en France. 73% déclarent des faits répétés, 8/10 déclarent avoir été soumises à des atteintes psychologiques, et/ou des agressions verbales. Moins d’une femme sur cinq déclare avoir porté plainte. 73% ont subi des violences physiques, 13% des violences sexuelles (attouchements ou rapports sexuels imposés par violences, contraintes, menaces), 14% ont subi ces deux types de violence. 24% des victimes ont été vues par un médecin après l’agression, 21% ont parlé de leur situation aux services sociaux, 54% n’ont fait aucune démarche.
L’enquête Virage a estimé la proportion de victimes de viol ou tentatives de viol au cours de la vie dans l’espace du couple en France à 1,39 % des femmes et 0,03% des hommes, et pour toutes les violences sexuelles à 1,91% des femmes et 0,31% des hommes.
Le ministère de l’intérieur recensait, en 2016, 110 000 victimes âgées de plus de 18 ans ayant déposé plainte ou ayant fait l’objet d’une constatation par les services de police ou de gendarmerie pour violences physiques et /ou sexuelles de la part de leur conjoint ou ex-conjoint, dont 88% de femmes. 17 660 personnes ont été condamnées pour violences envers leurs partenaires ou ex partenaire dont 96% d’hommes 3.
Ces situations de violences conjugales sous toutes leurs formes entrainent pour la victime des blessures, certaines avec des séquelles invalidantes, un risque de décès sous les coups, des conséquences psychologiques graves dont un risque de suicide, une sidération de sa capacité à agir qui s’ajoute aux divers obstacles mis par le conjoint, un syndrome post traumatique qui peut facilement se chroniciser . Les enfants sont des témoins-victimes avec des carences éducatives nombreuses et peuvent développer, en grandissant, un trouble dissociatif puis un état post traumatique complexe qui ne seront pas étudiés dans ce DPC.
La rencontre entre un médecin et la victime peut se faire après une agression pour les soins et le certificat médico-légal pour coups et blessures volontaires. Mais souvent le médecin n’a pas connaissance des violences conjugales que sa patiente endure, alors qu’elle présente des troubles anxiodépressifs, ou de nombreux symptômes fonctionnels sans diagnostic d’une pathologie précise . SI aucun signe, syndrome ou pathologie ne sont spécifiques, la période de la grossesse de la femme est à haut risque de violences. Poser la question à chaque patiente au sujet de la possibilité de violences conjugales est discuté en médecine générale mais cette façon de faire serait appréciée par les femmes victimes.
La pratique de dépistage et d’accompagnement d’une femme victime de violences conjugales est freinée par le cadre professionnel d’exercice, les opinions personnelles des médecins, la peur de l’échec, et les difficultés dans lesquelles se débat la victime . De la suspicion du problème à l’orientation des victimes vers d’autres acteurs, l’accompagnement des femmes peut être un processus long mais essentiel.
La formation portera sur l’analyse des différentes violences exercées suivant un cycle assez fixe dans ses étapes chez la plupart des agresseurs et ses répercussions sur le comportement de la victime. L’organisation des prises en charge sociales et juridiques en France en 2018 avec les partenaires sera abordée en général mais il existe des particularités d’organisation régionales ou départementales. Ce e-DPC diffusera les adresses des sites d’informations spécialisées

Objectifs :
Objectif général. A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
 Repérer une femme victime de violences conjugales ;
 Lui permettre d’en parler ;
 L’informer sur ses droits et les démarches à entreprendre.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Poser des questions adaptées à une femme au sujet de la possibilité de violences conjugales en lui réaffirmant la confidentialité ;
2. Connaître les effets du cycle des violences sur le psychisme de la victime ;
3. Connaitre les structures qui peuvent aider une femme victime de violences conjugales d’un point de vue social, psychologique, juridique, dans le cadre des dispositifs légaux ;
4. Aider la femme, quand elle le décidera, à construire, avec d’autres professionnels médicaux et sociaux, une prise en charge protectrice et adaptée à sa situation.

Animatrice : Dr HUEZ-ROBERT Marie-Françoise



Tiques. Maladie de Lyme ou pas ? (7 heures)

La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse provoquée par la bactérie Borrélia burgdorféri (Bbsl), inoculée à l’homme par piqure d’une tique dure du complexe Ixodes ricinus, présente dans les forêts d’Europe et d’Amérique du Nord en Juillet et Aout . En France, entre 2009 et 2015, le nombre moyen annuel estimé de cas de borréliose de Lyme (BL), liée à la piqure de tique, était de l’ordre de 29 000 cas avec une incidence moyenne annuelle estimée à 46 cas pour 100 000 habitants au niveau national. Il est estimé en 2016 par INVS à 54 647 cas, soit 84 cas pour 100 000 avec des difficultés de surveillance et de méthodes1. La disparité régionale et départementale persiste en 2016 avec des incidences estimées élevées (>300 cas/100 000) dans l'Est et le Centre et basses (<100/100 000) à l'ouest et au sud méditerranéen .
La prévention primaire de la Borréliose de Lyme et les autres maladies vectorielles à tiques (MVT) consiste à connaitre les moyens pour éviter les piqûres de tique. Après une piqure de tique la prévention secondaire repose sur la mise en œuvre des actions qui évite la borréliose de Lyme et la surveillance qui permet un diagnostic précoce de l’infection par Bbsl .
La maladie passe d’abord par une phase primaire d’érythème migrant (EM), pas toujours remarqué par le patient mais dont la reconnaissance clinique est centrale pour le diagnostic de l’infection car la sérologie est négative pendant 4 à 6 semaines après le contage par la tique. En l’absence du traitement protocolé de l’érythème migrant, des manifestations secondaires et tertiaires neurologiques (11% des cas), rhumatologiques (45 à 60%), cutanées ou cardiologiques (4 à 8%) peuvent survenir avant ou après 6 mois après les premiers symptômes et persister de nombreuses mois .
Le manque de spécificité clinique est aggravé par un défaut de standardisation de tests sérologiques dont la fiabilité et la précision dépendent des kits diagnostiques du laboratoire. Les examens paracliniques doivent être en rapport avec la forme de borréliose disséminée précoce ou tardive .
Le diagnostic, le traitement et le suivi d’une phase disséminée précoce moins de 6 mois après les premiers symptômes et d’une phase disséminée tardive plus de 6 mois après les premiers symptômes relève d’un parcours de soins organisé et coordonné par le médecin traitant avec l’accord de son patient.
En réponse aux demandes d’associations de patients souffrant de symptômes et douleurs chroniques invalidantes, allant jusqu’à mettre en cause le retard de diagnostic et de prise en charge de leur maladie par le corps médical, la HAS dans sa recommandation de bonne pratique de juin 2018 évalue les mesures de prévention de la piqure de tique, et fait une revue de la littérature avec synthèse sur le diagnostic et le traitement de l’érythème migrant, de la phase disséminée précoce et de la phase disséminée tardive.
Nous n’aborderons pas dans ce DPC les questions de la symptomatologie ou du syndrome persistant(e) polymorphe après piqûre de tique, entité mal définie pour le moment dont les procédures diagnostiques cliniques et paracliniques, ainsi que les traitements ne sont pas évalués de façon factuelle suffisante en regard des études connues en Juin 2018.
Nous n’aborderons pas non plus les autres maladies vectorielles à tiques (MVT) ayant une incidence en France.
Comment se protéger d’une borréliose de Lyme transmise par une tique ? Quelle est la conduite à tenir devant une morsure de tique et devant un érythème migrant (phase précoce locale ou phase primaire) ? Sur quels éléments cliniques et biologiques évoquer le diagnostic d’une borréliose de Lyme à la phase précoce disséminée et à la phase disséminée tardive et avec quelle fiabilité ?

Objectifs :
L’objectif général de ce programme est de permettre aux participants de s’approprier les données récentes sur la prévention et la conduite à tenir aux différents stades d’une borréliose de Lyme.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
1. Définir les mesures de préventions de la Borréliose de Lyme avant et après morsure de tique.
2. Reconnaitre et traiter un érythème migrant.
3. Prescrire des sérologies adaptées en fonction du stade devant un tableau clinique suspect de Borréliose de Lyme.
4. Définir, avec son consentement éclairé, un plan de soins pour un patient atteint d’une forme disséminée.



Maladies chroniques : quels bénéfices de l’activité physique ? (7 heures)

Il est reconnu de longue date que l’activité physique est bénéfique pour la santé. On considère aujourd’hui que la sédentarité est le quatrième facteur de risque de mortalité au niveau mondial. Elle progresse dans bon nombre de pays, avec une incidence majeure sur la prévalence des maladies non transmissibles et la santé générale des populations . Même si de plus en plus de personnes s’adonnent aux activités physiques ou sportives pendant leurs loisirs, la majorité de la population n’atteint pas le niveau d’activité physique hebdomadaire requis pour un effet bénéfique sur la santé .
De nombreuses études permettent d’affirmer qu’une activité physique régulière est associée chez l’adulte à la réduction d’un certain nombre de risques :
- Facteurs de risque impliqués dans les maladies cardio-vasculaires, notamment l’hypertension, l’obésité, le diabète de type 2 ;
- Résistance à l’insuline, soit par des mécanismes directs soit par un effet indirect sur le poids, tout simplement du fait de la dépense énergétique occasionnée ;
- Risques de cancers, notamment du colon, du sein, de l’endomètre ;
- Risques de fractures et ralentissement de la diminution de la densité osseuse chez les personnes âgées ;
- Ainsi qu’à une amélioration de la santé mentale : réduction de l’anxiété, amélioration de l’image de soi 2, .

La dispensation d'une activité physique adaptée (APA) a pour but de permettre à une personne d'adopter un mode de vie physiquement actif sur une base régulière afin de réduire les facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liés à l'affection de longue durée dont elle est atteinte. Les techniques mobilisées relèvent d'activités physiques et sportives et se distinguent des actes de rééducation qui sont réservés aux professionnels de santé, dans le respect de leurs compétences.
Le décret du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée propose un cadre réglementaire à la prescription par les médecins d’une activité physique adaptée (APA) et introduit la possibilité pour un médecin traitant de prescrire dans le cadre du parcours de soins d’un patient atteint d’une affection de longue durée une APA à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient .

Objectifs :
Objectif général. A l’issue de cette action les participants doivent être en mesure d’identifier les bienfaits de l’activité physique dans le champ des différentes maladies chroniques.

Objectifs spécifiques
A l’issue de ce programme les participants doivent être capables de :
 Identifier les bienfaits de l’activité physique sur les différents facteurs de risque et maladies chroniques.
 Définir les caractéristiques d’une activité physique adaptée (APA) à la pathologie et les modalités de mise en œuvre.
 Prescrire une APA au patient compte tenu de sa pathologie, de ses attentes et de son contexte.

Animatrice : Dr LE NOC Yves


III - Les conditions de l'ANDPC

Quatre données principales.

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IV - Les conditions de l'UnaformeC : inscription

Trois choix

  1. 30 euros : première inscription pour l'année en cours à un DPC.
  2. 90 euros : première inscription pour l'année en cours à un DPC avec 40 numéros (un par semaine) de BIBLIOMED et 52 numéros (un par semaine) de La Semaine.
  3. 130 euros : première inscription pour l'année en cours à un DPC avec 40 numéros (un par semaine) de BIBLIOMED et 52 numéros (un par semaine) de La Semaine ansi qu'un abonnement pour 10 numéros de MEDECINE.

Au moment de votre inscription les réglements pourront être faits soit pas chèque soit par PayPal.

 

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Actualité

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