Quel avenir pour le mouvement associatif en FMC ?
Philippe BONET, Eric DRAHI

Le mouvement associatif de F.M.C. : une vieille nouveauté.

Le mouvement associatif de la Formation continue des médecins est né dans les années 1960-1970. Des pionniers comme Guy SCHARF, Pierre AGEORGES, Pierre GALLOIS et Albert HERCECK ont contribué à structurer ce mouvement, dans un premier temps autour de deux associations, le GOFIMEC et l’ASFORMED. Ces deux structures se sont regroupées en 1978 pour créer l’UNAFORMEC. Madame Simone WEIL, Ministre de la Santé de cette époque, avait confié à l’UNAFORMEC la mission de développer la formation continue des médecins libéraux sous une forme associative .
Depuis ses débuts, le mouvement associatif a été un moteur de l’évolution de la profession : c’est avec lui que sont nés les premiers cabinets de groupe, que la F.M.C. des médecins généralistes s’est généralisée, et des structures, comme les hôpitaux ruraux et les hôpitaux locaux se sont créés et maintenus, notamment autour d’associations de F.M.C.
C’est le mouvement associatif de F.M.C., notamment avec l’UNAFORMEC, qui a introduit dans le milieu médical la formation par objectifs, la pédagogie d’adulte, qui a créé des écoles de F.M.C. et de F.M.I...
C’est également le mouvement associatif de F.M.C., encore une fois avec l’UNAFORMEC, qui a créé avec l’Université les Conseils Régionaux de F.M.C.
L’ensemble de cette structuration de la profession médicale a été rendu possible par l’indépendance de ce mouvement et son absence de préoccupation ou tout au moins de responsabilité corporative. Les associations ont su maintenir cette indépendance tant au niveau des financeurs, en multipliant les sources de financement privées et institutionnelles, qu’au niveau intellectuel et scientifique, en centrant leur fonctionnement autour des besoins de formation de leurs membres.
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Le système de santé : une modernisation en cours
Il est commun de dire qu’au début de l’année 2000, le système de distribution de soins français est en mutation . Sous le poids de contraintes économiques, les relations des médecins, des caisses d’assurance maladie et de l’état se modifient. Nous aborderons ici quelques aspects de cette mutation, dont l’impact sur la formation continue est considérable.
D’un système entièrement libéral dans lequel les médecins de ville pouvaient prescrire sans aucune contrainte examens complémentaires, actes techniques et médicaments, la logique comptable encadre maintenant la progression des dépenses de santé .
L’hôpital a été atteint le premier dans les années 1980 avec la mise en place de l’enveloppe globale et du PMSI, et la médecine de ville a été touchée à son tour en 1994 par la mise en place des Références médicales opposables (RMO). Ces RMO ont été la première généralisation aux médecins de ville de notions issues de l’évaluation :
- évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques pour l’élaboration de ces RMO,
- mais ce qui en a été retenu essentiellement par les médecins était l’évaluation des pratiques par le Contrôle médical de l’Assurance Maladie, dans un objectif de limitation des dépenses de santé. Pour la première fois, les comportements des médecins ont été évalués par comparaison avec un référentiel. Cette évaluation s’est voulu celle de comportements déviants (il est inutile de…) plutôt qu’une évaluation de l’ensemble des pratiques.
Pour diverses raisons, dont des limites dues à la faisabilité d’une telle évaluation sur une grande échelle, peu de médecins ont été sanctionnés pour des pratiques reconnues comme inutiles. Cependant, l’impact sur les prescriptions a été réel . Mais les RMO n’ont pas été la seule voie de dissémination des référentiels en France, puisque des agences comme l’ANAES et l’Agence du Médicament élaborent de nombreux outils, et que plusieurs dizaines de conférences de consensus se tiennent chaque année en France.

Généralisation des systèmes d’information et d’informatisation
La seconde grande réforme du système de santé porte sur l’informatisation des médecins. Comme pour la dissémination de référentiels, c’est par la petite porte négative de la transmission électronique des feuilles de soins qu’elle est en passe d’entrer dans les cabinets médicaux. Les Caisses d’Assurance Maladie, par ce dispositif, reportent sur les médecins libéraux une partie de leurs frais de gestion en déplaçant dans les cabinets la saisie des éléments nécessaires au remboursement des assurés. Mais ce que l’informatique pourra apporter de positif et d’utile à la pratique médicale a pour nom bases de données, courrier électronique, transmission des données et d’images, télémédecine, Formation Assistée par Ordinateur, Aide au Diagnostic…. Tous ces outils sont techniquement au point. Ils restent encore peu diffusés. Mais le nombre de médecins qui se connectent sur Internet est en régulière augmentation (15 % environ des médecins libéraux français se connectent sur Internet fin décembre 1998) et il est probable que d’ici quelques années, la communication électronique sera banalisée et largement utilisée .

La médecine fondée sur les preuves
Dans les années 90, un nouveau paradigme s’est imposé : celui de la médecine fondée sur les preuves. Depuis la fondation des écoles de médecine, la transmission du savoir s’est fait essentiellement sous une forme orale, que ce soit sous forme de cours ou d’enseignement au lit du malade. Il s’agissait plus d’une transmission d’expérience de maître à élève, d’un compagnonnage que d’une formation à l’acquisition de connaissances et à l’analyse de l’information. La rapide évolution des connaissances médicales, le développement de l’évaluation ont permis de proposer la communication d’une information assortie de la qualité de sa preuve. La médecine fondée sur les preuves s’appuie sur la disponibilité d’une information accessible à la source, et l’on comprend que le développement des bases de données informatisées ait facilité sa diffusion .

La médecine fondée sur le patient
Après la médecine fondée sur les preuves, la médecine fondée sur le patient est un autre courant de pensée issu des États-Unis. Il s’agit ici de privilégier le travail du médecin à partir des connaissances et des représentations de la maladie par le patient, et de faciliter son autonomie. Cet aspect a de considérables retombées dans l’adaptation à un patient donné des stratégies issues de l’évaluation .

Le paradigme de la justification :
Le développement de recommandations pour la pratique clinique, la nécessité de dépenser aux mieux les ressources mises à disposition du système de santé ont entraîné la nécessité de la justification :
- Justification des stratégies pour les organismes payeurs,
- Justification des résultats pour les usagers du système de santé. Sans atteindre les excès nord-américains, tout médecin français doit s’attendre à justifier un jour ou l’autre des moyens dépensés, et des moyens mis au service de ses patients.
- Justification des écarts que le médecin peut-être amené à décider vis-à-vis des données des référentiels

Développement de stratégies partenariales et dissémination des réseaux de santé
Une autre mutation de la pratique médicale tient au développement des réseaux. Si au cours des années 1980 les réseaux, notamment les réseaux ville-hôpital SIDA, se sont rapidement développés, c’est que ce mode d’organisation de la distribution de soins venait suppléer à un manque du système traditionnel de soins. Si les premiers réseaux étaient informels et se sont créés spontanément pour répondre à des besoins de coordination des intervenants autour des patients/malades/usagers, les années 90 ont vu l’institutionnalisation des réseaux, notamment des réseaux de soins thématisés par pathologie, mais également des réseaux de santé de proximité centrés sur une prise en charge médico-sociale de personnes en situation précaire.
La formation est l’une des constantes retrouvées dans nombre de réseaux, à la fois pour former les médecins à des pratiques techniques dans le domaine curatif, mais également pour développer des stratégies non prescriptives visant à améliorer l’autonomie des patients et le travail partenarial avec les autres intervenants du système de santé . Dans ces réseaux, la formation tient une place importante pour faciliter la cohésion des équipes et améliorer les pratiques coopératives .

Obligation de formation
Les ordonnances de 1996 sur la sécurité sociale (Ordonnances dites " Juppé ") ont rendu la F.M.C. des médecins libéraux obligatoire. Les décrets d’application de ces ordonnances ont bien été publiés. Le Conseil National de F.M.C. des médecins libéraux et le Conseil National des Médecins Hospitaliers ont été chargés, dans ces textes, de présenter au Ministre de la Santé des propositions pour mettre en place le contrôle de cette obligation. Le dossier qui lui a été rendu en janvier 1998 n’avait pas été suivi de réponse un an plus tard. Une nouvelle loi sur la F.M.C. est prévue au printemps 1999.

La Formation : un élément majeur du changement
Ces grandes mutations du système de santé ne se font pas sans difficultés ni réticences au sein du corps médical. La réglementation et les lois sont sans aucun doute des éléments majeurs du changement. La formation et l’information sont l’autre élément indispensable pour modifier les pratiques et rendre acceptables des mutations qui pourraient sans accompagnement être perçues uniquement comme des contraintes. Mais pour être efficace, toute formation d’adulte doit passer par un processus d’appropriation par les intéressés. Il importe de voir quel type, quelle organisation de formation est la mieux à même de réaliser cet objectif.

Qui peut être opérateur de formation pour accompagner ces mutations ?
Outre la formation initiale, la formation continue est inscrite dans les missions de l’Université. Dans ce dernier champ, elle se positionne avec ses différents diplômes (Diplômes Universitaires, Diplômes Interuniversitaires, Diplômes Inter Universitaires et professionnels), mais elle était présente également dans la FMC conventionnelle, et, plus récemment, elle s’est diversifiée en organisant des actions plus courtes, sous forme de soirées ou de journées. Cette formation continue touche à la fois des médecins universitaires, hospitaliers et libéraux.
Les associations de F.M.C. : sous l’impulsion des pionniers de la F.M.C., les années 60 et 70 ont été celles du développement des associations locales. Parfois associations informelles, mais le plus souvent organisées sous la forme d’associations de type " Loi de 1901 ", les associations de F.M.C. se sont fédérées en 2 groupements nationaux, le GOFIMEC et l’ASFORMED, qui ont fusionné en 1978 pour créer l’UNAFORMEC. À cette époque, les syndicats médicaux ont confié à l’UNAFORMEC la mission de réaliser la F.M.C., se réservant la formation syndicale. Depuis, plus de 1200 associations ont été créées et vivent en 1999, qui réalisent à un niveau très décentralisé plus d’un million d’heures de formation.
La F.M.C. conventionnelle : en 1990, la convention médicale a créé la F.M.C. conventionnelle. L’objectif de cette F.M.C. était de dépénaliser la formation des médecins libéraux en indemnisant le temps passé en formation, et en dotant cette formation de moyens financiers importants (120 millions de Francs par an pour l’organisation) et en centrant cette formation sur des thèmes jugés comme prioritaires. Les syndicats médicaux ont alors réactivé leurs associations de formation scientifique pour être présents sur le terrain de cette F.M.C. financée par les caisses d’assurance maladie. Après 4 années de fonctionnement un peu chaotique, cette F.M.C. s’est enlisée dans des conflits syndicaux, et n’est plus opérationnelle depuis 1997.
L’industrie pharmaceutique a également sa place dans la F.M.C. qu’elle en finance une grande partie. Elle organise des réunions d’information pour son propre compte. Une des questions clés de la F.M.C. organisée ou financée par l’Industrie pharmaceutique (mais cela est également vrai pour tous les autres financeurs, y compris les caisses d’assurance maladie) est celle de l’indépendance . Un chapitre de cet ouvrage est consacré aux critères de qualité de la F.M.C., et la notion d’indépendance y est largement présentée.
Il existe des opérateurs de F.M.C. privés ou sous la forme d’associations à but lucratif, qui représentent une part minoritaire de la F.M.C. des médecins.
La presse est sans doute le moyen d’information et de formation le plus diffusé. La présence d’un réel comité de lecture, de tests de lecture sont des critères minimum pour s’assurer du caractère formateur d’une revue.

Les Associations de F.M.C. : un acteur essentiel dans la modernisation du système de santé.
Dans l’historique et le panorama de la F.M.C. que nous avons dressés, il nous paraît clair que le système de santé est en mutation. Cette mutation est encadrée par des dispositifs réglementaires, mais la formation reste un moteur indispensable de ces changements afin que les médecins s’approprient de nouvelles pratiques.
Les études anglo-saxonnes sur l’efficacité des recommandations pour modifier les pratiques ont bien montré que l’enseignement magistral était d’une efficacité réduite, sinon nulle. Les méthodes les plus efficaces sont celles qui impliquent régulièrement des professionnels au niveau de petits groupes en exercice .
Dans ce contexte, la place des associations de F.M.C. nous paraît centrale. En effet, il s’agit d’un mode de fonctionnement et de regroupement des médecins qui a fait ses preuves. En 1996, environ 30 000 médecins étaient membres d’associations de F.M.C. adhérant à l’UNAFORMEC. L’originalité de ce mouvement est d’être exclusivement au service des médecins pour leur formation continue. Les associations de F.M.C. ne sont pas un lieu de pouvoir, leur objectif essentiel est la formation de leurs membres. Il s’agit d’un espace de liberté dans lequel médecins généralistes, médecins spécialistes, souvent hospitaliers et libéraux, mais également dans beaucoup d’associations d’autres professionnels de santé tels que pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes… se rencontrent. Les associations sont, pour leur immense majorité, indépendantes des syndicats, ce qui permet à des professionnels de différentes appartenances de se retrouver. Dans un contexte d’éclatement du corps médical, les associations de F.M.C. restent le seul lieu fédérateur.
La formation dispensée dans les associations est centrée sur les besoins des professionnels. Les thèmes de l’année sont le plus souvent déterminés lors de l’assemblée générale annuelle. Dans de nombreuses associations, les actions (des soirées le plus souvent) sont organisées chacune par des médecins différents. Cet aspect participatif permet de construire des actions au plus près des besoins des médecins. La participation d’autres professionnels enrichit encore les thèmes traités.
Parmi les orientations que prennent des associations de F.M.C. depuis quelques années, trois aspects nous paraissent devoir être mis en exergue :
- l’abord médico-social des problèmes de santé
- la médecine centrée sur le patient
- l’évaluation des pratiques
1-L’abord médico-social des problèmes de santé
Après une longue période qui a privilégié une médecine technicienne, l’introduction des sciences humaines en formation médicale initiale et continue est un élément nécessaire pour reconquérir une dimension humaine et humaniste de la médecine, sans nier les apports des sciences fondamentales. Les sciences sociales deviennent un objet de formation nécessaire dans le cadre du développement des réseaux, notamment des réseaux de proximité de type médico-social. Ce sont des associations comme Nouvelles Pratiques Sanitaires et Sociales, le FORGENI, la Fédération UNAFORMEC du Loiret, la SFTG qui ont développé, notamment pour répondre aux besoins des réseaux, des actions de formation s’adressant par exemple à des médecins et à des travailleurs sociaux. La place des patients/usagers/habitants dans ces actions est importante. Nombre de ces actions s’insèrent dans le développement d’actions de santé communautaire.
2- La médecine centrée sur les patients est l’un des points en devenir. Depuis quelques années, pour des pathologies comme l’asthme, l’alcoolisme, le diabète, des patients interviennent dans des formations médicales. L’objectif de ces interventions est de travailler avec des patients sur leurs attentes, et sur les moyens de répondre aux mieux à leurs besoins.
3- L’évaluation des pratiques est un autre enjeu de la formation continue. Depuis sa naissance, l’UNAFORMEC a développé dans son réseau des formations à l’audit des pratiques, à l’évaluation et depuis 1990 à l’analyse critique de l’information médicale. L’audit médical est maintenant un outil intégré dans de nombreuses actions de F.M.C. L’analyse critique de l’information médicale, sous la forme de clubs de lecture, est un moyen de formation encore trop peu utilisé. Mais l’intégration de l’identification diversifiée des besoins, recensant besoins de santé publique, besoins des patients et besoins des médecins est une voie nécessaire pour notre F.M.C. La multidisciplinarité des intervenants, la transversalité de l’abord des différents thèmes, la prise en compte de la coordination des intervenants dans une complémentarité sont des enjeux de la profession.Des structures de proximité…
Pour l’ensemble de ces différents aspects, l’organisation de la F.M.C. doit être organisée au plus près des médecins, d’une manière décentralisée.
La structure qui organise des actions transversales et interdisciplinaires doit fédérer des professionnels qui sont en contact professionnel au quotidien.
La prise en compte des aspects médico-sociaux ne peut s’intégrer que dans des actions très locales, à l’échelle d’un quartier ou d’un canton, pour améliorer les contacts des différents acteurs autour des patients/usagers/habitants.
…diffuseurs et développeurs des mutations du système de santé
L’intégration dans les pratiques des mutations du système de santé que nous avons décrit plus haut ne peut se concevoir que si les différents acteurs à un niveau local peuvent échanger et avancer à une même vitesse.

L’indépendance institutionnelle et financière est nécessaire pour développer des formations centrées sur les besoins des médecins et des usagers.
À notre sens, la souplesse, l’adaptabilité, la convivialité, la proximité et l’indépendance sont des qualités que seul le mouvement associatif permet de réunir. Le mouvement associatif n’est sans doute pas le seul à permettre l'organisation de formations et aux médecins de se réunir. Mais il est le seul à rassembler tous ces atouts.