|
||
|
|
||
Médecine Novembre 2005.
Editorial de Jean Pierre
Boissel
Département
de pharmacologie
clinique, Faculté RTH
Laennec,Lyon
Peut-on reduire
les écarts constatés entre données actuelles
de la science et pratiques ?
Les résultats des soins sont ils conformes aux données actuelles de la science ?
Il n'existe pas dans notre pays de système global d'évaluation de la qualité des soins ciblant les résultats. À défaut de réponse directe, on peut recourir à une question de substitution, simple et suffisamment pertinente. Les prescriptions sont-elles conformes aux données actuelles de la science ? De nombreuses études, aux méthodologies aussi diverses que les problèmes qu'elles étudiaient, donnent une réponse négative, dénuée d'ambiguité [1]. Dans tous les cas, les sommes en cause, parfois considérables en valeur absolue, restent modestes relativement au coût total annuel de la santé. On ne doit cependant pas en déduire que le problème est négligeable. Il ne s'agit pas seulement du médicament, mais aussi de techniques de soins non médicamenteuses, largement diffusées quoique dangereuses, coûteuses et non évaluées. Il serait funeste de désigner l'industrie pharmaceutique ou le corps médical comme boucs émissaires. Il est toujours plus facile de chercher ses clés sous le lampadaire, mais on risque fort de coucher dehors. Les responsabilités sont partagées : toutes les données disponibles concourent à identifier le système comme le vrai coupable.
Les données actuelles de la science doivent être la base des informations
contribuant à la décision médicale.
L'écart constaté peut
s'expliquer par :
1) un raisonnement inadapté conduisant à des décisions
inadéquates,
2) une intégration incomplète des informations reçues
3)des informations non conformes aux données actuelles de la science;
4) des facteurs de variation difficiles à maîtriser, comme la demande
ou la spécificité du malade.
La première explication n'est sans doute pas la bonne selon ce que l'on
sait aujourd'hui du mode de raisonnement du médecin, qui cherche à prescrire
la thérapeutique la plus efficace, la moins toxique et la moins coûteuse
[2]. La dernière intervient vraisemblablement mais l'écart dont
elle serait responsable ne devrait être qu'assez modeste. Des études
montrent que la seconde intervient également. Nous en reparlerons. C'est
la troisième qui est, de loin, la plus intéressante et informative.
En effet, elle concerne un des points clés du système : d'un côté une
production d'informations (la recherche), de l'autre des usagers (les malades)
et entre les deux des utilisateurs (les médecins). Si ceux ci ne reçoivent
pas les informations produites, le résultat (les soins) ne peut évidemment
pas être conforme à ces informations [3].
Le système actuel d'information des médecins n'est pas cohérent
avec ses objectifs.
Le point de départ de la réflexion est une de ces évidences si simples qu'on les néglige. On peut approximativement dater d'un demi-siècle les deux révolutions qui sont à l'origine de la situation actuelle : la découverte de thérapeutiques médicamenteuses et physiques efficaces et la mise au point d'une méthodologie de mesure de l'efficacité de ces thérapeutiques. La première conséquence est que les données actuelles de la science contiennent aujourd'hui les informations nécessaires à une prescription optimale. La seconde est que celles ci sont de plus en plus nombreuses. Les interactions médicamenteuses qui ne font l'objet que d'une faible part des recherches sur les thérapeutiques médicamenteuses et ne constituent que l'un des nombreux problèmes à envisager lors d'une prescription, étaient le sujet principal ou secondaire de 29 981 articles répertoriés dans la banque de données de la National Library of Medicine (États Unis) en 1992. Or, cette banque ne concerne qu'environ un tiers des publications mondiales. Le nombre des publications double tous les deux ou trois ans, Elles sont véhiculées par un grand nombre de revues, la plupart en langue anglaise. Ces caractéristiques sont valables pour tous les domaines de la thérapeutique. Il est donc évident que les médecins, ne pouvant s'informer directement à la source, doivent s'adresser à des « intermédiaires » qui eux ont accès aux rapports originaux, les trient, en font la synthèse et les présentent sous une forme (très) condensée [4]. Ces intermédiaires sont divers, depuis le formateur intervenant en formation médicale continue jusqu'au visiteur médical, ce dernier apparaissant comme le véhicule le plus important en volume après le dictionnaire Vidal®. Laissons de côté ces deux derniers. Ne plaçons pas les industriels dans une situation impossible et fausse. Les vecteurs essentiels de l'information des prescripteurs ont été évalués par plusieurs études nord américaines et scandinaves, qu'il semble possible d'extrapoler sans grand risque d'erreur. Les manuels, revues générales, polycopiés et même les recommandations plus ou moins officielles ne sont pas toujours conformes aux données actuelles de la science [5]. Il est aussi des exemples, rares certes mais démonstratifs, où des thérapeutiques dangereuses ont été conseillées, et ce avec la complicité passive des pouvoirs publics (à cause de l'inertie du système de contrôle) : le Distilbène® [6] ou certains antiarythmiques [7]. Ne nous étonnons pas. Ces intermédiaires ne disposaient pas de toutes les informations sources disponibles : les procédures actuelles de diffusion des données de la science sont rudimentaires. En outre, ils n'ont pas utilisé les techniques modernes de hiérarchisation et de synthèse de ces données, celles qui conduisent à des synthèses quantitatives, conformes à l'information source et reproductibles.
L'information
thérapeutique
est une nouvelle discipline.
Elle exige une formation spécifique, des méthodes de collecte
exhaustive des données de la science, celles de l'élaboration
et de la diffusion des messages tirés des synthèses [8], selon
un cahier des charges bien défini [9]. Il existe de solides preuves,
expérimentales, que les écarts constatés pourraient être
réduits si les prescripteurs accédaient à des informations
obtenues grâce à des processus de synthèse validés
[10]. L'État doit comprendre que c'est sa responsabilité d'aider à mettre
en place un système d'information thérapeutique des prescripteurs
fiable, efficace et délivrant des informations conformes aux données
actuelles de la science. Le credo libéral atteint ici ces limites. Aucune
banque ne mettra de l'argent dans cette affaire ! Cependant, disposer de l'information
n'est pas suffisant. Il faut apprendre à la recevoir et à l'utiliser
[11]. C'est le rôle de la formation initiale et de la formation continue.
Mieux vaut une tête bien faite qu'une tête bien pleine. Médecine
est un élément de la réponse systémique, qui s'inscrit
dans une dynamique globale [4]. Souhaitons que les autres éléments
de la construction soient mis en place rapidement.
Les références sont disponibles dans l'article publié dans la revue.