- émergence d'hypothèses diagnostiques
- confrontation des symptômes aux hypothèses et déductions aboutissant à des propositions diagnostiques
Cette démarche progressive correspond à un raisonnement médical pertinent
Si elle n’est pas progressive, elle peut conduire à 2 comportements moins scientifiques correspondant aux médecins indécis ou trop sûrs d'eux :
- les indécis: incapables de faire des choix, ils sont à la fin au même point qu'au départ et se déterminent "in fine" sur des critères aléatoires.
- les sûrs d’eux réduisent quasiment dés le début leur réflexion à une proposition unique
PRÉPARATION : se réalise en sous-groupe de 4 à 8 personnes.
cas imprimés distribués
RÉALISATION
A partir du premier bloc de données, n hypothèses sont proposées
De nouveaux blocs de données précises sont ensuite fournis. Il permettent de restreindre l’éventail des hypothèses (ou d’en faire apparaître de nouvelles).
A
chaque étape la question posée est toujours la même :
“ A ce stade du problème, que retenez vous comme hypothèse(s)
diagnostique(s) ?“
On peut avoir une étape blanche. C'est un bloc de données qui n'apporte rien. Son but est de faire comprendre qu'il y a des informations significatives et des informations non significatives.
On peut avoir une étape déterminante. C'est un bloc de données qui réduit très rapidement le champ d'hypothèses. Ce genre d'étape permet de mettre en évidence des signes ou des informations à haute valeur significative.
AVERTISSEMENT:
La première étape pose plusieurs hypothèses diagnostiques.
Les blocs de données s'inscrivent dans une cohérence pouvant correspondre à la réalité de la pratique médicale.
Ne pas donner des informations "pré-digérées". Exemple on dit une TA à 13/8 et non normotendue.
: Un cas cascade doit être préparé avec un expert pour s’assurer de la validité des hypothèses retenues aux différentes étapes
VARIANTE:
La cotation de la cascade par une échelle de pondération.:
Elle consiste à attribuer une note à chaque hypothèse et ceci après chaque bloc de données. En général, on utilise une échelle à 5 niveaux, comme suit :
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-2 |
-1 |
0 |
+1 |
+2 |
dont la signification est la suivante :
• - 2 retenir cette hypothèse à ce niveau de bloc de données est dangereux, inutile et coûteux.
• - 1 à contrario, ni coûteux, ni dangereux, simplement inutile
• 0 n'apporte rein, n'enlève rien
• +1 utile
• +2 c'est essentiel à retenir
EXEMPLE : (voir le tableau à la fin de la page suivante)
Après chaque étape, (apport d'un bloc de données) le groupe doit répondre à la question :
A ce stade, que retenez-vous comme hypothèses diagnostiques ?
Sur le tableau, on note alors par + les hypothèses qui restent possibles en fonction des apports du dernier bloc de données. Si un nouveau diagnostic apparaît, il faut le noter (de même pour un diagnostic éliminé au cours d'une étape précédente)
bloc de données n° 1
Cette femme de 35 ans, pesant 92 Kg et mesurant 175cm vient vous voir parce qu'elle a remarqué que ses urines étaient plus foncées en fin de journées.
bloc de données n° 2
Il n'y a pas de règles, pas de fièvre, pas de dysurie, pas de pollakiurie. Elle signale une vague douleur de l'hypocondre droit et l'examen révèle une vague douleur de la fosse lombaire droite sans masse palpable.
bloc de données n° 3
Elle est incapable de vous préciser si ces urines sont foncées dès leur émission ou à la fin de la miction. Il est 15 heures et un examen des urines à la bandelette réactive donne :
Albumine = néant, Sels biliaires = néant, Glucose = néant
Sang = douteux, nitrites = néant, pH = 6
bloc de données n° 4
A la seconde consultation, la cuti est positive une croix. L'ECBU donne : pas de leucocytes, pas de germes, hématies 600 par mm3, pas de bacille alcoolo-résistant à l'examen direct.
La biologie :
VS 5/15, Transaminases GO = 23 U, Transaminases GP = 32 U
Phosphatases alcalines = 64 U
bloc de données n° 5
A la troisième consultation, elle revient avec le résultat d'UIV suivant :
Petite ombre spiculée radio-transparente enclavée au niveau de la jonction pyélo-urétérale.
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BLOC 1 |
BLOC 2 |
BLOC 3 |
BLOC 4 |
BLOC 5 |
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1 Cystite |
+ |
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2 Cancer de la vessie |
+ |
+ |
+ |
+ |
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3 Cancer du rein |
+ |
+ |
+ |
+ |
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4 Tuberculose Rénale |
+ |
+ |
+ |
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5 Lithiase rénale |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
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6 Hépatite |
+ |
+ |
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7 Lithiase vésicale |
+ |
+ |
+ |
+ |
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8 Règles |
+ |
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9Glomérulonéph. chron. |
+ |
+ |
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etc Nouvelles hypothèses |
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