BIBLIOMED
Les Analyses
du Centre de Documentation
de l'UNAFORMEC

 

 

 

 
Abaisser la glycémie dans le diabète de type II (DNID)
Est ce impératif? Quel bénéfice pour le patient?
 
Une amélioration du contrôle glycémique permet-elle de diminuer le risque des complications liées à la microangiopathie (rétinopathie, glomérulopathie, neuropathie) ou les complications cardiovasculaires liées à la macroangiopathie, dans le DNID ? La réponse à une telle question ne peut être apportée que par des essais thérapeutiques randomisés suffisamment vastes et prolongés.
Le seul essai de ce type, publié aux USA en 1970-71 (l'University Group Diabetes Program: UGDP), ne montrait aucune réduction du risque cardiovasculaire liée à une amélioration du contrôle glycémique. Sa méthodologie rigoureuse pour l'époque, avait été très contestée.[1]
Les recommandations qui nous guidaient jusqu'alors dans notre stratégie sont issues d'extrapolation faites à partir des résultats des études concernant le DID. Une très grande étude anglaise sur le DNID, démarrée en 1977, nous apporte ses premières conclusions.[2] Ce travail remarquable apporte une foule de renseignements. Notre analyse concerne aujourd'hui les informations sur l'objectif glycémique souhaitable.
L'essai UKPDS a inclus 23 hôpitaux du Royaume Uni. 4209 patients ont été inclus; 3867 font l'objet de l'analyse principale. 342 autres sont inclus dans l'analyse metformine. Les 3867 patients, dont le DNID venait d'être diagnostiqué, étaient âgés de 54 ans en moyenne. Après 3 mois de traitement par régime seul, ils ont été randomisés en : "traitement conventionnel" et "traitement intensif".
1138 patients traités initialement par le régime seul constituaient le groupe traitement conventionnel; l'objectif était de maintenir tout au long de l'essai une glycémie à jeun inférieure à 2,7g/l et une absence de symptômes d'hyperglycémie. Si cet objectif n'était pas atteint, le patient était à nouveau randomisé et il lui était alloué un des traitements médicamenteux. Ce fut le cas pour 702 patients.
2729 patients (groupe traitement intensif) se sont vus attribuer un traitement médicamenteux: soit un sulfamide hypoglycémiant (chlorpropamide, glibenclamide ou glipizide) soit une insulinothérapie. L'objectif était le maintien d'une glycémie à jeun inférieure à 1,08g/l.
Sur 10 ans de suivi, le traitement intensif a permis d'obtenir un meilleur équilibre glycémique avec une hémoglobine glycosylée (HbA1c) moyenne de 7% dans ce groupe versus 7,9% dans le groupe conventionnel. Cette différence entre les deux groupes se montre
tout au long de l'essai: les HbA1c sont respectivement 6,6% et 7,4% les 5 premières années, 7,5% et 8,4% les 5 années suivantes et 8,1% et 8,7% au cours des dernières années de suivi.
En termes de complications, le résultat le plus net porte sur les microangiopathies avec une réduction de 25% (p=0,0099) dans le groupe "traitement intensif", plus marqué pour la nécessité de photocoagulation rétinienne
Si l'on prend en compte l'ensemble des événements liés au diabète (mort ou complications micro et macroangiopathiques), la réduction du risque est de 12% (p=0,029). En revanche, la réduction du risque n'est pas significative pour la mortalité liée au diabète (-10%) ou toutes causes (-6%). Il en est de même pour la réduction du risque de complications macrovasculaires; ainsi pour l'infarctus du myocarde, elle est de 16% (p=0,052).
Aucune différence significative n'a été notée pour les différents critères de jugement, dans les divers groupes intensifs, entre insuline et sulfamides.
Enfin, les patients du groupe intensif présentent significativement plus d'épisodes d'hypoglycémie, une insulinémie plus élevée,une prise de poids plus importante (en moyenne 2,9kg, p<0,001), plus marquée avec l'insuline (4kg).
L'UKPDS montre une détérioration de l'équilibre glycémique au fil des ans, la fréquence des complications cardiovasculaires: 2 fois plus fréquentes que les événements liés à la microangiopathie.
La principale leçon est la démonstration incontestable de l'efficacité d'un traitement "intensif" sur la prévention de la microangiopathie, et spécialement des complications rétiniennes. Par contre la prévention de l'infarctus du myocarde et des autres complications macrovasculaires n'est pas prouvée: est-ce du à une durée d'observation insuffisante, à l'élévation du poids ou de l'insulinémie?
Si l'on compare avec les études concernant le DID, la réduction du risque semble proportionnelle à l'abaissement de l'HbA1c. Il faut faire porter nos efforts vers l'abaissement des glycémies et de l'HbA1c. Le chiffre de glycémie à jeun doit se rapprocher de 1,08g/l, loin de celui étonnement élevé (2,70g/l) du groupe conventionnel. Nous verrons dans le prochain Bibliomed si l'UKDPS apporte des éléments d'une stratégie.
 
 
1- Boissel JP. Le mauvais roman de l'UGDP. La Revue Prescrire. 1996;16(164):548-9
2- UDPKS Group. Intensive blood-glucose with sulphonyruleas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) The Lancet 1998;352:837-53
 
Mots-clé: diabète, DNID, glycémie, mortalité, microangiopathie, macroangiopathie
 
Numéro 121 du 12 novembre 1998
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