BIBLIOMED
Les Analyses
du Centre de Documentation
de l'UNAFORMEC

 

 

Que faire devant une TSH indétectable?
 
Le dosage fréquent de la TSH, voire le dosage semi-systématique évoqué dans le dernier Bibliomed, amène à rencontrer non seulement des TSH élevées posant le problème de l'hypothyroïdie infraclinique, mais aussi des TSH indétectables sans signe clinique caractérisé. Que faut-il faire dans ces situations ? Y a-t-il des conditions dans lesquelles un dépistage est justifié ? Ce dépistage impliquerait trois conditions: que le test anormal soit associé à des complications affectant la santé ou la qualité de vie, que le traitement précoce réduise le risque attaché à ces complications, que le rapport bénéfice-risque soit clairement positif. Du travail de l'American College of Physicians déjà analysé pour l'hypothyroïdie, nous résumerons la synthèse des données [1] et les recommandations [2] qui en ont été tirées.
- Le bilan est à pratiquer devant une TSH effondrée, avec dosage de T4L et s'il est normal, celui de T3L. Il est rare qu'un taux de TSH simplement abaissé témoigne d'une hyperthyroïdie. TSH effondrée et T4L ou T3L élevées signent une hyperthyroïdie avérée. Si T4L et T3L sont normaux, il s'agit d'une hyperthyroïdie infraclinique.
- La prévalence de hyperthyroïdie est notable, mais moindre que celle de l'hypothyroïdie: l'hyperthyroïdie avérée est plus fréquente chez la femme (environ 6/1000 après 60 ans, 4,5/1000 entre 40 et 60 ans) que chez l'homme (1,3/1000 après 60 ans, moins chez l'homme plus jeune). Une hyperthyroïdie infraclinique est trouvée après 60 ans chez 1% des hommes et 1,5% des femmes. En dehors des patients porteurs de nodule, qui ont un risque d'évolutivité, 50 à 92% des patients n'ont pas d'évolution ultérieure si l' hyperthyroïdie infraclinique est découverte par bilan systématique. Dans les études de dépistage, le taux de progression annuel vers hyperthyroïdie avérée est de 0% chez les hommes, de 1,5% chez les femmes.
 
- Les signes cliniques ne sont pas spécifiques: amaigrissement, apathie, thermophobie, fatigabilité musculaire. En cas d'hyperthyroïdie avérée, dans deux études, ils sont plus souvent rattachés à leur cause par un bilan systématique que par un bilan orienté par la clinique. Ils sont améliorés par le traitement. En cas d'hyperthyroïdie infraclinique les patients n'ont pas plus de troubles que les groupes témoins
- Les bénéfice potentiels du traitement de l'hyperthyroïdie infraclinique sont la prévention de la fibrillation auriculaire (FA) et de l'ostéoporose. Aucun essai randomisé ne nous apporte de réponse. Les personnes de plus de 60 ans avec TSH effondrée ont un risque augmenté de FA. Dans l'étude de Framingham, sur 2007 personnes de plus de 60 ans sans antécédent de FA et sans prise de L-thyroxine, 25 (1,8%) avaient une TSH effondrée, avec, sur 10 ans, un risque de FA de 32% (8% pour le reste de la population). L'hyperthyroïdie avérée est associée à une perte osseuse accélérée. Les données sont faibles concernant l'hyperthyroïdie infraclinique. En résumé pour les auteurs des recherches complémentaires sont nécessaires pour affirmer l'utilité du traitement.
Des recommandations de l'ACP [2] nous extrayons celles concernant l'hyperthyroïdie:
- il est raisonnable de dépister les dysthyroïdies insoupçonnées mais symptomatiques chez les femmes de plus de 50 ans et de traiter les patientes ayant une hyperthyroïdie avérée. Chez la femme plus jeune et chez l'homme ce dépistage n'est pas recommandé.
- Il n'y a pas d'étude concernant le traitement des patients porteurs d'une hyperthyroïdie infraclinique décelée par dépistage. L'hyperthyroïdie infraclinique persistante est associée avec un risque augmenté de FA. Les patients qui ont des signes relativement spécifiques (goitre, nodule, signe oculaire, tremblement) doivent être montrés à un endocrinologue. La prise en charge des patients sans signe clinique n'est pas évidente, la plupart resteront en bonne santé. Des études sont nécessaires pour préciser les facteurs prédictifs des complications.
Ces données sont discutées dans un éditorial accompagnateur.[3] L'auteur présente deux petites études montrant un bénéfice osseux du traitement de l'hypothyroïdie infraclinique. Il insiste sur la pauvreté des symptômes de l'hyperthyroïdie, même sévère, chez la personne âgée. Il pense que malgré la pauvreté des données, le traitement est justifié chez les femme âgées avec ostéoporose.
Que conclure de ces positions relativement divergentes ? Nous rappeler le caractère fruste, voire trompeur de l'hyperthyroïdie chez les personnes âgées, l'intérêt d'être très large dans les demandes de TSH après 50 ans, surtout chez la femme. Le bilan biologique complémentaire et la clinique guideront la thérapeutique. Mais il faut le rappeler: on ne traite pas un chiffre de TSH.
 
1 - Helfand M, Redfern CC. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med. 1998;129 (2):141-143
2 - American College of Physicians. Screening for thyroid disease: clinical guideline. Ann Intern Med. 1998;129 (2):144-158
3 - Cooper DS. Subclinical thyroid disease; a clinician's perspective. Ann Intern Med. 1998;129 (2):135-138
 
Mots clé: dépistage, hormone, thyroïde, hyperthyroïdie
 
Numéro 119 du 29 octobre1998
 
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