Le Magazine 28 décembre 2016


Le Magazine


L'UnaformeC vous souhaite une Excellente AnnéE 2017

eDPC Les eDPC de l'UNAFORMEC



Dans ce numéro : Les premiers eDPC 2017 …

Pour 2017, chaque médecin disposera d'un forfait de 21 heures de DPC dont 10 heures de DPC non présentiel (en ligne).

Indemnisation 360 euros pour 8 heures de formation.

 

Vous pouvez vous inscrire dès maintenant auprès de notre secrétariat.

secretariat@unaformec.org ou 01 71 19 99 68 en précisant le programme de votre choix.

Sur notre site web : http://www.mbpu-unaformec.net/mbpu/e-dpc.php

Dépistage du cancer colorectal (CCR) : un enjeu de santé publique ?

Cancer colorectal
Le cancer colorectal est le 2e cancer le plus fréquent chez la femme après le cancer du sein et le 3e chez l’homme après les cancers du poumon et de la prostate. C’est également le plus mortel avec plus de 17 000 décès par an en France [1,2]. La détection des lésions précancéreuses avant qu’elles ne se transforment en cancer a permis en 10 ans une diminution de l’incidence du CCR d’environ 15 à 18% et de la mortalité de 20 %, données améliorées par l’utilisation des nouveaux tests immunologiques.
Sur quels critères faire le bon choix de la méthode de dépistage ? Comment accompagner toute remise de test d’une information la plus objective sur la balance bénéfices / risques de cette stratégie de dépistage ? Comment accompagner les personnes à risque élevé de CCR ?

Objectifs :
1. Définir la modalité de dépistage la plus adaptée compte tenu du niveau de risque de la personne.
2. Identifier les réticences et freins éventuels au dépistage.
3. Informer la personne sur les avantages et les limites du dépistage.
4. Informer sur les modalités du dépistage et le suivi.


Les dys : dyslexie, dysorthographie, dyscalculie

Dys
Difficultés d’apprentissage au début de l’école, quelles sont les bonnes questions à se poser et comment y répondre pour aider l’enfant, qu’il s’agisse de signes d’alerte, de difficultés relationnelles ou comportementales ou de souffrance silencieuse avec sentiment d’infériorité ? Le diagnostic de « troubles » supposant une éventuelle « prise en charge » est toujours difficile puisqu’il s’agit d’abord de problèmes par nature évolutifs. Le médecin de famille se trouve souvent sollicité par des parents pour la prescription d’un « bilan d’orthophonie » sur demande d’un enseignant qui a repéré un enfant en difficultés d’apprentissage au début de ses activités scolaires. Son rôle paraît donc a priori assez limité, mais il demeure l’interlocuteur privilégié de l’enfant et de ses parents et à ce titre doit pouvoir faire le diagnostic, avec l’appui des référents dont il peut avoir besoin. La question reste d’une complexité redoutable...

Objectifs :
1. Etablir la différence entre un trouble passager et une affection évolutive devant un trouble du comportement de l’enfant.
2. Identifier les facteurs de risque d’apparition de troubles des apprentissages en fonction des stades de développement de l’enfant
2. Définir avec les parents une prise en charge appropriée de l’enfant.


L’enfant à risque d’obésité et son médecin

Enfant obésité
L'augmentation de la prévalence de l'obésité chez les enfants et adolescents (3% en 1965, 16% en 2000) est accompagnée d’un nombre croissant de comorbidités inhabituelles à cet âge, entre autres : diabète de type 2, HTA, dyslipidémie. Plus de la moitié des enfants obèses à l’âge de 6 ans et 70 à 80 % de ceux de plus de 10 ans restent obèses à l’âge adulte.
La fréquence des contacts et la confiance des jeunes patients et de leurs parents en leur médecin de famille lui confèrent un rôle important dans la prévention, le diagnostic et le traitement de l'obésité de l'enfant. Cependant, de récentes études montrent que ce n’est pas toujours le cas : le diagnostic n’est posé qu’une fois sur 2 et seulement un patient sur 3 reçoit l’aide nécessaire.
Nous vous proposons de réfléchir au rôle du médecin généraliste dans la prévention, le dépistage, et les soins face au surpoids et à l’obésité des enfants et des adolescents.

Objectifs :
1. Repérer un surpoids et une obésité débutante chez un enfant ou un adolescent.
2. Analyser les causes favorisantes dans le mode de vie de l’enfant ou de l’adolescent.
3. Impliquer l’enfant, l’adolescent dans une ou deux décisions de changements dans son mode de vie.


Le patient mineur et son médecin : pourquoi et comment communiquer ?

Ado
La médecine de l'adolescent s'adresse à une population particulière, avec ses problèmes somatiques, psychologiques et environnementaux spécifiques. L'adolescent est en développement et en devenir, pas encore autonome mais à la recherche de cette autonomie
Dans tous les pays analogues au nôtre, l’adolescent se réfère souvent à son médecin généraliste, pour des motifs aussi variés que d’anodins bilans ou certificats, occasionnellement des causes externes telles que des accidents de sport ou autres, mais aussi des réalités plus graves souvent masquées par la plainte immédiate, ou le vécu difficile de l’adolescent atteint de maladie chronique. C’est dire l’importance de la consultation de premier recours qui conditionne la suite de la rencontre.
Comment faire participer le patient mineur, enfant ou adolescent, à la prise de décision médicale qui le concerne ? Il ne s’agit pas (uniquement) de problèmes de confidentialité par rapport aux parents ou de difficultés de communication, mais des conditions d’un réel partage de la décision médicale, quel que soit l’âge. Le cadre juridique en a été précisé par la loi du 4 mars 2002, qui envisage explicitement la possibilité de faire échec à l’autorité parentale et les conditions dans lesquelles doit s’appliquer le secret médical.

Objectifs :
1. Faire participer le patient mineur à la prise de décision médicale le concernant dans le respect des règles éthiques.
2. Repérer les situations cliniques cachées présentant un risque de gravité pour l’adolescent, derrière un motif de consultation banal.
3. Prendre en charge un patient adolescent atteint d’une maladie grave.


Consommation d’expérimentation, consommation récréative, addiction au cannabis : quels sont les risques pour un jeune patient ?

Cannabis
L'usage du cannabis, produit classé stupéfiant, reste interdit en France (loi du 31 décembre 1970) : en acheter, en consommer, en détenir, en donner, en revendre, en cultiver, en transporter ou conduire après en avoir consommé sont passibles des tribunaux. Et pourtant c’est le produit psychoactif le plus consommé. Depuis 15 ans, on a noté un doublement des expérimentations et un triplement des usages répétés.
Réglementation « décalée » devant une consommation aussi répandue ? Il persiste beaucoup d'inconnues sur la consommation du cannabis. Nous sommes encore très loin de tout savoir sur le cannabis, y compris ses éventuels effets thérapeutiques, mais sa consommation, même « ludique » entraîne des dangers réels et variés, risque « d'escalade » dans une improbable échelle des drogues.
Même si la part des adultes a un peu augmenté ces dernières années, ce sont essentiellement les jeunes qui sont concernés. Qui sont exactement ces jeunes consommateurs ? Quel est leur type d'usage ? Quelles sont leurs motivations ? Se sentent-ils en danger ? Demandent-ils une aide médicale ? Faut-il aller au-devant de cette demande ?

Objectifs :
1. Repérer la consommation de cannabis et évaluer l’addiction dans une relation bienveillante avec le jeune patient.
2. Expliquer à la personne les conséquences de l’addiction au cannabis et ouvrir le débat sur ses intentions par rapport à sa consommation


Consultation de contraception pour une adolescente

Contraception
La contraception pose chez les adolescent(e)s des questions complexes et un paradoxe : selon les premières données du Baromètre Santé 2010, plus de 91 % des Françaises sexuellement actives âgées de 15 à 24 ans déclaraient employer une méthode contraceptive. Malgré cet usage fortement généralisé, le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) chez les adolescentes reste très élevé : 22 000 femmes de moins de 20 ans en France en 2015. Ce qui fait en métropole un taux de recours de 12 IVG pour 1000 femmes de moins de 20 ans, (7,6/1000 entre 15 et 17ans et 19,5/1000 entre 18 et 19ans), le taux national de recours étant de 14,4 /1000femmes de 15 à 49 ans.
La première consultation pour contraception est capitale pour la suite. Bien que le médecin généraliste la connaisse souvent depuis son enfance et qu’il soit proche de toute la famille gêne parfois sa jeune patiente, il reste le bon interlocuteur pour la contraception de l’adolescente. Quelle information donnons-nous et quels choix contraceptifs proposons-nous dans les différentes situations ?

Objectifs :
1. Informer les adolescentes sur la contraception et les moyens disponibles.
2. Connaitre le mode d’utilisation, les contre-indications, les avantages et les effets secondaires des différents moyens de contraceptions pour les présenter à une patiente de 15 à 25 ans (ou connaitre un site actualisé sur ce sujet accessible à un public de jeunes).
3. Aider l’adolescente à choisir son moyen de contraception et à l’utiliser


Dépression : chez l’adolescent, évaluation et traitement

Dépression ado
Quels que soient les aspects cliniques de la dépression chez l’adolescent, les enjeux à court et à long terme sont extrêmement importants. Le généraliste doit décider avec son patient, parfois malgré lui, des modalités de prise en charge qui peuvent aller jusqu’à l’hospitalisation immédiate en milieu spécialisé dans les situations d’urgence. Mais comment « évaluer » au mieux, sur quels critères, la sévérité de la dépression, évaluation qui conditionne notablement la décision thérapeutique ? Quand « passer la main » à d’autres professionnels ? Les réponses à ces questions ne sont que partielles et bien peu étayées dans la littérature, qu’il s’agisse de recherches systématiques comme dans les recommandations anglaises et américaines ou de synthèses.
Le traitement ne peut donc être que multifactoriel, quelle que soit par ailleurs la controverse sur l’utilisation des antidépresseurs. Il existe très peu de données sur les résultats à long terme et la prévention des rechutes.

Objectifs :
1. Identifier les signes cliniques de la dépression chez l’adolescent et caractériser leur gravité.
2. Evaluer le risque d’un passage à l’acte suicidaire.
3. Prendre en charge un adolescent déprimé.


Le patient diabétique et son risque de pathologie cardiovasculaire

DT2 RCV
Les sujets diabétiques ont 2 à 4 fois plus de risque que les non-diabétiques de présenter un évènement cardiovasculaire. Les maladies cardiovasculaires sont pour eux la cause principale de mortalité, représentant 70% des causes de décès. Le diabète de type 2 (DT2) a deux types de complications, microvasculaires (rétiniennes, rénales et neuropathiques), et macrovasculaires. Le risque cardiovasculaire (RCV) est ici de 20% ou plus sur 10 ans. Traiter le diabète de type 2 (DT2) vise avant tout à réduire le RCV. Contrôler l’hyperglycémie est bénéfique pour les complications micro vasculaires, plus incertain pour la macro vasculaire. Contrôler l’hypertension (HTA), présente chez 30 à 50% de ces patients, est indispensable. Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation d’une faible dose d’aspirine (75-160mg/j) chez les diabétiques à RCV élevé.
Faut il prescrire des statines à tous les diabétiques ? Quelles sont les conclusions des études qui portent sur ces trois possibles interventions médicamenteuses en matière de bénéfices et de risques ?

Objectifs :
1. Identifier le risque cardio-vasculaire chez un patient diabétique de type 2.
2. Définir le rapport bénéfice risque des différents types d’interventions non médicamenteuses compte tenu du RCV du patient.
3. Définir les interventions médicamenteuses recommandées compte tenu du RCV du patient.
4. Informer le patient pour mettre en œuvre un processus de partage de la décision.


Dyslipidémie et risque cardiovasculaire en prévention primaire

Dyslipidémies
Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire (RCV) reconnus, le « cholestérol » est le plus souvent cité, notamment dans les médias. Le marqueur actuellement le plus utilisé est le taux de LDL-cholestérol, suivant la recommandation de l’Afssaps en 2005. Les interventions proposées sur le niveau de cholestérol en prévention primaire sont en général dépendantes du niveau de RCV global. Celui-ci est évalué selon diverses méthodes, en France on se repère au nombre de facteurs de risque associés au LDL élevé. Malgré la complexité du problème, l’apparente simplicité et innocuité de la prescription, la représentation sociale du « cholestérol » semble avoir fait de la baisse rapide du taux de LDL-C l’objectif prioritaire en prévention primaire du RCV, ce qui fait de la France un des pays les plus consommateurs de statines en Europe. Est-ce justifié ? Existe -t-il une baisse de la morbi-mortalité cardiovasculaire des personnes sans antécédents cardiovasculaire, ni DNID, sous statines en prévention primaire ?
Une nouvelle recommandation européenne de l’European Society of Cardiology (ESC) portant sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique vient de paraître. Comme la recommandation étasunienne de 2013 et la britannique de 2014, elle repose sur l’évaluation du risquecardiovasculaire global : l’intensité de l’intervention doit être adaptée au niveau de ce risque, calculé, individualisée pour chaque patient. Comment calculer le risque cardiovasculaire individuel et l’expliquer au patient ? Comment construire une décision « informée et partagée » ?

Objectifs :
1. S’approprier les outils d’évaluation du risque cardio-vasculaire évalués et leurs limites.
2. Connaitre les effets sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d’essais cliniques d’intervention avec des statines sur le taux de LDL cholestérol.
3. Gérer avec le patient une situation d’incertitude sur le rapport bénéfices /risques des statines en prévention primaire à l’aide d’outils d’aide à la décision pour le patient.


Insuffisance cardiaque : du diagnostic au traitement

Insuffisance cardiaque
En France, le nombre d'insuffisants cardiaques sévères est d'environ 500 000. Sa prévalence et sa gravité augmentent avec le vieillissement de la population. La décompensation est la première cause d’hospitalisation après 65 ans. Une prise en charge parfaitement adaptée, qu'elle soit médicamenteuse et environnementale, et une démarche éducative de ces patients, dans lesquelles le médecin généraliste est appelé à jouer un rôle essentiel, sont à la fois un gage de réussite thérapeutique et un objectif de santé publique.

Objectifs :
1. Définir la prise en charge initiale selon les recommandations de « bonne pratique.
2. Définir les thérapeutiques et la surveillance biologique adaptées à la situation du patient malade chronique.
3. Informer le patient dans un processus de partage de la décision sur les modalités de suivi au long cours.
4. Définir les modalités de prise en charge multi disciplinaire.


Fibrillation auriculaire non valvulaire et anticoagulation : Pour qui ? Pourquoi ? Comment ?

ACFA
Le risque majeur de l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) est le risque thromboembolique, notamment celui d’AVC. Ce risque est réduit par l’anticoagulation orale et l’aspirine, avec un risque relatif (RR) respectivement de -60% et -20% et un rapport bénéfice/risque favorable.
Deux questions restent difficiles : y a-t-il des patients plus à risque que d’autres (en dehors des ACFA sur valvulopathie) et qu’en est-il chez les personnes âgées ? Des données récentes répondent à ces questions et permettent ainsi d’« éviter le paradoxe de l’anticoagulation : suranticoaguler les patients qui en ont le moins besoin et priver d’anticoagulants ceux qui en tirent le plus grand bénéfice »

Objectifs :
1. Définir les patients atteints d’une fibrillation auriculaire non valvulaire qui doivent être sous anticoagulants ?
2. Choisir de prescrire un anticoagulant ou de l’aspirine pour un patient atteint d’une fibrillation auriculaire non valvulaire(FANV).


Les anticoagulants : prévention, traitement et surveillance après une thrombophlébite

Anticoagulants
La durée optimale de l’anticoagulation par antivitamines K (AVK) après un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) sans rapport avec un facteur de risque connu (TVP idiopathique) est incertaine. Ce n’est pas tant la durée qui pose question, que la possibilité d’arrêter ou non : arrêter fait courir à certains patients un risque de récidive, poursuivre en expose d’autres à un risque hémorragique accru. La décision d’arrêter les anticoagulants se prend donc en situation d’incertitue. Quel est le rapport bénéfice risque des nouveaux antiocagulants d’action directe (AOD) comparativement aux AVK ?
Deux revues systématiques, des recommandations américaines et une méta-analyse Cochrane argumentent cette question.

Objectifs :
1. Evaluer le risque de récurrence de thrombophlébite.
2. Evaluer le rapport bénéfice risque des différents traitements anticoagulants.
3. Définir la durée optimale du traitement anticoagulant compte tenu du risque pour ce patient.
4. Définir les modalités de suivi du traitement anticoagulant.


Thromboses veineuses superficielles : à décoaguler ? Pendant combien de temps ?

TVS
La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs est très fréquente (3 à 11 % de la population adulte). Sa prévalence lontemps sous-estimée est double de celles réunies de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) avec lesquelles elle est étroitement intriquée. Longtemps considérée comme « bénigne », elle est observée avec plus de suspicion depuis une dizaine d’années comme une composante de la maladie thrombo-embolique. Le traitement a longtemps été purement symptomatique : mobilisation sous contention veineuse, traitements topiques divers, antalgiques. L’analyse du risque thromboembolique réel des TVS a permis des recommandations bien argumentées. Qui anticoaguler et à quelle dose ? Quels anticoagulants et combien de temps ?

Objectifs :
1. Evaluer le risque thromboembolique réel d’un patient présentant une TVS.
2. Définir le traitement adapté à son niveau de risque.
3. Définir la durée de ce traitement et sa surveillance.


Exploration des dysthyroïdies : arrêter le gâchis !

Dysthyroidies
Selon des données épidémiologiques françaises déjà anciennes les pathologies thyroïdiennes concerneraient 0,9% des actes en médecine générale, 0,4% en médecine spécialisée, environ un homme pour six femmes, et trois fois plus de patients âgés de plus de quarante ans que de patients plus jeunes.
Selon les données plus récentes de l’enquête SUVIMAX, portant sur plus de 10 000 volontaires sains répartis sur toute la France, la fréquence d’euthyroïdie stricte était supérieure à 80% et celle des dysthyroïdies chez la femme supérieure à 13%. La prévalence de l’hypothyroïdie fruste définie par un taux de TSH supérieur à 4mUI/L sur deux dosages à un mois d’intervalle est de 1,9% chez l’homme et 3,3% chez la femme. L’incidence des cancers augmente et nécessite la mise en place d’une surveillance épidémiologique.
Le coût des explorations est important mais beaucoup de prescriptions biologiques ne sont pas conformes aux référentiels. Vous allez tenter de définir les attitudes en adéquation avec les différents tableaux cliniques rencontrés où une exploration de la glande thyroïde s’impose pour mieux en déduire les examens complémentaires adaptés, en termes de nature et de chronologie.

Objectifs :
1. Identifier les sujets à risque d’hypotyroïdie fruste.
2. Interpréter un dosage de TSH et proposer une stratégie diagnostic.
3. Définir les critères et modalités de traitement d’une vraie hypothyroïdie correctement explorée.
4. Définir les critères et modalités de traitement d’une hyperthyroïdie fruste.


Lombo-sciatalgies : le patient et ses soignants

Lombosciatique
Les lombalgies chroniques communes de l’adulte représentent un problème majeur de santé publique. Leur compréhension physiopathologique et une analyse rigoureuse déterminent le choix de la stratégie thérapeutique la mieux adaptée. Dans la majorité des cas, dès lors qu’une lombalgie spécifique est éliminée (affection inflammatoire, infectieuse, néoplasique...), le diagnostic est simple, établi sur la présentation mécanique de la douleur et doit s’efforcer de vérifier l’absence de signes de gravité radiculaire et d’éléments organiques indiscutables. La prescription d’examens complémentaires ne se justifie pas en dehors des cas où l’élément organique paraît dominant. Particulièrement l’imagerie, dans la lombalgie commune chronique non compliquée, n’apporte pas d’élément prédictif. Une surconsommation d’examens radiologiques pourrait être évitée en recentrant sur l’abord clinique.
La prise en charge se doit d’informer, de rassurer le patient et de tout mettre en œuvre pour éviter le déconditionnement physique et optimiser la remise en mouvement du patient.

Objectifs :
1. Définir une stratégie de prise en charge adaptée d’un patient présentant une lombalgie commune récente.
2. Préciser les indications des explorations complémentaires chez un patient présentant une lombalgie commune récente.
3. Informer le patient dans le cadre d’un processus de décision partagée et argumentée.


Prescription des benzodiazepines [BZD] chez les patients de plus de 65 ans

BZD
15 à 20% des Français consomment ponctuellement des psychotropes ou des hypnotiques, 10% régulièrement. Notamment le sujet âgé : 1 français de plus de 70 ans sur 2 fait usage de psychotropes. Pour 20% des personnes âgées, il s’agit d’anxiolytiques consommés de façon chronique. Ces données rejoignent celles de l’étude de cohorte EVA (Étude du Vieillissement Artériel), menée par l’INSERM auprès de 1265 sujets âgés de 60 à 70 ans. 28% utilisent des médicaments calmants ou des somnifères et 23% des BZD. 71% utilisent des BZD tous les jours et pour 77% la consommation date de plus de 2 ans. 48% utilisent des BZD à demi-vie longue. Les 2/3 des sujets déclarent suivre exactement la prescription du médecin. Si la pratique « idéale » serait de ne pas initier un traitement par BZD chez la personne âgée, un certain nombre d’éléments sont à prendre en compte dans la décision d’arrêter, de diminuer ou éventuellement de poursuivre ce traitement.

Objectifs :
1. Comparer les pratiques professionnelles aux recommandations pour la pratique clinique et données existantes sur le thème de « la prescription des BZD et leur suivi chez les patients de plus de 65 ans ».
2. Définir les modalités d’une démarche pérenne de qualité et sécurité des soins.


Prostate et PSA : analyser les données pour améliorer les pratiques.

PSA
La lecture attentive des études portant sur plus de 260 000 patients suivis pendant plus de 13 ans, ne répond qu’imparfaitement au questionnement que pose le dépistage systématique ou non du cancer de la prostate. D’autres études sont nécessaires. Il n’y a actuellement aucun argument scientifique fort en faveur du dépistage systématique du cancer de la prostate. En revanche, les raisons subjectives, et notamment la représentation que l’on a du cancer, dominent. La littérature est abondante et la controverse dure, avec une crainte médico-légale sous-jacente. Comment se déroule la consultation dans telle ou telle situation plus ou moins complexe, alors qu’il est si « simple » de « prescrire le PSA » ? Il importe en attendant d’apporter aux médecins toutes les données disponibles pour analyser de façon critique le résultat des études d’intervention grâce aux outils co-élaborés par la CNAMTS, l'INCa et le CMG afin de fournir à chaque patient une information personnalisée, objective pour une décision éclairée.

Objectifs :
1. Evaluer les conséquences du dépistage individuel du cancer de la prostate.
2. Evaluer la sensibilité et la spécificité du dosage du PSA en tant que test de sélection d’un risque élevé de cancer de la prostate.
3. Permettre une décision éclairée du patient pour réaliser ou non le test du dosage du PSA.


Cancer du sein : quel dépistage ? La controverse

KSein
La décision relative au dépistage organisé ou individuel du cancer du sein est fondée sur la confrontation d’avantages et d’inconvénients de la stratégie de dépistage. La controverse porte sur trois points essentiels :
- l’appréciation de l’efficacité du dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein ;
- la sécurité du dépistage (risques de sur-diagnostic et de sur-traitement) ;
- les modalités et le contenu de l’information des femmes concernées par le dépistage.
Nous devons être clair dans notre présentation du dépistage organisé du cancer du sein qui est un acte de diagnostic précoce et non de prévention. Nous n’avons pas à « peser » sur ce choix mais à l’éclairer pour partager la décision avec la patiente. Comment pouvons-nous guider la personne avec qui est abordée la question de ce dépistage ?

Objectifs :
1. informer sa patiente entre 50 et 74 ans sans risque élevé ou très élevé de cancer du sein sur les avantages et les effets secondaires du dépistage organisé par mammographie tous les deux ans.
2. Repérer une patiente à risque élevé ou très élevé de cancer du sein et l’informer sur les modalités de suivi possibles, leurs avantages et leurs effets secondaires.

 


Pour contacter l'UnaformeC
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Téléphone :
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01-01-2017
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