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L'UNAFORMEC
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L’analyse
des données épidémiologiques a bien établi
une relation positive et continue entre l’élévation
de la pression artérielle et la survenue des maladies cardio-vasculaires
(accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne, insuffisance
cardiaque congestive, insuffisance rénale) qui, en France, représentent
la première cause de décès et le troisième
motif d’hospitalisation. Il n’est pas possible de discerner
une valeur “seuil” en
deçà de laquelle une relation n’existerait pas et
donc de donner une valeur absolue pour une pression artérielle “normale”.
Il apparaît de plus en plus clairement qu’il ne faut plus
penser l’hypertension en terme de maladie mais en tant que facteur
de risque, élément,
parmi d’autres, d’un risque cardio-vasculaire global, multifactoriel.
De ce fait la prévention des maladies cardio-vasculaires implique
maintenant une vision globale : le devenir d’un patient dépend
beaucoup plus de l’ensemble des risques dont il est porteur que
d’un risque particulier
identifié.
A partir de cette approche, le dépistage de l’ensemble des sujets à risque,
l’information des patients, une meilleure application des recommandations
et le choix des stratégies les mieux adaptées à la situation
du patient tendent à une réduction des facteurs de risque et à une
diminution de l’incidence des maladies cardio-vasculaires. La mesure
de la pression artérielle fait partie de l’examen clinique de
routine chez l’adulte et le médecin de famille se trouve directement
au coeur du dépistage et de la prise en charge de l’hypertension
dans cette approche globale du risque cardio-vasculaire.
Cette formation se déroulera en 8 thèmes:
THEME
I. Le médecin
généraliste et la prévention.
L’hypertension est un des éléments majeurs du risque cardiovasculaire
global, Elle correspond à pratiquement 40% des consultations des médecins
généralistes. Les traitements sont efficaces mais un contrôle
optimal de la pression artérielle n'est obtenu que chez 30% des hommes
et chez 49% des femmes traités. Défaut d'observance ? Croyances
erronées ? Manque de conviction des médecins ? Manque de connaissance
des objectifs à atteindre ? Certaines questions encore sans réponse
seront abordées en trois sous thèmes
La place de la prévention dans l'activité du médecin généraliste.
La place des recommandations.
Qu'entendre par facteur de risque cardiovasculaire ?
THEME II. Quand parler d'hypertension ? Quel risque pour le patient ?
Le niveau de pression artérielle est directement lié à la
morbi-mortalité cardiovasculaire et le diagnostic d'hypertension est
le plus souvent synonyme de traitement à vie. La prise en charge dépend
avant tout de l'évaluation du niveau de risque. Le résultat de
la prise de tension est donc lourd de conséquences et cette mesure doit
répondre à un protocole rigoureux facile à mettre en œuvre à l'occasion
de toute consultation de routine. L'évaluation du risque individuel
sera abordée en trois sous thèmes :
Les règles de bonne pratique concernant la mesure de la pression artérielle.
Quand dire d'une personne qu'elle est hypertendue ?
Comment évaluer le risque individuel d'un patient hypertendu ?
THEME
III. Les facteurs de risque modifiables. L’influence du mode de
vie. Les conséquences sur la qualité de vie.
L’hypertension idiopathique ou essentielle représente 95% des
cas et apparaît comme le résultat d'une interaction complexe entre
une prédisposition génétique et un ensemble de facteurs
environnementaux. La prévention passe d'abord par une intervention sur
les facteurs modifiables : poids, hygiène alimentaire, tabac. alcool,
activité physique... qui a montré son efficacité pour
abaisser la pression artérielle et peut influer favorablement sur les
autres facteurs de risque vasculaires. Mais ces mesures sont elles définitives
et quelles sont leurs répercussions sur la qualité de vie ? Ces
questions feront l'objet de quatre sous-thèmes :
Comment évaluer les causes et les conséquences
d'une hypertension ?
Alimentation, HTA et risque cardiovasculaire.
L’importance du mode vie.
Les conséquences de la prise en charge sur la qualité de vie.
THEME
IV. La prise en charge médicamenteuse de l'hypertension.
Il existe plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs qui ont
toutes des avantages et inconvénients spécifiques, leurs indications
et contre indications préférentielles. Si la réduction
des chiffres tensionnels est un objectif essentiel, il ne s’agit que
d'un objectif intermédiaire et il n'est pas pour autant certain que
pour une même réduction de pression artérielle, le bénéfice
en terme de prévention du risque cardiovasculaire soit équivalent
quelque soit le médicament utilisé. Le choix du traitement initial
doit être adapté à la situation clinique de chaque patient,
ses conditions physiologiques, les effets favorables et défavorables,
connus ou prévisibles, des médicaments, les pathologies associées
et, à efficacité équivalente, la simplicité du
traitement et ses répercussions économiques. Autant de questions
qui feront l'objet de quatre sous-thèmes :
Les thérapeutiques disponibles.
Le choix d'un premier traitement adapté chez un patient hypertendu.
Le bénéfice escompté des différents traitements
en terme de prévention du risque cardiovasculaire.
La situation particulière des personnes âgées.
THEME
V. Le patient hypertendu dyslipidémique.
Il est bien admis que l'hypertension n'est qu'un facteur de risque parmi
d'autres et que toute stratégie de prise en charge d'un patient doit prendre
en compte son risque cardiovasculaire global intégrant l'ensemble des
facteurs de risque. Faut il doser systématiquement le cholestérol
chez tout patient hypertendu ? Quelle est l'influence de la baisse de la cholestérolémie
sur la réduction de la morbidité et la mortalité cardiovasculaire
et sur la mortalité globale compte tenu du risque du patient et du taux
de cholestérol ? Faut il privilégier le traitement de l'hypertension
ou celui de l'hypercholestérolémie ? Ces questions seront abordées
au travers de quatre sous thèmes :
Le traitement d'une hyperlipidémie chez un patient hypertendu permet
il d'espérer une réduction du risque coronarien et vasculaire
cérébral ?
Faut il prescrire des statines à tous les hypertendus ?
Comment évaluer, chez un patient hypertendu, l'impact des mesures hygiéno
diététiques et des traitements antihypertenseurs sur la cholestérolémîe,
le risque coronarien et vasculaire cérébral ?
Sur quels critères décider d'associer une statine à un
traitement antihypertenseur ?
THEME
VI. Le patient hypertendu diabétique.
La prévalence de l'hypertension est en moyenne deux fois plus élevée
chez les patients diabétiques que dans la population générale.
La coexistence d'une hypertension et d'un diabète. qu'il soit de type
1 ou de type 2, augmente de façon significative le risque de complications
micro et macro vasculaires, accident coronarien, accident vasculaire cérébral,
pathologie artérielle périphérique, Un traitement antihypertenseur
peut il favoriser l'émergence d'un diabète de type 2 ? Le traitement
de l'hypertension a t il un effet bénéfique sur les complications
dégénératives du diabète de type 2 ? Chez des patients
hypertendus diabétiques de type 2 peut on identifier des sujets plus à risque
de complications cardiovasculaires ? Des modifications d'hygiène de
vie sont elles efficaces ? Tout patient diabétique doit il bénéficier
d'un traitement anticholestérol ? Trois sous thèmes
pour aborder ces questions :
Quelle interaction entre hypertension et
diabète ?
Qu'est ce que le syndrome métabolique ?
Quelle prise en charge médicamenteuse envisager ?
THEME
VII. Les stratégies de prévention secondaire et quelques
situations particulières.
On estime q’5il y a chaque année en France 100 000 victimes d'infarctus
du myocarde. La mortalité à la phase aiguë est évaluée
entre 5 et 15% selon les études. Chez les survivants la mortalité est
d'environ 10% la première année et 5% par an ensuite. Environ
7% des patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral
ou un accident ischémique transitoire récidivent dans l'année.
Comment évaluer le risque de récidive ? Les différents
traitements antihypertenseurs sont ils tous équivalents ? Quelle est
la place des autres traitements ? Quel bénéfice en espérer
?
Mais aussi, y a t il des situations d'urgence face à une hypertension
? Que faire quand l'hypertension résiste à un traitement bien
conduit ? Le traitement de l'hypertension protège t il contre la démence
?
Autant de questions qui seront abordées au travers de trois sous thèmes
Comment prévenir la récidive après
un premier accident coronarien ?
Comment prévenir la récidive après un premier accident
vasculaire cérébral ?
Quelques situations particulières.
THEME VIII. De nouvelles recommandations : quel impact sur la pratique ?
L'approche du risque cardiovasculaire global, le traitement de l'hypertension
et de l'hyperlipidémie, font l'objet de nombreuses études et
publications et sont constamment réactualisées. Les dernières
recommandations françaises de l'ANAES qui servent de références
pour la majeure partie de ce travail datent de 2003. De nouvelles recommandations
internationales, nord américaines d'une part, européennes d'autre
part, ont été publiées en septembre 2003. Elles correspondent,
au moins en partie à des populations différentes, pour lesquelles
les facteurs de risque sont également différents. Quels sont
les points de divergence et de convergence ? Dans quelle mesure ces données
nouvelles vont elle influer sur la décision face au patient et nous
amener à modifier notre pratique en attendant des données concernant
plus spécifiquement la population française ?
Une synthèse sera tentée au travers des deux derniers sous thèmes
de la formation
Pourquoi de nouvelles recommandations ?
Où sont les différences ?
Tout en retenant,
pour conclure que rien n'est jamais définitif et que
beaucoup de chemin reste à parcourir. Selon les dernières estimations
américaines en 2000, 29% des plus de 18 ans et 65% des plus de 60 ans
sont hypertendus, 30% l'ignorent et parmi les traités, 30% seulement
ont une pression artérielle satisfaisante.MÉTHODOLOGIE
La conception de ces documents est fondée sur des réponses à quelques
150 questions simples issues de la pratique ou que nous nous sommes posées à la
lecture de la littérature. Chaque réponse correspond à une
recherche documentaire des publications consacrées à la question à travers
les différentes bases de données, principalement
Medline, Cochrane Library et le Centre de Documentation de
l'UnaformeC.
Selon les principes de la médecine fondée sur les preuves, Evidence
Based Medicine (EBM), la source de l'information est systématiquement
référencée. Chaque fois qu'il en existe les réponses
s'appuient sur les différentes recommandations françaises et
internationales en précisant le grade de ces recommandations selon les
critères d'analyse de la littérature de l'ANAES.
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