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L’analyse des données épidémiologiques a bien établi une relation positive et continue entre l’élévation de la pression artérielle et la survenue des maladies cardio-vasculaires (accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale) qui, en France, représentent la première cause de décès et le troisième motif d’hospitalisation. Il n’est pas possible de discerner une valeur “seuil” en deçà de laquelle une relation n’existerait pas et donc de donner une valeur absolue pour une pression artérielle “normale”. Il apparaît de plus en plus clairement qu’il ne faut plus penser l’hypertension en terme de maladie mais en tant que facteur de risque, élément, parmi d’autres, d’un risque cardio-vasculaire global, multifactoriel. De ce fait la prévention des maladies cardio-vasculaires implique maintenant une vision globale : le devenir d’un patient dépend beaucoup plus de l’ensemble des risques dont il est porteur que d’un risque particulier identifié.
A partir de cette approche, le dépistage de l’ensemble des sujets à risque, l’information des patients, une meilleure application des recommandations et le choix des stratégies les mieux adaptées à la situation du patient tendent à une réduction des facteurs de risque et à une diminution de l’incidence des maladies cardio-vasculaires. La mesure de la pression artérielle fait partie de l’examen clinique de routine chez l’adulte et le médecin de famille se trouve directement au coeur du dépistage et de la prise en charge de l’hypertension dans cette approche globale du risque cardio-vasculaire.

Cette formation se déroulera en 8 thèmes:

  1. Le médecin généraliste et la prévention.
  2. Quand parler d'hypertension? Quel risque pour le patient?
  3. Les facteurs de risque modifiables. L'influence du mode de vie. Les conséquences sur la qualité de vie.
  4. La prise en charge médicamenteuse de l'HTA.
  5. Le patient hypertendu dyslipidémique.
  6. Le patient hypertendu diabétique.
  7. Les stratégies de prévention secondaire et quelques situations particulières.
  8. De nouvelles recommandations. Quel impact sur la pratique?


THEME I. Le médecin généraliste et la prévention.
L’hypertension est un des éléments majeurs du risque cardiovasculaire global, Elle correspond à pratiquement 40% des consultations des médecins généralistes. Les traitements sont efficaces mais un contrôle optimal de la pression artérielle n'est obtenu que chez 30% des hommes et chez 49% des femmes traités. Défaut d'observance ? Croyances erronées ? Manque de conviction des médecins ? Manque de connaissance des objectifs à atteindre ? Certaines questions encore sans réponse seront abordées en trois sous thèmes
La place de la prévention dans l'activité du médecin généraliste.
La place des recommandations.
Qu'entendre par facteur de risque cardiovasculaire ?


THEME II. Quand parler d'hypertension ? Quel risque pour le patient ?

Le niveau de pression artérielle est directement lié à la morbi-mortalité cardiovasculaire et le diagnostic d'hypertension est le plus souvent synonyme de traitement à vie. La prise en charge dépend avant tout de l'évaluation du niveau de risque. Le résultat de la prise de tension est donc lourd de conséquences et cette mesure doit répondre à un protocole rigoureux facile à mettre en œuvre à l'occasion de toute consultation de routine. L'évaluation du risque individuel sera abordée en trois sous thèmes :
Les règles de bonne pratique concernant la mesure de la pression artérielle.
Quand dire d'une personne qu'elle est hypertendue ?
Comment évaluer le risque individuel d'un patient hypertendu ?

THEME III. Les facteurs de risque modifiables. L’influence du mode de vie. Les conséquences sur la qualité de vie.
L’hypertension idiopathique ou essentielle représente 95% des cas et apparaît comme le résultat d'une interaction complexe entre une prédisposition génétique et un ensemble de facteurs environnementaux. La prévention passe d'abord par une intervention sur les facteurs modifiables : poids, hygiène alimentaire, tabac. alcool, activité physique... qui a montré son efficacité pour abaisser la pression artérielle et peut influer favorablement sur les autres facteurs de risque vasculaires. Mais ces mesures sont elles définitives et quelles sont leurs répercussions sur la qualité de vie ? Ces questions feront l'objet de quatre sous-thèmes :
Comment évaluer les causes et les conséquences d'une hypertension ?
Alimentation, HTA et risque cardiovasculaire.
L’importance du mode vie.
Les conséquences de la prise en charge sur la qualité de vie.

THEME IV. La prise en charge médicamenteuse de l'hypertension.
Il existe plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs qui ont toutes des avantages et inconvénients spécifiques, leurs indications et contre indications préférentielles. Si la réduction des chiffres tensionnels est un objectif essentiel, il ne s’agit que d'un objectif intermédiaire et il n'est pas pour autant certain que pour une même réduction de pression artérielle, le bénéfice en terme de prévention du risque cardiovasculaire soit équivalent quelque soit le médicament utilisé. Le choix du traitement initial doit être adapté à la situation clinique de chaque patient, ses conditions physiologiques, les effets favorables et défavorables, connus ou prévisibles, des médicaments, les pathologies associées et, à efficacité équivalente, la simplicité du traitement et ses répercussions économiques. Autant de questions qui feront l'objet de quatre sous-thèmes :
Les thérapeutiques disponibles.
Le choix d'un premier traitement adapté chez un patient hypertendu.
Le bénéfice escompté des différents traitements en terme de prévention du risque cardiovasculaire.
La situation particulière des personnes âgées.

THEME V. Le patient hypertendu dyslipidémique.
Il est bien admis que l'hypertension n'est qu'un facteur de risque parmi d'autres et que toute stratégie de prise en charge d'un patient doit prendre en compte son risque cardiovasculaire global intégrant l'ensemble des facteurs de risque. Faut il doser systématiquement le cholestérol chez tout patient hypertendu ? Quelle est l'influence de la baisse de la cholestérolémie sur la réduction de la morbidité et la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité globale compte tenu du risque du patient et du taux de cholestérol ? Faut il privilégier le traitement de l'hypertension ou celui de l'hypercholestérolémie ? Ces questions seront abordées au travers de quatre sous thèmes :
Le traitement d'une hyperlipidémie chez un patient hypertendu permet il d'espérer une réduction du risque coronarien et vasculaire cérébral ?
Faut il prescrire des statines à tous les hypertendus ?
Comment évaluer, chez un patient hypertendu, l'impact des mesures hygiéno diététiques et des traitements antihypertenseurs sur la cholestérolémîe, le risque coronarien et vasculaire cérébral ?
Sur quels critères décider d'associer une statine à un traitement antihypertenseur ?

THEME VI. Le patient hypertendu diabétique.
La prévalence de l'hypertension est en moyenne deux fois plus élevée chez les patients diabétiques que dans la population générale. La coexistence d'une hypertension et d'un diabète. qu'il soit de type 1 ou de type 2, augmente de façon significative le risque de complications micro et macro vasculaires, accident coronarien, accident vasculaire cérébral, pathologie artérielle périphérique, Un traitement antihypertenseur peut il favoriser l'émergence d'un diabète de type 2 ? Le traitement de l'hypertension a t il un effet bénéfique sur les complications dégénératives du diabète de type 2 ? Chez des patients hypertendus diabétiques de type 2 peut on identifier des sujets plus à risque de complications cardiovasculaires ? Des modifications d'hygiène de vie sont elles efficaces ? Tout patient diabétique doit il bénéficier d'un traitement anticholestérol ? Trois sous thèmes pour aborder ces questions :
Quelle interaction entre hypertension et diabète ?
Qu'est ce que le syndrome métabolique ?
Quelle prise en charge médicamenteuse envisager ?

THEME VII. Les stratégies de prévention secondaire et quelques situations particulières.
On estime q’5il y a chaque année en France 100 000 victimes d'infarctus du myocarde. La mortalité à la phase aiguë est évaluée entre 5 et 15% selon les études. Chez les survivants la mortalité est d'environ 10% la première année et 5% par an ensuite. Environ 7% des patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire récidivent dans l'année. Comment évaluer le risque de récidive ? Les différents traitements antihypertenseurs sont ils tous équivalents ? Quelle est la place des autres traitements ? Quel bénéfice en espérer ?
Mais aussi, y a t il des situations d'urgence face à une hypertension ? Que faire quand l'hypertension résiste à un traitement bien conduit ? Le traitement de l'hypertension protège t il contre la démence ?
Autant de questions qui seront abordées au travers de trois sous thèmes
Comment prévenir la récidive après un premier accident coronarien ?
Comment prévenir la récidive après un premier accident vasculaire cérébral ?
Quelques situations particulières.

THEME VIII. De nouvelles recommandations : quel impact sur la pratique ?
L'approche du risque cardiovasculaire global, le traitement de l'hypertension et de l'hyperlipidémie, font l'objet de nombreuses études et publications et sont constamment réactualisées. Les dernières recommandations françaises de l'ANAES qui servent de références pour la majeure partie de ce travail datent de 2003. De nouvelles recommandations internationales, nord américaines d'une part, européennes d'autre part, ont été publiées en septembre 2003. Elles correspondent, au moins en partie à des populations différentes, pour lesquelles les facteurs de risque sont également différents. Quels sont les points de divergence et de convergence ? Dans quelle mesure ces données nouvelles vont elle influer sur la décision face au patient et nous amener à modifier notre pratique en attendant des données concernant plus spécifiquement la population française ?
Une synthèse sera tentée au travers des deux derniers sous thèmes de la formation
Pourquoi de nouvelles recommandations ?
Où sont les différences ?

Tout en retenant, pour conclure que rien n'est jamais définitif et que beaucoup de chemin reste à parcourir. Selon les dernières estimations américaines en 2000, 29% des plus de 18 ans et 65% des plus de 60 ans sont hypertendus, 30% l'ignorent et parmi les traités, 30% seulement ont une pression artérielle satisfaisante.MÉTHODOLOGIE
La conception de ces documents est fondée sur des réponses à quelques 150 questions simples issues de la pratique ou que nous nous sommes posées à la lecture de la littérature. Chaque réponse correspond à une recherche documentaire des publications consacrées à la question à travers les différentes bases de données, principalement Medline, Cochrane Library et le Centre de Documentation de l'UnaformeC.
Selon les principes de la médecine fondée sur les preuves, Evidence Based Medicine (EBM), la source de l'information est systématiquement référencée. Chaque fois qu'il en existe les réponses s'appuient sur les différentes recommandations françaises et internationales en précisant le grade de ces recommandations selon les critères d'analyse de la littérature de l'ANAES.

REFERENCES
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13. Agence Nationale d'Accréditat'lon et d'Evaluation en Santé, Guide d'analyse de lalittérature et gradation des recommandations Janvier 2000.


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Mis à jour le 16/12/07


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