Malgré les divergences entre pays géographiquement ou culturellement très proches, deux consensus majeurs se dégagent de l’analyse des législations : le refus de l’acharnement thérapeutique et la reconnaissance du droit au refus de soins par le patient, tant au niveau européen (Convention d’Oviedo 1997, Principes d’Ethique médicale Européenne 1987) que dans les législations française, belge et suisse(1). Certains pays ont réglementé l’euthanasie active (Pays-Bas, Belgique), d’autres choisi une position intermédiaire de dépénalisation partielle (Danemark, Suisse), d’autres la refusent toujours. Le débat se poursuit à l’égard des patients incapables d’exprimer leur volonté.

La fin de vie fait l’objet de prises de positions souvent opposées quant au « choix de sa mort ». Le débat sur le « droit de choisir de mourir » a abouti à des législations différentes selon les pays.

L’euthanasie active en Europe. Les Pays-bas ont totalement dépénalisé l’euthanasie et le suicide assisté en 2002, y compris chez des patients âgés de moins de 16 ans, sous réserve du respect des critères de « minutie » développés par la jurisprudence depuis 1973 et de l’avis de 2 médecins. La situation est assez analogue en Belgique depuis la loi de 2002. Le code pénal Suisse, qui permet implicitement l’aide au suicide depuis les années 1930, impose des conditions assez proches, mais ne prévoit aucun contrôle. En Espagne, l'euthanasie et le suicide assisté ne sont plus considérés comme homicide depuis 1995 lorsque le malade a fait une demande instante et réitérée, qu'il souffre d'une maladie incurable ou d'une affection entraînant des douleurs permanentes et difficiles à supporter.

« Testament de vie » : directives anticipées et volonté du malade. Certains patients expriment à l’avance leurs souhaits sur les conditions de limitation ou d’arrêt de traitement à la fin de leur vie. En Belgique, cette volonté s’impose aux médecins en toute circonstance. Au Danemark, elle ne s’applique qu’aux malades en phase terminale. En Suisse, des directives « suffisamment précises » (notion qui reste subjective) s'imposent au corps médical ; les autres n’ont que valeur d’indication. En France, la loi de 2005 prévoit également qu’elles n’ont qu’une valeur indicative, le médecin restant libre de choisir les suites médicales dans le respect d’une procédure collégiale. Le rôle d’un « mandataire » désigné (personne de confiance) pour exprimer cette volonté est généralement admis (Allemagne, Autriche, Danemark, Espagne, Suisse, France). En Angleterre, la jurisprudence admet la force obligatoire des testaments de vie sous conditions, sous la seule responsabilité du médecin.

Pratiques réelles. Selon l’enquête EURELD(2) (6 pays européens), les médecins prennent une décision susceptible d’abréger la vie dans un à 2 décès non soudains sur 3. Il s'agit principalement d’intensifier le soulagement de la douleur ou des autres symptômes, éventuellement avec un risque de mort (de 57% à 95% des décès), plus rarement avec intention explicite de la hâter (2% en Italie, 21% en Suisse) ; parfois de ne pas mettre en oeuvre ou arrêter un traitement, mais aussi d’administrer ou prescrire des substances létales (situation qui reste rare). Patients ou familles sont généralement associés à la décision (68% en Italie, 95% aux Pays-Bas).

JP VALLEE

1. Benhamou J et al. La fin de vie en droit comparé. Sur http://www.droit.univ-paris5.fr:16080/cddm/
2. Bilsen J. La fin de vie en Europe : le point sur les pratiques médicales. Populations et sociétés. 2007;430:1-4.

- Quotidien du Médecin
n°8365 (05/05/08) : « Quelle organisation pour la FMC obligatoire ? Le Conseil national des libéraux mène l’enquête » (p.3) ; « Malgré les déclarations, les initiatives, les promesses, la santé reste un chantier » (p.4) ; « Ce président qui excite la glose des psys » (p.6)
n°8366 (06/05/08) : « Les très petits pas de l’Europe de la santé » (p.2) ; « L’impossible mise en place du stage de médecine générale en 2e cycle » (p.3) ; « Prescription, consommation, fiscalité du médicament : un rapport propose de renforcer les règles » (p.4)
n°8367 (07/05/08) : « PDS dans le Gers : grève des gardes sur fond de resectorisation forcée » (p.2) ; « 20500 spécialistes en médecine générale : l’Ordre qualifie les omnipraticiens à la pelle » et « Contentieux sur le CS : MG-France mise sur une jurisprudence favorable » (p.5)
- Panorama du Médecin
n°5101 (05/05/08) : « Nouvelle année zéro pour le DMP » et « Les CNFMC en grève pour leur survie » (p.8)
- Le Généraliste
n°2450 (07/05/08) : « Mai 68 : des généralistes se souviennent » (p.12) ; « L’éternelle relance du DMP » (p.14) ; « Les CNFMC mobilisent » (p.20)

Le suicide de Chantal Sébire a soulevé en France une – très provisoire – tempête médiatique. Parmi les nombreuses publications, le dossier de Marianne(1) semble bien poser les questions auxquelles cette mort « emblématique » nous a confrontés : en saisissant la justice d’une demande d’euthanasie et de suicide assisté, Chantal Sébire « exigeait de la société qu’elle prenne en compte sa souffrance et qu’elle lui permette d’en finir, alors même que sa maladie incurable n’était pas entrée dans la phase ultime »(1). Faut-il alors réformer la loi Léonetti, adoptée à l’unanimité des députés en 2005, après la mort de Vincent Humbert ? Ou faut-il simplement l’appliquer, alors qu’elle semble mal connue ?

« Voici la France brusquement confrontée au débat sur la mort assistée. L’occasion aussi de constater combien les lois sont mal appliquées »(1).

Pourquoi la loi Léonetti n’est-elle pas appliquée ? La loi du 22 avril 2005 a instauré un « droit au laisser-mourir ». Mais entre le vote unanime du parlement et 2008, il ne s’est pas passé grand-chose sur le terrain. Le rapport demandé à Marie de Hennezel montre que les crédits promis pour les lits de soins palliatifs ne sont pas tous arrivés à leurs destinataires. Tout le dispositif fonctionne dans des conditions chaotiques, en sous-effectifs et manque d’argent. Les textes sont insuffisamment connus et compris : « beaucoup persistent à croire que l’ultime soutien pour abréger les souffrances en fin de vie consiste à abréger la vie ». Marie de Hennezel évoque le « déni de la mort » toujours dominant dans le monde médical, expliquant l’immense hétérogénéité de la culture palliative.

A qui appartient la mort ? Frédéric Chaussoy a accepté en 2003 d’interrompre la vie de Vincent Humbert, à sa demande et à celle de sa mère. Lui aussi pense que la loi Léonetti est mal appliquée, mais aussi qu’elle ne répond pas aux problèmes posés par des cas exceptionnels comme ceux de Vincent Humbert ou de Chantal Sébire. Les législations belges ou suisses lui paraissent des exemples à suivre. « Un patient a le droit d’avoir les clés pour sortir de sa prison. A qui appartient ma mort ? Pour les uns, la vie et la mort appartiennent à Dieu et il faut, évidemment, respecter cette croyance. Pour les autres, la mort, leur mort, leur appartient. Il faut aussi respecter et faciliter cette conception philosophique ».

Soins palliatifs versus euthanasie ? Emmanuel Dubost, médecin traitant de Chantal Sébire, souligne que sa patiente lui a « ouvert les yeux » en lui faisant ressentir les limites de la médecine de façon aussi poignante. Il souligne que si les soins palliatifs ont fait de grands progrès, il n’existe toujours pas « d’antidouleur universel », et que certaines personnes refusent d’aller plus loin. Bien sûr, c’est l’association ADMD (association pour le droit de mourir dans la dignité, militante de l’euthanasie active dans certaines conditions) qui a assisté juridiquement Chantal Sébire dans son recours au tribunal, demandant pour elle « le droit de mourir paisiblement entourée de l’amour des siens ». Mais peut-on vraiment opposer soins palliatifs et euthanasie ? Pourra t-on ouvrir sereinement en France un débat jusqu’à maintenant si passionnel ?

JP VALLEE

1. Cherchève P, Jaillette JC, Alter A. Après la mort de Chantal Sébire. Ce que l’émotion empêche de voir. Marianne. 2008;571:46-9.

En France, où presque un adolescent (garçon ou fille) de 16-17 ans sur 2 a expérimenté au moins une fois le cannabis et environ 1 sur 10 en fait un usage régulier, la question est essentielle. Selon la théorie de « l’escalade », la consommation de cannabis serait la première marche vers la consommation des autres drogues illicites. Cette théorie repose sur l’observation épidémiologique banale que très peu d'individus consommateurs de cocaïne et d'héroïne n'ont pas utilisé auparavant de marijuana ; la majorité d’entre eux avaient auparavant l’habitude de consommer de l'alcool et/ou du tabac. Cependant, l’augmentation importante de la consommation de cannabis chez les jeunes (trois fois plus en 2003 qu’en 1993) ne semble pas avoir entraîné d’augmentation de la consommation d’héroïne, souvent citée dans la théorie de « l’escalade ». Voici les principales données des récentes études sur ce point.

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- Quotidien du Médecin
n°8362 (28/04/08) : « Sarkozy oublie la santé lors de sa prestation télévisée : négligés, les médecins s’alarment » (p.3) ; « Ce que mai 68 a changé à la santé : l’avènement du patient consumériste » (p.10)
n°8363 (29/04/08) : « La fin d’une exception ? La santé banalisée » (p.3) ; « DMP : le monde médical accueille favorablement les pistes proposées par le rapport GAGNEUX » et « Démographie médicale : la Bourgogne se mobilise » (p.4)
n°8364 (30/04/08) : « Quel avenir pour la FMC obligatoire ? Les conseils nationaux vont suspendre les agréments des associations », « FPC 2009 : un gâteau à 35 millions d’euros » et « Bachelot : il n’y aura pas de politique de santé sans politique territoriale » (p.3) ; « Le CHU de Nantes dans la tourmente » (p.5)
- Panorama du Médecin
n°5100 (28/04/08) : « Négociations conventionnelles : un tour pour rien ? » et « Le plaidoyer du directeur de l’Uncam » (p.8) ; « Politique de santé : la valse-hésitation » (p.12) ; « Où en sont les promesses de campagne ? » (p.14) ; « Impatience chez les médecins libéraux » (p.15)

Pour lire le communiqué de presse...

Les CNFMC, ayant pris acte lors du discours de clôture des EGOS 2 le 9 avril 2008 par la Ministre de la Santé, du renvoi du dispositif FMC à la loi de modernisation de l’organisation de la santé, de l’automne prochain, décident :

- d’élaborer des propositions d’amélioration du dispositif FMC/EPP/FPC et d’élargissement des sources de financement ;

- de consigner dans leur rapport d’activité l’ensemble des missions effectuées depuis 4 ans ;

- de continuer l’examen des dossiers mais de suspendre le rendu des décisions d’agrément et l’avis donné à la HAS sur les dossiers EPP.

Pour autant, les CNFMC rappellent leur attachement à l’amélioration de la qualité des soins et encouragent les médecins à poursuivre leurs engagements déontologiques de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques professionnelles.

Paris, le 29 avril 2008

L´Académie de médecine a fait réaliser en février dernier par l’institut BVA une enquête sur « le rôle et la place du médecin généraliste en France ». Une étude quantitative a été menée auprès de 2 échantillons représentatifs de 1000 français et 500 médecins généralistes. Une étude qualitative a été faite auprès de 4 groupes, 2 de médecins, 1 d´internes et 1 d’étudiants tentés par la médecine mais y ayant renoncé. Au vu des résultats, les académiciens rappellent l’urgence d’une véritable revalorisation de la médecine générale, le besoin d’une communication réelle sur ce métier. Ils proposent des solutions concrètes dans ces 2 domaines(1).

En tout cas, certaines propositions peuvent surprendre de la part de cette vénérable institution, notamment sur les besoins de « démocratiser » les études et de repenser les modes de rémunération.

Une profession plébiscitée par 91% de nos patients, mais… Pour plus de la moitié d’entre eux, le métier de médecin est l’un des 3 métiers les plus prestigieux avec les enseignants (36 %) et les infirmières (31 %). Plébiscite donc, mais… paradoxe : le métier est peu attractif, arrivant seulement en 5ème position. 14% seulement des français ont envisagé de l'exercer ; 20% seulement des 15-17 ans souhaiteraient suivre des études de médecine ; les jeunes qui y ont renoncé invoquent l´angoisse des concours et la longueur d’études jugées socialement discriminantes. Au total, un français sur 2 estime que le système de soins s’est dégradé ces 10 dernières années, et que c’est plus marqué encore pour les généralistes. Les généralistes eux-mêmes sont encore plus pessimistes sur l’avenir du système.

Médecins installés : une image plutôt positive de leur profession ; étudiants : des conditions d’exercice imaginées difficiles et contraignantes. Les uns jugent pourtant plutôt favorables les changements récents : « désacralisation » de la parole médicale, rôle plus actif et plus expert du patient d’une part, épanouissement personnel plus facile d’autre part (moins de gardes, moins de visites, des regroupements…), même s’ils regrettent l’évolution vers une forme de « prestation de service », au moins chez certains de leurs patients. Les autres craignent une activité chronophage, la difficulté à concilier vie professionnelle et vie privée, une impression de « sous-qualification » par rapport aux autres spécialités, la peur d’un engagement sur les décennies à venir… Les problèmes de non-rémunération de certaines activités (prévention, éducation thérapeutique, etc.) sont importants. La crainte de la solitude de l’exercice est réelle.

Les recommandations des académiciens. Ils proposent d´augmenter les bourses pour les étudiants des milieux les plus défavorisés, d´ouvrir le numerus clausus (effets dans 10 ans…) et de multiplier les expériences concrètes en médecine générale au cours des études. Ils recommandent aussi de limiter la responsabilité des médecins généralistes et simplifier la part « administrative » de l’exercice, favoriser les regroupements, surtout en zones démédicalisées, repenser le mode de rémunération, en particulier pour les activités « non actées » comme la prévention et le dépistage, et proposer très tôt dans les études des mesures d’incitation à l’exercice en zone défavorisée, en évitant toute coercition en fin d’études. Révolutionnaire, non ?

JP VALLEE

1. Hermange MT et al. Le rôle et la place du médecin généraliste en France. Sur www.academie-medecine.fr

- Quotidien du Médecin
n°8357 (21/04/08) : « L’hôpital public de demain selon Nicolas Sarkozy » (p.2) ; « Le rapport FLAJOLET veut créer des actes de prévention » et « Quelles suites aux états généraux ? » (p.4) ; « Quand la jurisprudence infléchit le droit à la santé » (p.14)
n°8358 (22/04/08) : « Réformer la santé, terrain miné » (p.2)
n°8359 (23/04/08) : « Forfaits, contrats locaux, intéressements : la rémunération à la veille du big bang ? » (p.3) ; « Dépenses d’assurance-maladie » (p.4)
n°8360 (24/04/08) : « Sarkozy doit aussi convaincre les médecins » (p.3) ; « Le plaidoyer pro domo de Frédéric Van Roekeghem » (p.4)
n°8361 (25/04/08) : « Réforme de l’expertise médicale judiciaire » (p.2) ; « La vie conventionnelle au train de sénateur » (p.3) ; « Rapport GAGNEUX : des solutions limitées pour relancer le DMP » (p.4)
- Panorama du Médecin
n°5099 (21/04/08) : « Nicolas Sarkozy mise sur les communautés hospitalières » (p.11) ; « Michel Chassang : les économies doivent viser l’hôpital » (p.12) ; « La HAS ouvre la voie à davantage de coopération interprofessionnelle » (p.13) ; « Médecin traitant, métier à risques » (p.16)
- Le Concours Médical
n°8 (17/04/08) : « Dossier Burn-out » (p.393 à 405)
- Impact Médecine
n°239 (24/04/08) : « Le SML propose un C à 50 euros » (p.8) ; « Sécurité des médecins : des agressions en hausse de 62% » (p.10) ; « La visite médicale pèse peu sur la prescription » (p.12)
- Le Généraliste
n°2449 (25/04/08) : « Sarkozy : ses vingt promesses passées au crible » (p.18)

Au Journal Officiel
20- Loi n° 2008-337 du 15 avril 2008 ratifiant l’ordonnance n° 2007-613 du 26 avril 2007 portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament (JO du 16.04.08)
21- Loi n° 2008-351 du 16 avril 2008 relative à la journée de solidarité (JO du 17.04.08)
22- Décret n° 2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais (JO du 18.04.08)
23- Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins de suite et de réadaptation (JO du 20.04.08)

La controverse sur l’utilité du concept même de syndrome métabolique (SM) émerge régulièrement dans la presse médicale internationale. Le récent affrontement entre diabétologues dans le BMJ a suscité un volumineux échange de courriers. Pour les uns, le concept « inventé » en 1988 par l’américain Reaven sous le nom de « syndrome X » associe des anomalies cliniques et métaboliques en une entité responsable en soi d’un risque aggravé de diabète de type 2 et de troubles cardiovasculaires. Pour les autres, il s’agit d’une construction artificielle d’utilité douteuse pour le clinicien, puisque de toutes façons, la prise en charge se fera risque par risque. Les publications dédiées à ce syndrome augmentent rapidement : un peu plus de 4000 dans Medline en 2005 selon la revue Prescrire, plus de 22 000 à ce jour… Qu’en est-il de cette nébuleuse ?

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- Y a-t-il une « affaire » du vaccin contre le HBV ? Il y a en tout cas cacophonie entre la majorité des pour et une minorité de contre…
- L’indemnisation de certains patients atteints de SEP après vaccination a pu faire évoquer une discordance entre données juridiques et données scientifiques. Il s’agit pourtant d’une simple application de la législation des accidents du travail.
- Les données actuelles sur le bénéfice/risque du vaccin chez ceux qui ne font pas partie des populations à risque sont encore insuffisantes.
- Décision individuelle ? En tout cas, au médecin d’informer des données actuelles avant de vacciner... Ce n’est pas si simple.

La vaccination a largement démontré son efficacité dans la prévention des infections aiguës et chroniques par le virus de l’hépatite B, en particulier la survenue de carcinome hépatocellulaire dans les pays de forte endémie. Mais la France ne fait pas partie de ces pays…

La cohorte pédiatrique française « Kidmus » a inclus prospectivement à partir de 1998 (rétrospectivement entre 1990 et 1998) des enfants qu’un 1er premier épisode d’atteinte démyélinisante aiguë centrale a atteint avant 16 ans. L’objectif initial était de déterminer les facteurs pronostiques de rechute et d’évolution vers une SEP authentique. Le nombre de notifications a augmenté entre 1995 et 2001(1), comme celui des déclarations de SEP en ALD depuis 1996. Ces augmentations sont un signal dont il faut tenir compte, notamment pour suivre régulièrement le nombre de nouveaux cas. Elles peuvent être liées à des facteurs multiples et ne sont pas les preuves suffisantes d’une association causale.

Qui faut-il vraiment « convaincre » ? Ceux qui sont « exposés » : les nouveau-nés de femmes séropositives pour le VHB (risque très élevé de transmission, élevé d’hépatite chronique) ; les professionnels de santé (c’est réglementaire, pour les protéger ainsi que leurs patients) ; ceux qui sont en situation ou à comportement à risque (drogue IV ou per-nasale, tatouage/piercing, contacts avec un sujet porteur, infections VIH ou VHC, hémodialyse et transfusion chronique, patients et personnels des structures accueillant des handicapés mentaux, personnes ayant des partenaires sexuels multiples et/ou une maladie sexuellement transmissible récente, voyageurs en pays de forte endémie, détenus, candidats à une greffe…) ; ce qui n’empêche pas de vérifier avant vaccination leur statut individuel sérologique. « Il n’y a pas de bénéfices suffisants pour justifier la promotion de la vaccination chez les adultes qui ne font pas partie d’un des groupes à risque », concluaient les experts en 2004(1).

La vaccination contre une maladie telle que l’hépatite B relève d’un choix personnel. Il revient au médecin « d’éclairer » ce choix selon les données scientifiques du moment. La grande ambivalence de la polémique en cours vient de l’indemnisation des professionnels soumis à obligation vaccinale, prévue dans le cadre des accidents du travail, ce qui n’est pas le cas lorsqu’il n’y a pas cette obligation. Les réponses aux questions actuelles sur le réel rapport bénéfice/risque de la vaccination ne pourront venir que de l’indispensable suivi de l’évolution de l’incidence des maladies autoimmunes.

JP VALLEE

1. Afssaps, Anaes, Inserm. Audition publique. Vaccination contre le virus de l’hépatite B et sclérose en plaques : état des lieux (Paris, 9 novembre 2004)