Le Weblogue de l'UNAFORMEC

Bibliomed du 07 mai 2008 : Le cannabis augmente t-il le risque d�usage d�autres drogues ?

Bibliomed est une revue ind�pendante publi�e par la SFDRMG, disponible sous une forme �lectronique par abonnement.

En France, o� presque un adolescent (gar�on ou fille) de 16-17 ans sur 2 a exp�riment� au moins une fois le cannabis et environ 1 sur 10 en fait un usage r�gulier, la question est essentielle. Selon la th�orie de � l’escalade �, la consommation de cannabis serait la premi�re marche vers la consommation des autres drogues illicites. Cette th�orie repose sur l’observation �pid�miologique banale que tr�s peu d'individus consommateurs de coca�ne et d'h�ro�ne n'ont pas utilis� auparavant de marijuana ; la majorit� d’entre eux avaient auparavant l’habitude de consommer de l'alcool et/ou du tabac. Cependant, l’augmentation importante de la consommation de cannabis chez les jeunes (trois fois plus en 2003 qu’en 1993) ne semble pas avoir entra�n� d’augmentation de la consommation d’h�ro�ne, souvent cit�e dans la th�orie de � l’escalade �. Voici les principales donn�es des r�centes �tudes sur ce point.

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Les Conseils Nationaux de la FMC suspendent les agr�ments

Devant le manque de prise de d�cision du Minist�re de la Sant�, les 3 CNFMC r�unis ont pris la d�cision de suspendre les agr�ments des organismes de FMC et d'EPP.

Pour lire le communiqu� de presse...

Les CNFMC, ayant pris acte lors du discours de cl�ture des EGOS 2 le 9 avril 2008 par la Ministre de la Sant�, du renvoi du dispositif FMC � la loi de modernisation de l’organisation de la sant�, de l’automne prochain, d�cident :

- d’�laborer des propositions d’am�lioration du dispositif FMC/EPP/FPC et d’�largissement des sources de financement ;

- de consigner dans leur rapport d’activit� l’ensemble des missions effectu�es depuis 4 ans ;

- de continuer l’examen des dossiers mais de suspendre le rendu des d�cisions d’agr�ment et l’avis donn� � la HAS sur les dossiers EPP.

Pour autant, les CNFMC rappellent leur attachement � l’am�lioration de la qualit� des soins et encouragent les m�decins � poursuivre leurs engagements d�ontologiques de formation m�dicale continue et d’�valuation des pratiques professionnelles.

Paris, le 29 avril 2008

R�volutionnaire, l'Acad�mie de M�decine ?

Le Journal Fax� de l’UnaformeC se veut le lien concret et r�p�t� entre notre cadre de r�f�rence – notamment nos pr�occupations de qualit� des soins au service de nos patients – et la � vraie � vie, la n�tre au jour le jour, celle de nos patients.

L�Acad�mie de m�decine a fait r�aliser en f�vrier dernier par l’institut BVA une enqu�te sur � le r�le et la place du m�decin g�n�raliste en France �. Une �tude quantitative a �t� men�e aupr�s de 2 �chantillons repr�sentatifs de 1000 fran�ais et 500 m�decins g�n�ralistes. Une �tude qualitative a �t� faite aupr�s de 4 groupes, 2 de m�decins, 1 d�internes et 1 d’�tudiants tent�s par la m�decine mais y ayant renonc�. Au vu des r�sultats, les acad�miciens rappellent l’urgence d’une v�ritable revalorisation de la m�decine g�n�rale, le besoin d’une communication r�elle sur ce m�tier. Ils proposent des solutions concr�tes dans ces 2 domaines(1).

En tout cas, certaines propositions peuvent surprendre de la part de cette v�n�rable institution, notamment sur les besoins de � d�mocratiser � les �tudes et de repenser les modes de r�mun�ration.

Une profession pl�biscit�e par 91% de nos patients, mais… Pour plus de la moiti� d’entre eux, le m�tier de m�decin est l’un des 3 m�tiers les plus prestigieux avec les enseignants (36 %) et les infirmi�res (31 %). Pl�biscite donc, mais… paradoxe : le m�tier est peu attractif, arrivant seulement en 5�me position. 14% seulement des fran�ais ont envisag� de l'exercer ; 20% seulement des 15-17 ans souhaiteraient suivre des �tudes de m�decine ; les jeunes qui y ont renonc� invoquent l�angoisse des concours et la longueur d’�tudes jug�es socialement discriminantes. Au total, un fran�ais sur 2 estime que le syst�me de soins s’est d�grad� ces 10 derni�res ann�es, et que c’est plus marqu� encore pour les g�n�ralistes. Les g�n�ralistes eux-m�mes sont encore plus pessimistes sur l’avenir du syst�me.

M�decins install�s : une image plut�t positive de leur profession ; �tudiants : des conditions d’exercice imagin�es difficiles et contraignantes. Les uns jugent pourtant plut�t favorables les changements r�cents : � d�sacralisation � de la parole m�dicale, r�le plus actif et plus expert du patient d’une part, �panouissement personnel plus facile d’autre part (moins de gardes, moins de visites, des regroupements…), m�me s’ils regrettent l’�volution vers une forme de � prestation de service �, au moins chez certains de leurs patients. Les autres craignent une activit� chronophage, la difficult� � concilier vie professionnelle et vie priv�e, une impression de � sous-qualification � par rapport aux autres sp�cialit�s, la peur d’un engagement sur les d�cennies � venir… Les probl�mes de non-r�mun�ration de certaines activit�s (pr�vention, �ducation th�rapeutique, etc.) sont importants. La crainte de la solitude de l’exercice est r�elle.

Les recommandations des acad�miciens. Ils proposent d�augmenter les bourses pour les �tudiants des milieux les plus d�favoris�s, d�ouvrir le numerus clausus (effets dans 10 ans…) et de multiplier les exp�riences concr�tes en m�decine g�n�rale au cours des �tudes. Ils recommandent aussi de limiter la responsabilit� des m�decins g�n�ralistes et simplifier la part � administrative � de l’exercice, favoriser les regroupements, surtout en zones d�m�dicalis�es, repenser le mode de r�mun�ration, en particulier pour les activit�s � non act�es � comme la pr�vention et le d�pistage, et proposer tr�s t�t dans les �tudes des mesures d’incitation � l’exercice en zone d�favoris�e, en �vitant toute coercition en fin d’�tudes. R�volutionnaire, non ?

JP VALLEE

1. Hermange MT et al. Le r�le et la place du m�decin g�n�raliste en France. Sur www.academie-medecine.fr

Revue de la Presse professionnelle du 28 avril 2008

Cette revue de presse ne se veut pas exhaustive. Elle refl�te seulement une s�lection d'articles effectu�e par des membres de l'UNAFORMEC dans des journaux et revues fran�ais largement diffus�s. Le choix des articles n'engage que le ma�tre-toile et non pas l'UNAFORMEC.

- Quotidien du M�decin
n�8357 (21/04/08) : � L’h�pital public de demain selon Nicolas Sarkozy � (p.2) ; � Le rapport FLAJOLET veut cr�er des actes de pr�vention � et � Quelles suites aux �tats g�n�raux ? � (p.4) ; � Quand la jurisprudence infl�chit le droit � la sant� � (p.14)
n�8358 (22/04/08) : � R�former la sant�, terrain min� � (p.2)
n�8359 (23/04/08) : � Forfaits, contrats locaux, int�ressements : la r�mun�ration � la veille du big bang ? � (p.3) ; � D�penses d’assurance-maladie � (p.4)
n�8360 (24/04/08) : � Sarkozy doit aussi convaincre les m�decins � (p.3) ; � Le plaidoyer pro domo de Fr�d�ric Van Roekeghem � (p.4)
n�8361 (25/04/08) : � R�forme de l’expertise m�dicale judiciaire � (p.2) ; � La vie conventionnelle au train de s�nateur � (p.3) ; � Rapport GAGNEUX : des solutions limit�es pour relancer le DMP � (p.4)
- Panorama du M�decin
n�5099 (21/04/08) : � Nicolas Sarkozy mise sur les communaut�s hospitali�res � (p.11) ; � Michel Chassang : les �conomies doivent viser l’h�pital � (p.12) ; � La HAS ouvre la voie � davantage de coop�ration interprofessionnelle � (p.13) ; � M�decin traitant, m�tier � risques � (p.16)
- Le Concours M�dical
n�8 (17/04/08) : � Dossier Burn-out � (p.393 � 405)
- Impact M�decine
n�239 (24/04/08) : � Le SML propose un C � 50 euros � (p.8) ; � S�curit� des m�decins : des agressions en hausse de 62% � (p.10) ; � La visite m�dicale p�se peu sur la prescription � (p.12)
- Le G�n�raliste
n�2449 (25/04/08) : � Sarkozy : ses vingt promesses pass�es au crible � (p.18)

Au Journal Officiel
20- Loi n� 2008-337 du 15 avril 2008 ratifiant l’ordonnance n� 2007-613 du 26 avril 2007 portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire dans le domaine du m�dicament (JO du 16.04.08)
21- Loi n� 2008-351 du 16 avril 2008 relative � la journ�e de solidarit� (JO du 17.04.08)
22- D�cret n� 2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction th�rapeutique et aux m�decins relais (JO du 18.04.08)
23- D�cret n� 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables � l’activit� de soins de suite et de r�adaptation (JO du 20.04.08)

Bibliomed du 24 avril 2008 : Syndrome m�tabolique : concept utile ou artifice sp�cieux ?

Bibliomed est une revue ind�pendante publi�e par la SFDRMG, disponible sous une forme �lectronique par abonnement.

La controverse sur l’utilit� du concept m�me de syndrome m�tabolique (SM) �merge r�guli�rement dans la presse m�dicale internationale. Le r�cent affrontement entre diab�tologues dans le BMJ a suscit� un volumineux �change de courriers. Pour les uns, le concept � invent� � en 1988 par l’am�ricain Reaven sous le nom de � syndrome X � associe des anomalies cliniques et m�taboliques en une entit� responsable en soi d’un risque aggrav� de diab�te de type 2 et de troubles cardiovasculaires. Pour les autres, il s’agit d’une construction artificielle d’utilit� douteuse pour le clinicien, puisque de toutes fa�ons, la prise en charge se fera risque par risque. Les publications d�di�es � ce syndrome augmentent rapidement : un peu plus de 4000 dans Medline en 2005 selon la revue Prescrire, plus de 22 000 � ce jour… Qu’en est-il de cette n�buleuse ?

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Vaccin contre l�h�patite B : informer�

- Y a-t-il une � affaire � du vaccin contre le HBV ? Il y a en tout cas cacophonie entre la majorit� des pour et une minorit� de contre…
- L’indemnisation de certains patients atteints de SEP apr�s vaccination a pu faire �voquer une discordance entre donn�es juridiques et donn�es scientifiques. Il s’agit pourtant d’une simple application de la l�gislation des accidents du travail.
- Les donn�es actuelles sur le b�n�fice/risque du vaccin chez ceux qui ne font pas partie des populations � risque sont encore insuffisantes.
- D�cision individuelle ? En tout cas, au m�decin d’informer des donn�es actuelles avant de vacciner... Ce n’est pas si simple.

La vaccination a largement d�montr� son efficacit� dans la pr�vention des infections aigu�s et chroniques par le virus de l’h�patite B, en particulier la survenue de carcinome h�patocellulaire dans les pays de forte end�mie. Mais la France ne fait pas partie de ces pays…

La cohorte p�diatrique fran�aise � Kidmus � a inclus prospectivement � partir de 1998 (r�trospectivement entre 1990 et 1998) des enfants qu’un 1er premier �pisode d’atteinte d�my�linisante aigu� centrale a atteint avant 16 ans. L’objectif initial �tait de d�terminer les facteurs pronostiques de rechute et d’�volution vers une SEP authentique. Le nombre de notifications a augment� entre 1995 et 2001(1), comme celui des d�clarations de SEP en ALD depuis 1996. Ces augmentations sont un signal dont il faut tenir compte, notamment pour suivre r�guli�rement le nombre de nouveaux cas. Elles peuvent �tre li�es � des facteurs multiples et ne sont pas les preuves suffisantes d’une association causale.

Qui faut-il vraiment � convaincre � ? Ceux qui sont � expos�s � : les nouveau-n�s de femmes s�ropositives pour le VHB (risque tr�s �lev� de transmission, �lev� d’h�patite chronique) ; les professionnels de sant� (c’est r�glementaire, pour les prot�ger ainsi que leurs patients) ; ceux qui sont en situation ou � comportement � risque (drogue IV ou per-nasale, tatouage/piercing, contacts avec un sujet porteur, infections VIH ou VHC, h�modialyse et transfusion chronique, patients et personnels des structures accueillant des handicap�s mentaux, personnes ayant des partenaires sexuels multiples et/ou une maladie sexuellement transmissible r�cente, voyageurs en pays de forte end�mie, d�tenus, candidats � une greffe…) ; ce qui n’emp�che pas de v�rifier avant vaccination leur statut individuel s�rologique. � Il n’y a pas de b�n�fices suffisants pour justifier la promotion de la vaccination chez les adultes qui ne font pas partie d’un des groupes � risque �, concluaient les experts en 2004(1).

La vaccination contre une maladie telle que l’h�patite B rel�ve d’un choix personnel. Il revient au m�decin � d’�clairer � ce choix selon les donn�es scientifiques du moment. La grande ambivalence de la pol�mique en cours vient de l’indemnisation des professionnels soumis � obligation vaccinale, pr�vue dans le cadre des accidents du travail, ce qui n’est pas le cas lorsqu’il n’y a pas cette obligation. Les r�ponses aux questions actuelles sur le r�el rapport b�n�fice/risque de la vaccination ne pourront venir que de l’indispensable suivi de l’�volution de l’incidence des maladies autoimmunes.

JP VALLEE

1. Afssaps, Anaes, Inserm. Audition publique. Vaccination contre le virus de l’h�patite B et scl�rose en plaques : �tat des lieux (Paris, 9 novembre 2004)

Revue de la Presse professionnelle du 21 avril 2008

- Quotidien du M�decin
n�8352 (14/04/08) : � Les bases de la future r�forme de l'h�pital sont d�sormais jet�es � (p.2) ; � Les compl�mentaires sant� face aux r�formes � (p.4) ; � Recours urgents aux soins de ville : 99% des patients se d�clarent satisfaits par leur prise en charge � (p.5)
n�8353 (15/04/08) : � Eni�me retard pour la FMC obligatoire : le lancement du dispositif renvoy� � l'automne � (p.3) ; � PDS et AMU : le rapport Larcher propose une structure unique � (p.4)
n�8354 (16/04/08) : � La col�re des g�n�ralistes enseignants � (p.3) ; � Roselyne Bachelot envisage d'exclure certains secteurs du r�gime obligatoire � (p.5) ; � Resectorisation de la PDS : jour J pour 4 d�partements � (p.6)
n�8355 (17/04/08) : � R�forme de l'h�pital, Sarkozy d�voile son plan � (p.3) ; � La visite m�dicale n'augmenterait pas le taux de prescriptions du m�decin � (p.5) ; � Burn-out des g�n�ralistes : comment le rep�rer et le pr�venir � (p.12)
n�8356 (18/04/08) : � Hausse de 64% des agressions � et � R�partition des t�ches, la HAS recommande aux m�decins de coop�rer � (p.3) ; � Le SML sort de son chapeau le C � 50 euros � (p.4) ; � Am�lioration du syst�me de soins : les recettes des laboratoires du LIR � (p.5)
- Panorama du M�decin
n�5098 (14/04/08) : � La rigueur frappe la S�cu � (p.8) ; � H�pitaux : la r�forme par le volontariat � (p.12) ; � Banco sur le partage des comp�tences � (p.14) ; � ALD : les d�fis de l'accompagnement th�rapeutique � (p.20)
- Impact M�decine
n�238 (17/04/08) : � Roselyne Bachelot : si vous respectez vos engagements, je respecterai les miens � (p.4) ; � M�decin g�n�raliste, un m�tier toujours prestigieux � (p.6) ; � Laurent DEGOS : d�finir clairement les missions � (p.10)
- Le G�n�raliste
n�2448 (18/04/08) : � FMC, continuons… � (p.3) ; � La HAS pr�ne l'interpro � et � Le SML veut un C � haute valeur m�dicale ajout�e � (p.17) ; � PDS : resectorisation, mission impossible ? � (p.22)
- Bulletin de l'Ordre
n�4 (04/08) : � M�decine de premier recours : des �volutions indispensables � (p.5)
- TLM
n�71 (2e trimestre 08) : � Pascale ARNOULD : des outils pour structurer sa pens�e et sa d�marche d�cisionnelle � (p.7) ; � Les CNFMC appellent au d�marrage imm�diat de l'obligation l�gale � (p.162)

Bibliomed du 17 avril 2008 : Cannabis : d�pendance, effets cognitifs et psychiatriques

Bibliomed est une revue ind�pendante publi�e par la SFDRMG, disponible sous une forme �lectronique par abonnement.

Au-del� des effets imm�diats du cannabis, bien connus, et des effets tardifs o� beaucoup d’incertitudes persistent, deux probl�mes dominent : celui des effets cognitifs et de leur retentissement pour la personne et sa qualit� de vie, celui d’une possible d�pendance. D’autres questions ont �t� �galement pos�es quant aux liens entre la consommation de cannabis et la survenue de troubles psychiatriques av�r�s. Les �tudes r�centes apportent quelques �l�ments, mais beaucoup d’incertitudes persistent.

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Vaccin contre l�h�patite B et SEP : donn�es actuelles

Y a-t-il une � exception fran�aise � � propos de la vaccination contre l’h�patite B ? La France semble en effet bien isol�e parmi les pays d’Europe dans ses r�ticences contre cette vaccination. La controverse est rest�e tr�s � hexagonale �, � quelques exceptions pr�s. Ce fait appara�t d’autant plus surprenant dans un pays o� depuis longtemps, la vaccination – en g�n�ral – est consid�r�e comme un progr�s d�cisif en termes de sant� publique(1). Simple r�action aux maladresses de communication autour de la campagne de vaccination en milieu scolaire de la fin des ann�es 90, ou discussion � raisonnable � comme � propos de n’importe quelle mesure sanitaire ?

Plus que doute radical sur l’efficacit� de tel ou tel vaccin, la vraie question porte sur les cons�quences r�elles des vaccins d’hier ou de demain sur le court, moyen et long terme ; ce qui n’est apr�s tout que l’expression d’une certaine maturit� en mati�re de sant�…

O� en est la vaccination contre l’h�patite B en France ? La vaccination en milieu scolaire des �l�ves de 6�me a induit entre 1994 et 1997 une couverture vaccinale de 75 � 80% dans cette tranche d’�ge. Fin 1997, plus de 70 millions de doses de vaccin avaient �t� vendues et plus d’un tiers de la population fran�aise vaccin�e, bien que la couverture vaccinale des nourrissons reste chaque ann�e inf�rieure � 30%(2). Il y a eu dans le m�me temps une diminution importante du nombre d’h�patites B diagnostiqu�es par les m�decins du R�seau Sentinelles Inserm U707. Le taux de couverture vaccinale actuelle, apr�s l’arr�t de la vaccination syst�matique en 1998, est estim� chez les pr�-adolescents � environ 30%.

Les donn�es actuelles permettent-elles d’�tablir un lien quelconque entre le vaccin et la scl�rose en plaques ? Pour tenter de r�pondre � la question de savoir si le nombre de SEP notifi�es �tait le simple reflet d’une exposition �lev�e de la population � la vaccination ou si elle traduisait un risque vaccinal, trois �tudes cas-t�moins ont �t� men�es en France chez l’adulte entre 1996 et 1998. Leur estimation du risque relatif de SEP varie entre 1,4 et 1,7 (diff�rences non significatives). Manque de puissance statistique ou biais d’enqu�tes observationnelles ? En tout cas, ces �tudes n’ont pas suffi � faire cesser la pol�mique en France.

Quel est le v�ritable � risque h�patite B � dans notre pays ? Le taux de portage de l’antig�ne HBs �tait estim� dans la population g�n�rale fran�aise � 0,1 � 0,5% en 1994. Ce n’�tait sans doute pas l’indice d’une dangerosit� majeure, mais les strat�gies s�lectives de vaccination contre l’h�patite B cibl�es sur des groupes � risque ont montr� un impact tr�s limit� sur l’incidence de l’infection dans la population g�n�rale, en particulier � l’occasion de transmissions h�t�rosexuelles. Il y a donc l� – comme dans beaucoup d’autres domaines de la m�decine – un d�licat probl�me de balance b�n�fice attendus / risque suppos�s. Une conclusion actuelle, sur laquelle un consensus semble possible, est que le b�n�fice de la vaccination d�passe tr�s largement le possible risque chez les sujets expos�s par exemple pour raisons professionnelles (le personnel de sant�), ou personnelles (pratiques � risque, voyage en pays d’end�mie…)

JP VALLEE

1. Moulin AM. Les particularit�s fran�aises de l’histoire de la vaccination. La fin d’une exception ? Rev Epidemiol Sante Publique. 2006;54:1S81-1S87.
2. L�vy-Bruhl D. Succ�s et �checs de la vaccination anti-VHB en France : historique et questions de recherche. Rev Epidemiol Sante Publique, 2006, 54 : 1S89-1S94.

Revue de la Presse professionnelle du 14 avril 2008

- Quotidien du M�decin
n�8347 (07/04/08) : � Coop�ration interprofessionnelle, partage des t�ches : Bachelot met le turbo � (p.4) ; � Les agences sanitaires nationales devront se regrouper � et � Sant� et concurrence : pas de r�gime d’exception � (p.6)
n�8348 (08/04/08) : � PDS : comment r�parer les b�vues de la circulaire gouvernementale � (p.3) : � Mieux vaut toujours �tre riche pour se bien porter � (p.4) ; � Vers un DES de m�decine g�n�rale en quatre ans ? � (p.5) ; � M�dicaments : Leclerc sur les rangs du libre acc�s � (p.6)
n�8349 (09/04/08) : � La r�duction des d�ficits passera par une baisse drastique des d�penses � (p.4) ; � La fin de quatre mois de concertation sur l’h�pital � (p.5)
n�8350 (10/04/08) : � FPC : des associations s’inqui�tent de l’�volution du dispositif � (p.3) ; � PDS : succ�s tr�s mitig� pour la mission de sectorisation � (p.4) ; � Les patients s’int�ressent peu aux tarifs pratiqu�s par leur m�decin � (p.6)
n�8351 (11/04/08) : � Les conclusions des EGOS : Bachelot �vite les sujets qui f�chent � (p.2) ; � Exp�rimentations du DMP : le dossier partag� test� en Aquitaine � (p.4)
- Panorama du M�decin
n�5097 (07/04/08) : � MG France veut des r�f�rentiels de pratique multidisciplinaire � (p.11) ; � Apr�s l’amende, les syndicats sous le choc � (p.14); � Etats-Unis, la sant� en vedette am�ricaine � (p.20)
- Impact M�decine
n�236 (03/04/08) : � Z�ro papier : pas d’am�lioration en vue � (p.6) ; � La hausse du C : c’est loin d’�tre gagn� ! � (p.7) ; � Les outils d’EPP ne sont pas d�finis � (p.11)
n�237 (10/04/08) : � D�sertification : les pionniers des maisons de sant� � (p.4) ; � Condamn�s par le Conseil de la concurrence, les syndicats font appel � (p.10)
- Le G�n�raliste
n�2447 (11/04/08) : � Ce que Bachelot fera des EGOS � (p.12) ; � Pourquoi est-on encore g�n�raliste ? � (p.14) ; � FMC : la ministre consulte, la profession s’inqui�te � (p.21) ; � Vallancien : d�l�guez au maximum ! � (p.22)

Au Journal Officiel
16- Arr�t� du 20 mars 2008 relatif � l’indemnisation des gardes effectu�es par les internes, les r�sidents en m�decine et les �tudiants d�sign�s pour occuper provisoirement un poste d’interne dans les �tablissements publics de sant� autres que les h�pitaux locaux (JO du 04.04.08)
17- Arr�t� du 20 mars 2008 relatif aux gardes des �tudiants en m�decine (JO du 04.04.08)
18- Arr�t� du 20 mars 2008 relatif � l’indemnisation de la continuit� des soins et de la permanence pharmaceutique dans les �tablissements publics de sant� et dans les �tablissements publics d’h�bergement pour les personnes �g�es d�pendantes (JO du 04.04.08)
19- Arr�t� du 20 mars 2008 fixant le montant des indemnit�s pour gardes suppl�mentaires attribu�es aux �tudiants de deuxi�me, troisi�me et quatri�me ann�e du deuxi�me cycle des �tudes m�dicales (JO du 04.04.08)