De quarante à cinquante ans, s'installe un déséquilibre oestro-progestatif en rapport avec une insuffisance en progestérone, ce qui aboutit à une hyper-oestrogénie relative.
Les ménométrorragies fonctionnelles sont expliquées par 3 mécanismes :
- stimulation stéroïdienne inadéquate aboutissant à une dysovulation puis à une anovulation,
- réponse endométriale anormale
- perturbation de facteurs locaux (modifications de l'activité des cytokines, modification des facteurs de croissance, etc).

CONDUITES A TENIR

*Première démarche :
Elle consiste à éliminer une pathologie tumorale maligne, une infection génitale et bien sûr, une grossesse intra ou extra-utérine, voire molaire dont la fréquence augmente avec l'âge.
*Le deuxième temps consiste à évaluer l'abondance des ménométrorragies dont l'abondance peut justifier une hospitalisation, voire un geste chirurgical en urgence.
Dans les autres cas, on débutera un bilan, éventuellement après traitement progestatif, pour faciliter les explorations.
Ce bilan va reposer sur la numération formule sanguine puis sur la réalisation de différents examens, en particulier de l'échographie et de l'hystéroscopie. Ces deux examens prennent actuellement le pas sur la biopsie d'endomètre et l'hystérosalpingographie qui voient leurs indications diminuées.

- L'échographie : cet examen doit toujours être réalisé par voie abdominale et par voie endovaginale. Il permet en particulier la mesure de l'endomètre et le dépistage des hyperplasies, mais aussi, des pathologies associées (utérines ou annexielles). Lorsque l'échographie est associée à l'instillation endo-utérine de sérum physiologique, on réalise alors une endosonographie qui permet de dépister une pathologie fine, comme des polypes endo-utérins, des fibromes sous muqueux, .
- L'hystéroscopie permet lorsqu'elle est réalisée en ambulatoire de visualiser la cavité endo-utérine et d'éviter ainsi les hospitalisations abusives. Si des anomalies sont retrouvées (hyperplasie, - polype), on pourra décider d'une hystéroscopie opératoire, permettant de pratiquer une résection d'endomètre ou une ablation de polypes.
- L'hystérosalpingographie est de plus en plus délaissée. Elle reste, cependant, un excellent examen dans le diagnostic des adénomyoses en montrant des images quasi-pathognomiques (asymétrie des cornes utérines, images en bec de
pélican, ).
- La biopsie dirigée d'endométre sera réalisée au cours de l'hystéroscopie, permettant le diagnostic précis de l'hyperplasie simple, de l'hyperplasie atypique, voire de l'adénocarcinome de l'endomètre. Les techniques de biopsie aveugle peuvent conduire à des faux négatifs.
Les autres étiologies des ménométrorragies sont souvent mal connues, y compris des gynécologues. Il faut savoir penser à :
- l'hypothyroïdie
- aux troubles de la coagulation (maladie de Willebrand)
- aux causes iatrogènes (prises de stéroïdes, anticoagulants, dispositif intra-utérin,.)

LES ASPECTS THERAPEUTIQUES

Les causes fonctionnelles ne seront donc retenues que lorsque toute étiologie organique aura été éliminée et dans ces conditions, le traitement visera essentiellement à corriger l'insuffisance lutéale par une prescription de progestatif en deuxième partie du cycle ou sur une période plus étendue, si, se pose le problème d'une contraception associée.
Dans certains cas, on pourra joindre la prescription d'strogène pour éviter que la prescription prolongée de progestatif n'aboutisse à une hypo-oestrogénie trop importante. Plus récemment, l'apparition de stérilet au Lévonorgestrel permet dans certains cas de régler à la fois le problème des ménométrorragies et de la contraception.

Au total, du fait de l'importance de la pharmacopée française, le recours à la chirurgie doit demeurer exceptionnel dans les hémorragies fonctionnelles.
Lorsque cette chirurgie est toutefois nécessaire ( persistance d'une prolifération endométriale, association à une pathologie organique, intolérance aux traitements médicaux ou association à une adénomyose), on pourra proposer des traitements conservateurs (résection d'endomètre) en ne réservant l'hystérectomie qu'aux cas particulièrement rebelles, en sachant que de plus en plus, cette hystérectomie peut être réalisée sans laparotomie, par voie vaginale, avec ou sans coelio-préparation, donc dans des conditions moins " mutilantes " avec des suites beaucoup plus simples autant, durant l'hospitalisation qui est raccourcie que, durant la convalescence elle aussi plus courte.