TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE.
 
F. SCHIELE, Service de Cardiologie CHU Saint Jacques, BESANCON
 
 
L'approche thérapeutique de l'insuffisance cardiaque (IC) a considérablement évolué au cours des 10 dernières années ; le traitement ne se borne plus à contrôler les symptômes, mais s'étend de la prévention du développement de la maladie à la réduction de la mortalité. Les modalités de traitement sont multiples et ont fait l'objet de recommandations rédigées par des groupes d'experts de la Société Européenne de Cardiologie, de l'Organisation Mondiale de la Santé et des sociétés américaines (ACC/AHA) dont ce résumé est inspiré.
 
Prévention de l'insuffisance cardiaque. Plusieurs étiologies de l'IC sont accessibles à un traitement spécifique permettant de limiter la gravité de la maladie : traitement de l'infarctus du myocarde en phase aiguë, de l'hypertension artérielle, des valvulopathies ou de certaines causes de cardiomyopathies. La prévention primaire s'étend de la correction de facteurs de risque à la chirurgie des valvulopathies.
 
Prise en charge de l'insuffisance cardiaque chronique par dysfonction systolique.
1) Principes généraux. Les symptômes et les modalités du traitement doivent être expliqués aux patients et à leur entourage afin de justifier la compliance au traitement et le suivi médical. L'activité professionnelle doit être encouragée pour éviter l'isolement social. Les déplacements ou séjour en altitude ne sont pas contre indiqués : les déplacements aériens de courte durée peuvent être conseillés ; les vols long courrier exposent au risque de déshydratation, oedèmes ou thrombose veineuse et peuvent être déconseillées en cas l'insuffisance cardiaque majeurs (classe III ou IV de la NYHA). Bien qu'il n'existe pas de donnée objective, les vaccinations doivent être conseillées. Chez les patients en âge de procréer, la contraception (par dispositif intra utérin ou hormonale) est nécessaire ; La grossesse expose à un risque élevé de mortalité et morbidité et, de plus, a peu de chances d'être menée à terme chez les patientes en classe III ou IV.
2) Mesures générales. Le régime alimentaire a pour principal but de lutter contre l'obésité et de limiter les apports sodés (dans les cas d'IC évoluée). La consommation de tabac doit être formellement déconseillée. A l'exception des cardiomyopathies éthyliques (où la consommation d 'alcool doit être proscrite), la ration journalière d'alcool doit être limitée à 40g/j. Enfin, l'exercice physique régulier doit être encouragé, les efforts isométriques intenses sont cependant à éviter. Il est démontré que l'activité physique des patients améliore leur qualité de vie, sans influer sur le pronostic vital. Le repos n'est préconisé que lors des décompensations aiguës.
3) Traitement médicamenteux. Plusieurs classes médicamenteuses, appareillages médicaux et chirurgie peuvent être proposées pour le traitement de l'IC systolique.
 
 
Table 1 : Différents moyens thérapeutiques dans l'IC.

Traitement médicamenteux

Appareillages médicaux et chirurgie

Diurétiques

revascularisation (cathétérisme interventionnel ou chirurgie)

Glucosides cardiotoniques

stimulateur cardiaque

Vasodilatateurs

ultrafiltration/hémodialyse

Antagonistes des récepteurs bêta adrénergiques

transplantation cardiaque

inotropes positifs

anticoagulants

anti arythmiques

oxygénothérapie

a) Diurétiques de l'anse, thiazidiques et metolazone. Eléments essentiels du traitement de l'IC symptomatique en cas de surcharge hydro sodée ou oedèmes. Dans la mesure du possible, ils doivent être associés aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Dans les formes sévères, les thiazidiques deviennent moins efficaces et doivent être remplacés par un diurétique de l'anse. Il est possible d'associer thiazidiques et diurétiques de l'anse dans les formes sévères d'IC. Les diurétiques épargneurs de potassium ne doivent habituellement pas être associés aux IEC, bien qu'une étude récente ait montré qu'une association de 50 mg de spironolactone, un IEC et un diurétique de l'anse est possible. En cas d'hypokaliémie, avec ou sans IEC, les diurétiques épargneurs de potassium sont indiqués, plus efficaces qu'un apport supplémentaire de potassium. Dans tous les cas, la surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie sont indispensables.
b) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Indiqués à tous les stades de l'IC, thérapeutique de première intention. Dans la dysfonction VG symptomatique, les IEC ont un effet préventif (étude SOLVD), réduit le risque d'évolution vers l'IC symptomatique, sans effet démontré sur la mortalité. Dans l'IC symptomatique, ils améliorent le confort, réduisent la mortalité et la fréquence des hospitalisations, accroissent les capacités d'effort. Les effets indésirables sont l'hypotension artérielle, l'insuffisance rénale et la toux (responsable d'arrêt de traitement chez 20% des patients). La présence d'une insuffisance rénale (créatinimémie > 90 micro g/l) et/ou d'une pression artérielle basse (TAS < 90 mmHg) ne contre indiquent pas les IEC (étude CONSENSUS). Les contre-indications absolues aux IEC sont les sténoses bilatérales de l'artère rénale et les antécédents d'oedème de Quinke. L'instauration du traitement doit se faire à doses progressivement croissantes, jusqu'à la dose cible établie par les essais cliniques (table 2) ; le contrôle de la fonction rénale est nécessaire à 5 jours, 3 mois et tous les 6 mois après le début du traitement.
 
 
Table 2 : posologie des IEC, initiale et en traitement d'entretien

Composé

posologie initiale/j

posologie cible/j

Bénazépril (Briem, Cibacène)

2.5mg

5-10 mg

Captopril (Lopril)

6.25mg x 3

50mg x 3

Enalapril (Renitec)

2.5mg

20mg

Lisinopril (Zestril, Prinivil)

2.5mg

5-20mg

Quinapril (Acuitel)

2.5-5mg

5-10mg

Perindopril(Coversyl)

2mg

4mg

Ramipril (Triatec)

1.25-2.5mg

2.5-5mg
c) Glucosides cardiotoniques. Indiqués dans l'IC symptomatique, surtout quand elle s'accompagne d'une accélération du rythme cardiaque ou fibrillation auriculaire. En association avec les diurétiques et IEC, ils permettent une amélioration de la symptomatologie. Selon les résultats de l'étude DIG, ils permettent une réduction du nombre des hospitalisations, mais globalement ne réduisent pas le risque de décès.
 
d) Vasodilatateurs. L'association hydralazine-dinitrate d'isosorbide peut être utilisée en cas de contre indication aux IEC, en plus du traitement diurétique. Les dérivés nitrés sont aussi fréquemment utilisés, sans hydralazine dans le traitement d'un angor concomitant. Les nitrés peuvent déterminer une accoutumance hémodynamique, phénomène moins fréquent quand il sont administrés en discontinu ou en association avec les IEC.
 
e) Inhibiteurs calciques. Ne sont pas recommandés dans l'IC par dysfonction systolique.
f) Inhibiteurs des récepteurs bêta adrénergiques. Les bêta 1 bloquant sélectifs (metoprolol) ont un effet bénéfique sur la mortalité dans les cas de cardiomyopathies dilatées. Les recommandations se limitent aux cardiopathies idiopathiques ; le traitement ne doit être entrepris que sous surveillance médicale spécialisée, en débutant par de très faibles doses. Les bêta bloquants vasodilatateurs, le Carvedilol en particulier, ont une influence bénéfique sur la mortalité et la morbidité, retardant également l'évolution de la maladie au cours du temps. La mise en route de ce traitement doit se faire de façon très progressive.
 
g) Agents inotropes positifs. Les agonistes bêta (dobutamine) améliorent l'hémodynamique pendant une période de courte durée ; leur administration séquentielle entraîne une surmortalité, en dépit de l'amélioration hémodynamique. Les inhibiteurs de la phosphodiesterase augmentent la contractilité et ont une action vaso dilatatrice. Par voie parentérale, ils améliorent l'hémodynamique (intérêt dans l'IC aiguë).
 
h) Anticoagulants. Les AVK réduisent le risque d'embolie systémique chez l'insuffisant cardiaque ; des essais thérapeutiques ont montré que ce risque est faible et les AVK ne sont recommandés qu'en cas de fibrillation auriculaire ou chez les patients ayant des antécédents emboliques. L'héparine sous cutanée est utilisée pour la prévention de la thrombose veineuse pendant des périodes d'alitement.
 
i) Anti arythmiques. Les indications se limitent à la fibrillation auriculaire, les tachycardies ventriculaires transitoires ou prolongées. Les anti arythmiques de classe I doivent être évités en raison de leurs effets " pro arythmogènes " et de leur effet délétère sur l'hémodynamique. L'amiodarone est le seul médicament dénué d'effet inotrope négatif ; les données actuelles ne permettent pas de le recommander de façon systématique dans l'IC.
 
j) Oxygénothérapie. Utilisée dans le traitement de l'IC aiguë, elle n'a pas d'indication dans le forme chronique ; néanmoins, en cas de cœur pulmonaire chronique, l'oxygénothérapie permet une réduction de la mortalité.
 
 
4) Appareillages médicaux et chirurgie.
a) La revascularisation coronaire, chirurgicale ou instrumentale est indiquée quand il existe une ischémie myocardique associée à la dysfonction VG. Aucune étude contrôlée n'est disponible, les risques d'une chirurgie de pontage ou d'une angioplastie sont élevés, justifiant la prudence dans ces indications et l'obligation de démonstration de l'ischémie.
b) Le défibrillateur implantable a des indication spécifiques de rythmologie mais certaines données suggèrent qu'il pourrait améliorer la survie des patients en IC évoluée et porteurs d'arythmies ventriculaires. Le recours aux défibrillateurs chez ces patients peut être envisagé dans l'attente d'une transplantation.
c) L'ultrafiltration. Proposée en cas d'IC congestive réfractaire, pour traiter l'oedème pulmonaire et la surcharge hydrique quand les médicaments sont inopérants.
d) La transplantation cardiaque est une stratégie ultime du traitement de l'IC. Avec une triple thérapeutique immuno suppressive les taux de survie à 5 ans sont de 70 à 80%. Elle s'adresse aux patients qui échappent au traitement médical. La sélection des patients tient aussi compte de l'âge et de l'existence d'éventuelles pathologies associées.
 
 
 
Choix et chronologie des médicaments dans l'IC systolique
 
Table 3 : Choix des thérapeutiques dans l'IC systolique
 

IEC

Diurétiques

Epargneurs potassiques

Digitalique
Vasodilatateurs
bêtabloqueurs

Dysfonction VG Asymptomatique

++

-

-

si AC/FA

-

si IdM

Dysfonction VG Symptomatique

+++

+-

-

si AC/FA

-

sous contrôle

Avec surcharge hydrique

+++

+++

+-

si AC/FA

-

IC sévère Evolutive

+++

+++ association

+

+

si IEC peu efficaces

+

IC terminale

+++

+++ association

+

+

si IEC peu efficaces

 
1) Dysfonction VG systolique asymptomatique. Définie par l'abaissement de la fraction d'éjection du VG (FE<35%). Le traitement à pour but d'éviter l'aggravation de l'IC et l'apparition des symptômes. Les IEC sont indiqués.
2) Dysfonction VG systolique symptomatique, classe II de la NYHA.
a) En absence de signe de rétention hydro sodée, si les IEC sont inefficaces, il est nécessaire d'adapter leur dose, d'envisager un autre diagnostic, d'ajouter un diurétique. A ce stade, il est nécessaire de considérer les possibilités de geste chirurgical ou instrumental en présence d'une valvulopathie ou ischémie myocardique.
b) En présence de signes de rétention, il faut associer un diurétique aux IEC (figure 1), donner la dose optimale d'IEC. Les digitaliques peuvent être associés si l'IC est sévère ou s'il existe des troubles du rythme auriculaire.
c) En cas d'aggravation de l'IC (figure 2). Il peut être nécessaire d'augmenter les doses de diurétiques, associer la spironolactone, envisager les possibilités de transplantation.
d) IC terminale (patients en classe III ou IV, malgré un traitement approprié). Ces patients relève de la transplantation. Les médicaments inotropes positifs, administrés par voie parentérale, peuvent améliorer le confort. En cas de poussée aiguë et en attente de transplantation, des mesures comme la contre pulsion intra aortique peuvent être proposées.
 
Table 4 : Contre indications de la transplantation cardiaque
 
 
 
Prise en charge de l'IC diastolique. Les causes principales de l'IC sont l'hypertension artérielle, l'ischémie myocardique, l'hypertrophie myocardique et la myocardite/péricardite constrictive. Les principes de traitement sont la correction de la tachycardie et de troubles du rythme, le ralentissement de la fréquence cardiaque par un traitement bêta bloquant, la correction de la surcharge hydro sodée par les diurétiques. Les IEC peuvent améliorer la relaxation ventriculaire et faire diminuer l'hypertrophie. Les glucosides cardiotoniques sont contre indiqués car ils aggravent l'altération de la compliance du VG.
 
Prise en charge de l'IC du sujet âgé. Au delà de 75 ans, le traitement doit être mise en oeuvre avec prudence : les diurétiques thiazidiques sont moins efficaces, les diurétiques épargneurs de potassium s'éliminent plus lentement et une hyperkaliémie peut apparaître lors de l'association IEC-diurétiques. Les patients plus âgés sont plus exposés aux risques d'intoxication digitalique ; enfin les dérivés nitrés doivent être utilisé avec prudence en raison des risques d'hypotension orthostatique.