En plus de sa fonction d'épuration des déchets,
du catabolisme azoté, le rein a de multiples fonctions
: synthèse d'érythropoïétine, maintien
de l'homéostasie phosphocalcique en particulier par son
rôle dans la synthèse d'une vitamine D active, contrôle
de la tension artérielle par le système rénine
angiotensine et la régulation de la volémie, maintien
de l'équilibre hydro-électrolytique et du pH.
La plupart du temps, toutes ces fonctions se dégradent
parallèlement. Ce n'est cependant pas toujours le cas et
l'on peut avoir un trouble phosphocalcique, une anomalie de l'équilibre
acide-base, une hypertension évoluant de manière
isolée, liés à un dysfonctionnement rénal.
On ne parle pas dans ces cas- là d'insuffisance rénale.
Ce terme est réservé aux seules atteintes de la
fonction d'élimination des déchets.
La créatinine est une substance endogène, produit
terminal du catabolisme musculaire, éliminée par
voie urinaire exclusivement. Son taux sanguin est remarquablement
fixe pour un individu donné. Le taux est directement lié
au niveau de la fonction rénale sans cependant qu'il y
ait de relation linéaire entre le taux de créatinine
et la filtration rénale. La clairance de la créatinine
(quantité de sang épurée de toute créatinine
en une minute) est une mesure de la filtration rénale.
La mesure de cette clairance nécessite théoriquement
de recueillir les urines des 24 heures, mais en pratique clinique,
il est légitime d'utiliser la clairance de la créatinine
calculée. Il suffit en plus de la créatininémie
de connaître le sexe, l'âge et le poids du patient.
Si la clairance de la créatinine calculée est supérieure
à 80 ml/min., la fonction rénale peut être
considérée comme normale, si elle est inférieure
il y a insuffisance rénale, si elle est inférieure
à 50 ml/mn, l'insuffisance rénale est sévère.
Ces données doivent être pondérées
par l'âge. Au-delà de 60 ans, la clairance n'est
plus physiologiquement que de 60 ml/min et de 40 ml/mn au-delà
de 70 ans.
Lorsque l'on trouve une clairance de la créatinine abaissée,
il est indispensable d'en chercher la cause, il est aussi
indispensable d'en tenir compte dans la pratique clinique
que ce soit dans le diagnostic d'anomalies cliniques extrarénales
ou dans la prescription d'examens ou de médicaments.
La découverte d'une insuffisance rénale impose
un bilan minimum devant permettre de déterminer le
type et l'étiologie de cette insuffisance rénale
et de faire le bilan du retentissement :
- étude du sédiment urinaire (bandelette éventuellement
complétée par une protéinurie des 24 heures
et d'une cytologie urinaire avec examen bactériologique),
- ionogramme sanguin, taux des bicarbonates, protides totaux,
- échographie rénale précisant la taille
et l'aspect des reins,
- taux d'hémoglobine, bilan phosphocalcique (Ca, Ph).
Ces éléments confrontés à la clinique
:
- état tensionnel,
- antécédents médicaux et en particulier
néphrologiques, personnels et familiaux,
- traitements médicamenteux, utilisation de produits de
contraste iodé
permettent le plus souvent de définir le caractère
aigu ou chronique de l'insuffisance rénale.
Cette distinction est d'importance : si l'insuffisance rénale
est aiguë, il est urgent d'en connaître la
cause car le traitement adapté peut, par définition,
permettre une guérison complète. Si l'insuffisance
rénale est chronique, elle doit être prise en
charge de manière à ralentir voire arrêter
l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale
(c'est- à- dire nécessitant une technique de suppléance
: dialyse ou transplantation).
La plupart du temps les données cliniques et biologiques
permettent de proposer une des trois causes suivantes à
l'origine d'une insuffisance rénale aiguë :
- l'insuffisance rénale dite pré-rénale
liée à des problèmes hémodynamiques
(hypovolémie vraie ou fonctionnelle),
- l'insuffisance rénale post-rénale (obstacle avec
retentissement rénal),
- l'insuffisance rénale liée à une atteinte
rénale organique le plus souvent associée à
d'autre anomalie rénale protéinurie, hématurie,
leucocyturie, hypertension...
Un avis néphrologique est souvent utile dans les deux
premiers cas, il est indispensable dans le dernier et il
doit être précoce.
En cas d'insuffisance rénale chronique, il est
souhaitable que, quel que soit son degré, un néphrologue
soit consulté. Dès que cette insuffisance rénale
est sévère, il est indispensable que la prise en
charge du patient soit réalisée conjointement par
le médecin-généraliste et le néphrologue
( Réseau ESPOIR).
En conclusion, toute insuffisance rénale définie
comme une baisse de la clairance calculée nécessite
un bilan et une réflexion minimum devant permettre d'en
trouver la cause et/ou de définir une démarche médicale
visant à protéger le parenchyme rénal restant.
Rencontres médicales comtoises,
Besançon, le 25 septembre 1999