Un jeu d’acteurs

Le « quadripartisme » des débuts

Les débuts de la FMC telle que nous la connaissons ont donc été difficiles, parfois chaotiques. Des partenaires-adversaires cohabitaient parfois durement. Ils ont pourtant réussi alors à créer alors un dispositif d’autant moins conflictuel que les enjeux d’intérêt ou de pouvoir y étaient inexistants, avec les objectifs indiqués ci-dessus. L’UNAFORMEC et l’Université ont cherché à dépasser leurs oppositions et créé les Conseils Régionaux de FMC (associations Loi 1901) un peu partout à partir de 1980, à la suite de quelques expériences (région centre, Hauts de Seine, Lorraine…). Syndicats et UNAFORMEC se sont coordonnés au niveau national dans un premier comité national de FMC en 1981. Puis une commission permanente a réuni syndicats, Ordre et UNAFORMEC pour définir ensemble les grands objectifs de la FMC. Selon ses statuts du 23 décembre 1982, le Comité Natio-nal de FMC est toujours bipartite (Syndicats – UNAFORMEC), mais avec participation avec voix consultative de représentants de l’Université, de l’Ordre, de l’Etat et des organismes sociaux. L’évolution se fait progressivement vers un quadripartisme égalitaire, réalisé en 1985 dans les sta-tuts de cette association loi 1901, comme dans les CRFMC : comité national et CRFMC vont fonc-tionner selon les conditions d’un « quadripartisme », base décisionnelle de la FMC, associant aux deux premiers partenaires, dans des proportions diverses selon les régions, l’Ordre des médecins et les syndicats médicaux représentatifs. S’y ajouteront progressivement et diversement selon les ré-gions les représentants des DRASS et ceux des organismes sociaux. Dans ces « débuts » de la FMC, on ne peut que constater la volonté commune des différents acteurs de mettre en œuvre une ambi-tieuse réalisation à la hauteur des défis retrouvés un peu partout dans le monde, quels que soient les systèmes de santé : ceux d’une adaptation des médecins aux nouvelles données de santé, intégrant à cette évolution autant les acteurs de formation que les décideurs politiques [1]. Le « quadripartisme » égalitaire a permis en France de faire converger à cette époque des efforts a prio-ri plutôt dispersés.

L’évolution du rôle des syndicats

Les deux seuls syndicats de ces années (CSMF et FMF) avaient créé en 1973 un FAF sans vérita-bles moyens. Ce FAF avait d’ailleurs été agréé par « extension » ou dérogation en 1974, puisque la loi de 1971 ne concernait pas les professions indépendantes . Il n’avait alors qu’un rôle assez virtuel, ne disposant que de fonds modestes.

Lors du changement de majorité politique en France, en 1981, le ministre de la santé communiste, Jack Ralite, décide en 1982 de négocier avec le FAF les conventions de financement de l’Etat attri-buées à la formation continue, sous la stricte responsabilité syndicale. En 1983, pour la première fois dans ce cadre, les caisses d’assurance maladie accordent une subvention de 15 millions de francs, destinée pour moitié à la formation « scientifique » et pour l’autre à la formation « syndicale ». Les syndicats délèguent à l’UNAFORMEC la formation « scientifique », se réservant la formation aux responsabilités strictement syndicales au sein de leurs structures de formation, l’ACFM pour la confédération, l’AFFM pour la FMF. Ces versements se poursuivent les années suivantes avec des montants de cet ordre et des discussions variées et… passionnées [2]. La CSMF demande que soit créée un cotisation spécifique des professionnels, comme pour les FAF des professions salariées, ce qui est fait en 1990.

Les conventions médicales signées avec les organismes sociaux en 1990 puis en 1993 instituent une FMC des médecins libéraux validée, financée, et indemnisée. Pour la première fois, il est admis que la formation permanente fait partie de l’activité professionnelle, et peut être rémunérée comme telle. Par voie de conséquence, les moyens dont dispose le FAF augmentent considérablement.

Surtout, la naissance de MG France, vers la fin des années 80, et sa reconnaissance en 1990 comme syndicat « représentatif » signataire de la convention médicale de mars 1990 changent la donne. Le nouveau syndicat de médecins généralistes a une vision « globalisante » du rôle des responsables de la profession qui le conduit à créer un organisme de formation, MGFORM qui exclut de déléguer à l’UNAFORMEC la formation scientifique des professionnels. Sur fonds de querelles diverses, les structures des autres syndicats interviennent à nouveau dans le champ de cette formation scientifique. « La création de MGFORM, abordant l’ensemble des problèmes de formation des médecins généralistes, suivie par l’élargissement du champ d’intervention de l’ACFM et de l’AFFM égale-ment à l’ensemble de la FMC, ont créé une forte rivalité entre les associations locales en général asyndicales et les associations nationales d’obédience syndicale. Les premières, très disséminées sur le territoire, réalisent la plus grande part des actions « conventionnelles » (séminaires de 48 heures définis par les conventions syndicats-sécurité sociale), les secondes, plus centralisées, sont essentiellement axées sur les actions conventionnelles » [3].

Le rôle de l’université

Relations « variables », dit P. Gallois [4], probablement plus en raison des personnes en cause ici ou là que par volonté délibérée. Après les remous des débuts, entre « EPU » et « FMC », on peut rap-peler qu’une volonté de travail en commun s’est exprimée au début des années 80. Elle s’est assez simplement réalisée sur une sorte de partage des tâches en FMC, le rôle d’expertise scientifique étant celui de l’Université, celui de responsabilité dans la mise en œuvre pédagogique, et notam-ment de l’animation des groupes, revenant aux professionnels. « Les structures de concertation (conseils régionaux de FMC) ont paru, dès le départ, la meilleure solution pour apporter une ré-ponse aux difficultés ».

De ces rencontres est certainement - au moins pour partie - née un début de relative intégration des généralistes à la formation initiale (groupe de travail paritaire UNAFORMEC-Université en 1980), préalable à la structuration progressive du 3ème cycle de médecine générale au cours des décennies suivantes.

L’évolution juridique et réglementaire de ces dernières années a constamment réaffirmé le rôle de l’Université dans les instances officielles du dispositif de FMC, qu’il s’agisse du comité scientifi-que de la formation conventionnelle ou du CNFMC. Dans les faits, des universitaires participent régulièrement en tant qu’experts aux différentes formations réalisées sur le terrain. La pédagogie d’adultes, principe fondamental de la FMC des années 70-80, ne pose sans doute plus beaucoup de problèmes de compréhension ou de querelles partisanes.

Les agences d’évaluation

L’histoire de la FMC en France et celle des différentes agences d’évaluation médicale qui se sont succédées sont intimement mêlées, par les concepts et objectifs, d’abord, mais aussi par les hommes qui ont simultanément travaillé dans les structures.

L’évaluation médicale est l’un des premiers objectifs de l’UNAFORMEC dès sa création en 1978, notamment sous l’impulsion de P. Ageorges Ageorges [5]. et de A. Métrop. Il est significatif que J. Barrot, ministre de la Santé en 1981, ait confié à P. Gallois, l’un des co-présidents fondateurs de l’UNAFORMEC, un rapport sur le système de soins [6]. C’est à ce moment qu’ont été définis les objectifs généraux de la FMC Formation continue des médecins – Accords Syndicats-Unaformec-Ordre sur les objectifs à atteindre [7], dont on conçoit bien, en tous cas rétrospectivement, qu’ils ne différenciaient pas formation et évaluation des pratiques, au sens où ils sont déclinés aujourd’hui (cf paragraphe concepts et objectifs). Il a d’abord fallu dépasser les réticences des professionnels face au concept d’évaluation de la quali-té des soins, leur faire prendre conscience de son intérêt et de son utilité pour la santé publique et pour eux-mêmes ; puis faire connaître les méthodes récentes de synthèse de l’information, notam-ment les conférences de consensus [8]. C’est dans ce contexte que C. Evin, ministre de la Santé en 1989, a confié à JF. Armogathe, président de l’UNAFORMEC, un rapport sur l’évaluation médicale [9]. L’Agence Nationale de l’Evaluation Médicale (ANDEM) est créée l’année suivante, sur le mode associatif de la loi 1901, sur les bases de ce rapport. En 1991, l’UNAFORMEC et l’ANDEM organisent conjointement un séminaire de réflexion sur les pratiques d’évaluation médicale à Bagnolet (31 mai et 1er juin 1991). C’était, pour nombre de participants, une première approche et sans doute une découverte. C’est à partir de cette première expérience, et de travaux étrangers tels que ceux de R. Grol [10] que s’est imposée la nécessité de l’élaboration d’une méthodologie d’écriture de « référentiels » d’aide à la décision médicale. Cette mission a été assurée par l’ANDEM, transformée par l’ordonnance de 1996 en Agence Nationale d’Evaluation et d’Accréditation en Santé (ANAES) puis par la loi de 2004 (Sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/loi_2004_810_du_13_aout2004.pdf) en Haute Autorité de santé (HAs), autorité publique indépen-dante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale et disposant de l’autonomie financière.

Depuis l’ANDEM, l’élaboration de ces textes de recommandations - guides pour la pratique et non « recommandations opposables » comme l’a fait craindre un avatar malencontreux du système conventionnel - a constamment fait appel aux médecins pour qui la FMC était une pratique habi-tuelle. Les évolutions législatives successives, confiant en dernier à la HAs la responsabilité (super-vision étant peut être un mot plus juste ?) de l’évaluation des pratiques professionnelles montrent bien l’importance du rôle de cette institution dans tout ce qui concerne la FMC. Bien que la mission de l’IGAS en 2006 [11] considère qu’il y a lieu de clarifier les relations juridiques entre HAs et CNFMC, elle recommande notamment de renoncer à 2 dispositifs juridiques différents pour ce qui concerne la FMC et l’EPP, et d’unifier le dispositif sous l’égide de la HAs, dont les décisions en matière d’EPP et de FMC resteraient soumises à l’avis préalable des CNFMC, dans la logique du décret paru en avril 2005 pour qui « l’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfection-nement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue [12].