URIAP : le protocole détaillé...

URIAP

Projet de recherche de la SFDRMG

Utilisation de Rappels Informatique pour l’Amélioration de la Pratique

I Rationnel.

1- Historique des rappels

La généralisation de l’outil informatique a permis l’extension de techniques destinées à rappeler en temps réel au médecin une action à entreprendre vis à vis de son patient. Ces « systèmes informatiques d’aide à la décision médicale » (SIAD) sont apparus comme un des moyens à la mise en œuvre des recommandations (RP) dans la pratique de soins primaires en ville. Un rappel schématique et chronologique du développement de ces techniques mises en œuvre depuis maintenant plus de 20 ans permet de dégager les tendances fortes actuelles.

Le « reminder » (rappel), lorsqu’il prend la forme d’une alarme, est l’élément de base d’un ensemble de dispositifs destinés à rappeler au praticien les mesures à prendre immédiatement. Sa matérialisation peut prendre des formes différentes, post-it, papier, appel téléphonique ou un ensemble de dispositions d’ordre informatiques. Ce sont elles qui nous intéressent. Les domaines le plus souvent abordés concernent le dépistage des cancers, la mise à jour des vaccins ainsi que les alarmes concernant l’utilisation de médicaments. Ces rappels sont destinés au praticien mais peuvent aussi concerner le patient. Dans l’un et l’autre cas elles ont fait la preuve de leur efficacité. Les principales études sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1

N B Baskerville, W Hogg, J Lemelin. Process evaluation of a tailored multifaceted approach to changing family physician practice patterns improving preventive care. J Fam Pract V 50 N 3 P W242-9 2001

Vinita Dubey, Roy Mathew, Karl Iglar, Rahim Moineddin, Richard Glazier. Improving preventive service delivery at adult complete health check-ups : the Preventive health Evidence-based Recommendation Form (PERFORM) cluster randomized controlled trial. J BMC Fam Pract V 7 P 44 2006

Certains de ces systèmes sont déjà opérationnels à grande échelle. Il en est ainsi de la fonction « alarme » des bases médicamenteuses. Une enquête française les a analysées et a listé les fonctions proposées Elles sont au nombre de 32 pour les logiciels mis à disposition par RESIP (CEGEDIM) ou Vidal (HAVAS). Elles sont synthétisées dans le tableau 2. La HAs a publié en août 2007 les critères de validation des logiciels d’aide à la prescription médicamenteuse validant ainsi la démarche même des rappels

Tableau 2

Fonctions de prescriptions : choix du produit (6) (par nom commercial, par DCI, par classe thérapeutique, par laboratoire, pharmacie personnelle, ordonnance type) choix de la posologie (5) (proposée par l’industrie pharmaceutique, par l’éditeur de base, par l’éditeur de logiciel, paramétrage personnel, mémorisation des posologies personnelles) gestion des renouvellements (1) Fonctions de pharmacovigilances : IAM (4) (IAM sur l’ordonnance, sur l’ordonnance en cours, interactions nutritionnelles, prise en compte des excipients à effets notoires) précautions d’emploi (1) gestion des contre-indications (7) (pathologies, allergies, âge, poids, sexe, grossesse, allaitement) avertissement des effets indésirables (1) Fonctions médico-économiques (5) (substitution par générique ou équivalent thérapeutique, optimisation du coût des ordonnances, calcul du coût des ordonnances, gestion des RMO, respect de l’AMM) Autres : consultation des monographies (1) recherche multicritères (1)

Une efficacité limitée, voire nulle , et un épuisement possible de l’effet dans le temps ont conduit à varier les alarmes. L’association des rappels, aux médecins de même qu’aux patients, ont montré, la plupart du temps, une efficacité supérieure à l’alarme isolée . La variation des mises en forme , de couleurs , de sons (pour les contraceptifs oraux), de support , ou l’installation de batteries de rappels ou de rappels croisés , ont été testés positivement. L’intervention de personnels paramédicaux a également amélioré la situation .

De manière pratique, le mode de promotion du vaccin grippal auprès des populations à risque est un bon exemple de rappel à grande échelle. Le tiers payant intégral pour les personnes à risque en est la pierre angulaire. Mais il ne faut pas négliger l’impact du document reçu directement par les patients, les campagnes publicitaires et les tracts pour salle d’attente avec lettre de relance auprès des médecins pour expliquer, en 2002, selon les données de la CNAMTS, que le taux de couverture vaccinale était de 68,5 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus soit 48% pour les personnes de 65 – 69 ans et 76% pour les personnes de 70 ans et plus. Au-delà de la gratuité du vaccin, l’effet rappel explique en partie ces bons taux de couverture vaccinale.

Ce mode d’attaque à angle multiple a également montré ses limites, même si les résultats sont globalement plus satisfaisants. Les domaines étudiés se sont étendus : hypertension artérielle ou diabète par exemple. La multiplication de RP, les difficultés à les voir appliquées a conduit à la naissance de deux concepts.

Le « disease management program » est une approche globale d’un problème médical. Son corollaire en termes de rappels est la nécessité d’étendre leur fonction à d’autres domaines que de simples alarmes. Ces fonctions doivent, d’autre part, permettre d’utiliser un outil informatique au quotidien « real time clinical support » . Les efforts faits par une société savante de médecine générale pour indexer les RP aux résultats de consultation vont dans ce sens mais sont plus un outil applicable en formation, qu’utilisables directement en consultation, pour des raisons de temps. Cette approche plus globale nous permet de distinguer, en plus des alarmes simples :

Les aide-mémoires : ces documents permettent au médecin de trouver à disposition sur son logiciel (ou un logiciel d’appoint si besoin) les éléments nécessaires pour une approche adéquate d’un problème de santé. Ils comprennent des aides au diagnostic (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires) le traitement et les éléments du suivi

Des fiches « patient » : ils sont destinés à soutenir l’activité pédagogique du praticien .

Les documents types fournis par l’assurance maladie, par exemple, les recommandations HAs pour les ALD ou les documents PIRES.

Un exemple d’une approche globale, papier mais exemplaire, est le carnet de santé de l’enfant . Il s’agit d’un dossier médical partagé dont les fonctionnalités se sont étendues. « Pour répondre au souhait des familles, des repères du développement de l’enfant en fonction de l’âge sont indiqués au fil des pages. L’attention des familles et des médecins est appelée sur le repérage des signes précoces des troubles sensoriels (vue et audition), des troubles du langage, des troubles de la relation. » De plus « un guide pratique à destination des professionnels de santé amenés à utiliser le carnet et les certificats de santé accompagne la sortie du carnet et des certificats de santé de l’enfant. »

Une des évolutions d’une approche globale du patient est concrétisée par les réseaux. Un document partagé permet le lien entre professionnels qui bénéficient d’une logistique plus ou moins importante en termes de calendrier de suivi. Mais cette approche, pour pertinente qu’elle soit, ne concerne plus réellement la médecine générale dans son fonctionnement au quotidien.

A partir des recommandations, il convient de produire des outils informatiques permettant la prise en charge en temps réelle et la plus complète possible d’un problème de santé donné. De l’alarme simple initiale nous sommes passés au SIAD.

2- L’utilisation pratique des alarmes. Les obstacles à la mise en pratique des rappels ont été étudiés. Deux équipes se sont particulièrement penchées sur ce problème. Saleem and al ont noté que l’utilisation des rappels en dehors de la présence du patient, la surcharge de travail, le manque de flexibilité des rappels et une ergonomie insuffisante sont autant d’obstacles à leurs utilisation. Roumie and al ont souligné quant à eux l’importance de l’adhésion du praticien au rappel, du manque de connaissance de l’existence de ces rappels et des facteurs environnementaux comme favorisant ce qu’ils nomment astucieusement l’inertie clinique.

Comme autres obstacles identifiés :

  La multiplication des rappels diminuent l’efficacité individuelle de chacun
  L’insuffisance de validité des données implémentées est une cause évidente de non utilisation des rappels
  Le refus du patient éthiquement légitime représente également un frein, et l’auteur signale que par conséquent le 100% ne pourra jamais être atteint Une forme électronique , en revanche, en favorise l’utilisation. Il a été décrit des profils de médecin selon leur utilisation des rappels. Un article néerlandais récapitule certaines expériences réalisées dans ce pays. Les mêmes difficultés sont rencontrée . Le dernier obstacle est l’éventuelle implémentation par des informaticiens dans le noyau dur du logiciel : la mise à jour par les praticiens devient alors impossible et limite donc l’utilisation de ces rappels

De ces différents éléments découlent des conclusions, qui rejoignent celles d’une précédente publication de 2005 . La participation du médecin à la mise au point des rappels paraît être un élément fondamental d’une démarche visant à augmenter l’utilisation de rappels. Elle permet l’appropriation des recommandations, l’extraction des données utiles tout en favorisant l’autonomie du praticien. Ce point est essentiel, même si la disponibilité des praticiens à une telle démarche reste un contre argument majeur. A cet égard, et par analogie, il serait intéressant d’évaluer le recours aux RP des médecins qui participent à leur élaboration par rapport à un groupe témoin. Le médecin doit alors impérativement sélectionner les rappels jugés utiles. La multiplication des rappels étant délétère, doivent alors être implémentés les rappels utiles à la pratique de ce médecin dans ses conditions d’exercice. Un logiciel « prêt à l’emploi », serait donc vraisemblablement contre productif. Enfin, l’implémentation doit procéder d’une démarche volontariste. La configuration du logiciel relève d’une personnalisation propre apte à créer une familiarité facilitant l’usage de l’outil. L’élaboration de tels rappels au décours d’action de formation de type séminaire semble être une solution efficace et pédagogiquement pertinente.

Eléments favorisant l’utilisation des rappels Eléments défavorisant l’utilisation des rappels Ergonomie adaptée Ignorance de l’existence des rappels Flexibilité Non validité des données implémentées Elaboration par le praticien Multiplication des rappels Implémentation par le praticien Difficulté de mise à jour Consultations programmées (temps) Non adhésion au rappel

3- Le projet URIAP

L’objectif principal de cette étude est de montrer que l’utilisation d’outils informatiques de type SIAD à partir de recommandations de la HAs augmente le recours aux données de ces recommandations par le médecin de premier recours qui les utilise en temps réel. Elle est divisée en deux étapes

 L’identification et l’extraction des données utiles et pertinentes à partir des recommandations HAs pour former un corpus de rappels intégrables au logiciel métier.
 L’évaluation de l’utilisation de ce corpus.

Chaque étape est détaillée par la suite.

ETAPE 1 : AEP « Uriap 1 »

Ateliers d’Ecriture de Rappels

Protocole d’extraction de rappels à partir de recommandations HAs

Liminaire

L’utilisation de rappels informatiques par le médecin est une des méthodes capable d’améliorer la pratique du médecin en référence à une recommandation.

Hypothèse de travail : l’extraction de rappels à partir de recommandations de manière systématisée n’a jamais été formalisée et validée.

Objectifs de l’étude

Objectif principal :

Elaborer des rappels informatiques, valides à partir de recommandations de la HAs dans un cadre formalisé

Contexte

L’analyse de la littérature montre que l’utilisation des rappels augmente en cas de participation du médecin à leur élaboration. Cette démarche d’élaboration de rappels représente donc une démarche formative utilisable comme outil pédagogique. A terme nous pouvons supposer qu’une telle démarche devra s’appliquer non aux recommandations qui partent d’un diagnostic mais plutôt d’une situation clinque telle que décrite dans le CISP.

Méthodologie

1- Choix de 2 recommandations pertinentes pour la médecine générale notamment en terme de prévalence et d’actualité par le comité de pilotage. 2- Répartition par tirage au sort de ces recommandations dans les groupes de travail : binôme choisi sur la base du volontariat et par proximité géographique. 3- Repérage dans les recommandations des éléments pertinents pour la médecine générale, dans un premier temps. 4- Catégorisation, indication du niveau de preuve, évaluation de la pertinence et repérage des manques dans un deuxième temps. 5- Retour au comité de pilotage pour validation par consensus et synthèse.

Moyens humains

Comité de pilotage : 5 médecins. Médecins participants : 12 médecins répartis en groupes de deux, donc 6 médecins par recommandation

Calendrier Appel à candidature. Envoi de la recommandation et de la méthodologie (annexe 1) et d’un exemple didactique (migraine). Entretien téléphonique avec chaque binôme par le responsable du projet. Répartition des RCP aux 6 groupes de 2 médecins : jusque fin janvier 2008 Retour des travaux mars 2008 Synthèse, mise en forme et validation par le comité de pilotage avril 2008 Expérimentation croisée juin 2008 Résultats été 2008 Etape 2 septembre 2008.

ANNEXE 1

Atelier d’extraction de rappels

Consignes aux médecins : à lire entièrement avant de commencer le travail :

1- Lisez les RP fournies. Lors de cette lecture surlignez les points de la recommandation vous semblant utiles dans votre pratique quotidienne.

2- Catégorisez les éléments repérés dans une des rubriques suivantes. Ces rubriques rendent compte de l’activité du médecin généraliste dans le cadre de consultation

Démarche diagnostique interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires diagnostic différentiel Conseils/éducation du patient, Traitement Suivi du patient.

Si d’autres points propres à cette pathologie vous apparaissent intéressant*, les relever également. Inversement, il n’existe pas nécessairement d’éléments pertinents pour chaque catégorie de rappels.

*Intéressant :

  Utiles en pratique quotidienne
  Suffisamment complexes pour nécessiter un aide mémoire
  Susceptible d’être formalisés sous forme de rappels.

3- Rédigez la question à laquelle répond l’item.

4- Notez le niveau de preuve, s’il existe

5- Evaluez la pertinence sur une échelle de 0 à 9

6- Identifiez les manques éventuels

Si une fiche conseil trouve son utilité une rapide recherche bibliographique en particulier sur les sites de l’INPES ou des sociétés savantes concernées peut solutionner ce problème de manière efficace et rapide. Sinon il convient de rédiger des conseils, complets mais brefs et didactique.

7- Commentez, amendez et synthétisez les résultats avec votre binôme lors d’une réunion physique. 8- Adressez le résultat au coordinateur de l’étude.

Il synthétisera les documents des petits groupes, les mettra en forme pour une utilisation pratique. Cette mise en forme veillera à indiquer la date, les sources de l’outil ainsi élaboré ainsi que le niveau de preuve, le cas échéant. Le comité de pilotage veillera à la validité des informations recueillies par la technique du consensus formalisé d’expert appliqué à la pertinence et l’exhaustivité des informations recueillies à partir du travail des deux groupes.

URIAP / Etape 2

Evaluation de l’impact de l’outil URIAP sur la pratique des médecins

.

1- Liminaire :

L’outil informatique permettant l’accès aux rappels a été élaboré durant la première phase de l’étude. Il concerne les trois recommandations HAs suivantes :

Le patient insomniaque Le patient dépressif La migraine, ce dernier ayant été élaboré par le comité de pilotage à titre didactique et pour évaluer la faisabilité du projet

Hypothèses de travail : l’utilisation d’un outil de rappels informatiques élaboré selon un technique standardisée à partir de RP officielle augmente le respect des recommandations par les médecins utilisateurs.

2- Objectifs de l’étude :

Principal :

Evaluer la capacité d’une batterie de rappels URIAP élaboré par des experts de soins primaires selon un protocole standardisé et validé par consensus du comité de pilotage à augmenter la prise en compte des recommandations par l’utilisateur de cet outil. (volet quantitatif)

Secondaire : Evaluer la pertinence et l’acceptabilité par la profession de cet outil (volet qualitatif)

3- Méthode :

Suivi des RP : La difficulté attendue de cette étude est l’absence de donnée quant au suivi habituel des recommandations. Nous supposons, a priori, que l’observance dépend principalement de deux facteurs : la prévalence du problème en médecine de soins primaires et le volume des recommandations à mettre en œuvre. Pour ce dernier point justifions par le fait qu’il est plus facile de suivre une recommandation simple ( par exemple, l’obligation de la vaccination antitétanique, un seul critère) qu’une recommandation complexe (par exemple, le suivi d’un patient diabétique, plusieurs critères). A partir de ce constat, nous estimons, en l’absence de données valides sur le sujet, que le suivi des RP au sein de la profession varie de 0% (RP complexes sur des problèmes à faible prévalence) à 80% (taux atteint par certains dans le cadre de la vaccination antitétanique). Pour l’étude URIAP concernant des pathologies à prévalence moyenne à forte mais à rappels complexes, nous estimons le taux attendu de suivi de départ de ces recommandations à 20%.

Recherche quantitative : l’hypothèse de départ est une amélioration du suivi des RP HAs à l’aide d’un outil permettant l’implémentation de rappels. Nous allons donc comparer un groupe intervention à un groupe témoin (ici et là) mais également programmer une étude avant/après auprès des deux groupes. L’audit clinique est la méthode adéquate.

Nous devons donc constituer un groupe « témoin » et un groupe intervention. Le groupe intervention comporte deux sous-groupes. Celui des médecins ayant participé à l’élaboration des rappels lors de la phase URIAP 1 et celui des médecins formés.

L’audit portera sur 3 critères de 3 pathologies, pour 10 patients chaque fois. Soit 90 critères, ce qui est suffisant pour évaluer l’impact de l’outil URIAP. Il s’agit d’un audit rétrospectif (sur les données figurant dans les dossiers concernant les consultations ayant eu lieu avant le début de cet audit) et prospectif quant au recrutement (pour les dossiers des patients correspondant aux critères d’inclusion) vus en consultation à partir du lendemain de la réception de ce courrier).

Nombre de critères à évaluer pour considérer que le suivi des RP est suffisant : pour ce qui concerne les 3 pathologies retenues, le nombre possible de rappels à implémenter varie de 11 (migraine) à 25 (sommeil). L’importance de ces rappels en terme de décision médicale varie considérablement : ainsi les critères de diagnostic ou les grandes lignes de traitement sont plus importants à respecter que les critères d’envoi à un confrère spécialiste. C’est pourquoi le choix par le médecin des rappels qu’il considère comme indispensable à sa pratique est essentiel. Il identifie ainsi soit les points faibles de sa pratique, soit les éléments incontournables d’une prise en charge de ses patients. Les critères retenus pour l’évaluation de l’outil URIAP seront ainsi choisis essentiellement en fonction de leur importance dans la prise en charge des patients souffrant de la maladie concernée. Dans ce cadre, le comité de pilotage estime que l’évaluation de 3 critères essentiels par pathologie semble suffisant.

Pour déterminer le nombre de sujets nécessaires (NSN), nous avons avancé comme postulat que pour les critères complexes des RP, c’est à dire contenant plusieurs items, sont peu suivis de manière exhaustive en pratique courante, Le comité de pilotage présuppose donc un suivi en moyenne de 20% des RP et estime que l’amélioration du suivi des RP sera de 40%.

Le NSN pour obtenir cette amélioration de 40% est donc de 18 avec un intervalle de confiance de 95%. Les risques de 1re et 2e espèces, c’est à dire les risques alpha=5% - risque de rejeter à tort l’absence d’effet - et beta=10% - risque d’accepter l’hypothèse nulle H0 [absence d’effet], alors que H1 est vraie [présence d’un effet] entraîne une puissance statistique du test de 1-beta = 90%. (annexe 2)

Un recrutement de 36 médecins par groupe permet d’éviter les perdus de vue ou les audits inexploitables. De plus une régression logistique de la variable d’intérêt (oui/non) permettra alors d’identifier les variables significatives dans l’explication du suivi des RP (âge, sexe, durée d’exercice, type d’exercice, distance à un établissement de soins, etc.). La typologie correspondant au groupe « impact », avec amélioration du suivi, permettra d’orienter les actions futures de cet outil.

Cette étude vise à démontrer une amélioration du suivi des recommandations. Le NSN rend cette étude pertinente quantitativement, sans que le progrès attendu ne soit chiffré formellement a priori, seule une tendance sera dégagée. Elle devrait permettre d’éventuelles études ultérieures évaluant une amélioration de la qualité de soins. Cependant les enseignements seront multiples : suivi de base des recommandations dans une population de médecin généraliste, augmentation du suivi des recommandations grâce à la formation à l’utilisation d’un outil informatique, ajustement des résultats aux variables des participants, piste de recherche future.

Calendrier prévisionnel : l’étude comportera 4 étapes :

1- Un premier tour d’audit explorera 10 critères pour chacune des 3 pathologies auprès de 10 patients par médecin participant. Date prévue : début fin octobre 2008.

2- Un groupe de 24 médecins volontaires sera formé à l’utilisation de rappels dans le cadre de sa pratique quotidienne à l’occasion d’une journée de formation. Le travail s’effectuera sur les rappels extrait de la recommandation « prévention des chutes accidentelles de la personne âgée. Has. 2005 » utilisée comme outil didactique. Les deux objectifs principaux de cette actions seront comment identifier les rappels pouvant être utiles à sa pratique et comment les intégrer à son logiciel métier. (annexe 1). Date prévue : début décembre 2008.

L’utilisation d’une RP différente pour la formation des médecins se justifie par le fait que :

  Cette journée de formation ne doit pas être une journée de formation sur le sujet lui-même, mais sur l’outil. La présentation de données sur les RP concernées pourrait être considéré comme une formation a minima.
  Elle ne doit pas non plus se substituer à l’étape de sélection des rappels pertinents pour chaque médecin.

3- A l’issue de cette formation, les trois RP HAs seront adressées à tous les médecins participants, sous forme papier et sous forme électronique. Les médecins du groupe « intervention (12 + 24) » recevront de plus les rappels URIAP 1 sous forme informatique. Ils pourront être utilisés soit à l’aide d’un logiciel dédié, soit les éléments le composant seront sous format word afin qu’ils puissent être intégrés sans difficultés dans le logiciel métier de chaque médecin. Les médecins du groupe témoin ne recevront pas cet outil. Il sera demandé aux médecins « intervention » de sélectionner les rappels qui leur paraissent utiles et de les intégrer dans leur logiciel patient. Le cas échéant, ils pourront également installer le logiciel fourni. Il sera précisé à l’ensemble des participants qu’un audit se déroulera sur les 3 sujets (migraine, sommeil et dépression) à distance de 6 mois.

4- Le deuxième tour d’audit se déroulera en mai/juin 2009.

L’analyse des résultats se fera par la suite. Les résultats sont attendus pour fin 2009.

Recherche qualitative :

Au delà des résultats bruts, « améliore » ou « n’améliore pas » le suivi des recommandations, le ressenti de l’outil comme aide à la décision médicale peut présenter un intérêt. Nous savons que la mise en pratique des RP pose problème alors même qu’elles contiennent des éléments facilitateurs de la prise en charge médicale. Cet aspect qualitatif des rappels sera évalué à distance selon la méthode du groupe focal (focus group).

4- Moyens humains

Coordinateur du projet : Dr Jean-Christian GRALL Comité de pilotage : Drs Eric DRAHI, Yves Le NOC, Pierre GALLOIS et Jean-Pierre VALLEE Secrétariat : Déborah Le BRIS Statistique : Franck MAUNOURY de la société STATESIA Médecins volontaires : recrutés au sein du réseau UnaformeC et SFDRMG.

5- Calendrier

  Elaboration de l’outil URIAP début 2008. Mise en forme : octobre 2008.
  Septembre 2008 : recrutement des médecins participants. Par mail auprès des adhérents de la SFDRMG et de l’UnaformeC.
  Fin octobre, début novembre : premier tour d’audit (retour avant le 04.12.08)
  04.12.08 et 18.12.08 : formation des 24 médecins du groupe intervention.
  Mai/juin 2009 : deuxième tour d’audit.
  Juin 2009 : groupe focal d’analyse qualitative de l’outil URIAP.
  Fin 2009 : résultats définitifs

6- Utilisation des résultats

a. Publications : article à paraître dans la revu : « médecine » b. Communication i. CFMG 2008 (Lyon) ii. CFMG 2009 : en préparation.

ANNEXE 1

Journée de formation des 24 médecins.

Objectif principal :
  Identifier à partir de recommandations HAs les éléments utiles au quotidien pour les intégrer dans son outil informatique métier.

Objectifs secondaires :

  Utiliser les consignes utilisées par le groupe URIAP 1 et fournies par le comité de pilotage pour mieux identifier quels rappels peuvent servir en temps réel en pratique quotidienne. Le travail sera réalisé à partir des recommandations sur la migraine.
  Apprendre à personnaliser son logiciel métier au niveau des rappels ;

Méthode pédagogique :

  application de la grille pertinence à propos du référentiel migraine
  Comparaison avec la batterie de rappel élaborée par la SFDRMG
  Pratique sur matériel informatique

Déroulement de la journée :

9H-9H30 : accueil 9H30-10H : travail en 3 groupes de 8. Quelle expérience avez-vous des rappels ? Quelles difficultés rencontrez-vous ? 10H-10H30 : mise en commun 10H30-11h : pause 11H-12H30 : atelier. A partir de l’exemple de la migraine, quels rappels vous seraient utiles ? Utilisation de la grille de pertinence si besoin. 12H-30-14H : repas 14H-15H : mise en commun. Quels rappels sont utiles ? Comparer avec le résultat BAZZ’URIAP 15H-15H15 : pause 15H15- 16H30 : mise en pratique. 16H30-17H : conclusions.