Editorial: Encourager et valoriser.
Dans un contexte législatif et institutionnel flou depuis de si nombreuses années, de profonds changements se sont opérés pour les médecins et leurs patients. Cette évolution a construit une approche différente de la place de chacun dans le soin, elle a redéfini les contours des responsabilités face à la maladie et aux traitements proposés, et a contraint à une remise en cause des pratiques pour améliorer la qualité des soins.
Tout cela ne s’est pas fait sans résistances ni tiraillements, et sur le terrain, les médecins ont plus que jamais besoin des relations de soutien et de proximité qu’apporte la formation médicale continue associative. Travailler ensemble, échanger, évaluer ses pratiques, se former en permanence, les praticiens engagés dans notre réseau n’ont pas attendu que la loi nous l’impose pour en comprendre toute la richesse et le caractère indispensable. Mais ils ont besoin d’être reconnus, soutenus dans cette exigence de qualité vis-à-vis d’eux-mêmes et de leurs patients, le respect de l’usager de soin comme du soignant est une valeur incontournable fortement ébranlée par les lenteurs de la mise en place des dispositifs législatifs de la FMC et de l’EPP.
Nous savons à quel point la souffrance professionnelle peut avoir des effets dévastateurs, et la disqualification en est un des plus puissants agents, comme l’isolement et le repli sur soi.
Certes, difficultés et contraintes sont souvent source de créativité, dans le champ artistique comme dans le champ professionnel. La médecine allie subtilement science et art, mais la qualité des soins dépend de l’engagement de tous, et il est regrettable que cet engagement ne soit pas plus clairement encouragé et valorisé.
Dr Fabienne Rogeau, Vice-Présidente de l’UNAFORMEC.
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 La trisomie 21 : mieux la dépister, à moindre risque
Dans la population générale, le risque de trisomie 21 est de 0,13 % (1/770) et le risque de mort fœtale induite par le geste est estimé de 0,6 à 1,5 %, soit 10 fois plus et, bien que non évalué, le risque maternel est non négligeable. Cette situation constitue un réel problème éthique et de santé publique, car il induit un nombre de fausses couches, de fœtus normaux, supérieur au nombre de trisomies 21 dépistées ! Lors de l’échographie du 1er trimestre de la grossesse, la mesure de la clarté nucale correctement réalisée, a une VPP de trisomie 21 de 10 à 12 %, nettement supérieure à celle des marqueurs biochimiques qui est de 0,5 à 1,3 %. Pour un taux de dépistage identique, comparativement à l’Angleterre on réalise actuellement en France 3 fois plus de prélèvements fœtaux : 120 000 avec 15 % de faux positifs et 1 200 pertes fœtales. L’application du risque combiné, comme en Angleterre, permettrait de baisser le nombre de prélèvements à 40 000 dont 5 % de faux positifs et seulement 400 pertes fœtales, soit 800 vies « sauvées ».
L’objectif de cette formation est de permettre pour les participants une amélioration et standardisation de l’échographie du 1er trimestre de la grossesse pour un dépistage global des malformations et du risque de trisomie 21.
Quatre étapes :
- Le dépistage du risque de trisomie 21
- Le dépistage des autres anomalies fœtales
- Le bilan complémentaire au second trimestre de la grossesse et l’annonce des résultats
- Quels changements nécessaires dans les pratiques professionnelles
Formation de 2 jours consécutifs pour obstétriciens, gynécologues, radiologues, généralistes à exercice particulier [échographie exclusive] [Pré requis : pratique de l’échographie]- 16 crédits
Prochaine session les 25 & 26 avril 2008 à Nice. Responsable Dr Daniel Moeglin. Contact 02 51 82 46 25 fmc.cfef@wanadoo.fr
 Obésité de l’enfant : prévenir, conseiller, accompagner
Comme dans tous les pays industrialisés, on commence à parler en France d’épidémie d’obésité infantile. Le pourcentage d’enfants présentant un excès pondéral est passé de 3% en 1965 à 16% en 2000. Un petit français sur 4 sera en surpoids dans 25 ans, comme aux Etats-Unis actuellement. Le risque immédiat est surtout d’ordre psychologique, mais pour l’avenir la surmortalité chez l’adulte est de 50 à 80%. Le constat d’une obésité infantile nécessite une véritable analyse de situation, concernant l’enfant et son entourage. Le « médecin de famille », doit agir en coordination avec les autres partenaires, psychologues et nutritionnistes, au plus près des familles et de l’enfant. Il s’agit d’aider le médecin à faire un diagnostic de situation à propos de jeunes patients présentant une obésité avérée ou un risque de surcharge pondérale et mette en œuvre une démarche éducative efficace auprès des jeunes et de leurs familles.
Objectifs : faire un « diagnostic de situation » à propos des enfants posant un problème avéré ou à risque de surcharge pondérale et mettre en œuvre une approche éducative efficace auprès des jeunes patients et de leurs familles au fil des consultations de médecine générale
Quatre étapes :
- Identification des représentations et des difficultés autour de l’obésité chez l’enfant
- L’hygiène de vie du patient obèse ?
- Le poids et l’environnement psycho-socio-culturel
- Élaborer des stratégies au long cours et négocier avec le patient
Formation de 2 jours consécutifs pour Généralistes – 16 crédits
Prochaine session les 25 & 26 avril 2008 à Blois. Responsable Dr Thierry Ouillet. Contact 02 38 45 31 49 nelly.dabee@wanadoo.fr
 L’art de prescrire en aigu chez une personne âgée : iatrogénie, bonjour les dégâts
La prévention du risque iatrogénique fait partie des objectifs prioritaires de santé publique, notamment chez les personnes âgées. La consommation pharmaceutique journalière moyenne des personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile est de 3,3 médicaments pour les 65-74 ans, de 4 pour les 75-84 ans et de 4,6 pour les 85 ans et plus, les femmes consommant plus que les hommes. Cette polymédication est facilement explicable en raison d’une part de l’association fréquente chez la personne âgée de comorbidités et d’autre part de consultations de plusieurs médecins, généraliste et spécialistes, de façon plus ou moins coordonnée, sans compter les risques dus à l’automédication. Le risque de réactions défavorables augmente avec le nombre de médicaments prescrits, et les effets néfastes sont plus fréquents et plus graves chez les personnes âgées. Ils seraient responsables de 3 à 20% des hospitalisations.
Objectifs : Identifier les risques potentiels des pathologies intercurrentes et des mécanismes d’interactions médicamenteuses et s’approprier les règles de prescription dans des situations complexes.
Six étapes
- Identifier les médicaments à risque
- L’épreuve du choix (I) - anti-inflammatoires et antalgiques.
- L’épreuve du choix (II) - les psychotropes
- Définir les éléments d’alerte du dossier médical
- Réaliser un audit de ses dossiers
- Nouvelle épreuve du choix (III). A propos des statines.
Cursus de 2 jours consécutifs + 1 journée à distance pour généralistes et spécialistes [toutes spécialités].
Une session aura lieu à Nantes les 20-21 juin & 21 novembre 2008. 24 crédits
Responsable : Dr Yves Le Noc - Contact : uraformec.pl@orange.fr – 02 40 48 47 23
 Sevrage tabagique en soins de premier recours.
Orléans 16 et 17 mai 2008
En l’absence de toute aide pharmacologique ou non pharmacologique à l’arrêt, les taux de sevrage tabagique apparaissent faibles, de l’ordre de 3 à 5% à 6-12 mois. La plupart des rechutes surviennent au cours des 8 premiers jours de l’arrêt. Parce que le tabagisme est un comportement renforcé par une dépendance, dont la nicotine est principalement responsable, seule une minorité de fumeurs parvient à une abstinence permanente dès la première tentative d’arrêt, alors que la majorité persiste dans une consommation de tabac sur plusieurs années selon une alternance de périodes de
rechutes et de rémissions.
Les recommandations actuelles insistent sur l’accompagnement des fumeurs, avec une association d’un traitement médicamenteux en cas de dépendance physique forte, et d’une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en cas de dépendance psychologique.
Ce séminaire se veut pragmatique, en abordant par des exercices, les différentes prises en charge (dont le traitement médicamenteux), et en proposant une initiation à l’entretien motivationnel, avec des outils directement utilisables en consultation. Ce séminaire n’abordera pas le problème des adolescents, plus complexe, notamment en raison des polytoxicomanies et de l’abord de la prévention primaire, ni celui de la grossesse.
Il n’abordera pas, volontairement, les problèmes liés à l’alcool. En effet, le sevrage de l’intoxication alcoolique est souvent une priorité sur celle du tabagisme, en raison de la déstructuration sociale fréquemment associée.
Objectifs :
1. décrire le parcours des fumeurs
2. décrire les différentes dépendances des fumeurs
3. dispenser le conseil minimal
4. comprendre et évaluer les dépendances d’un fumeur (physique, psychologique et comportementale)
5. rechercher et évaluer anxiété et dépression chez le fumeur
6. évaluer la motivation à l’arrêt
7. décrire les modalités d’action des différents traitements médicamenteux disponibles, leurs indications, leurs avantages, leurs inconvénients et leurs modalités de prescription et de surveillance
8. Permettre à un patient d’augmenter sa motivation au sevrage
9. Construire avec le patient le plan de suivi après sevrage
10. Identifier les situations dans lesquelles le recours à une consultation spécialisée de tabacologie est recommandé.
Orléans, 16 et 17 mai 2008, pour médecins généralistes. 16 crédits. Inscriptions vial le site web / http://perso.wanadoo.fr/ucaformec/
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 Journal Faxé du 19 mars 2008: Y a-t-il encore des controverses sur les dangers du sel? (2)
Sur le site internet du comité des salines du midi, on peut lire : « une hypothèse est désormais contestée, celle d’une relation causale des ingesta sodés avec l’augmentation de la pression artérielle ».
Sel et alimentation en population générale. Les études épidémiologiques mettent en évidence le danger d’élévations tensionnelles modestes : la moitié des accidents cardio et cérébrovasculaires surviennent chez des patients à diastolique limite (80 à 90 mmHg). Ce risque, peu important à l’échelon individuel, le devient à celui d’une population : le « faible risque » d’un grand nombre est responsable de beaucoup plus d’accidents que le « risque élevé » d’une minorité1. La meilleure prévention repose donc sur des mesures hygiéno-diététiques abaissant le niveau global de pression artérielle de la population entière. Or il est maintenant démontré que ces modestes réductions de pression artérielle pourraient être obtenues dans la population générale par une alimentation moins calorique, moins sodée, peu alcoolisée, bien que la part respective de ces déterminants reste incertaine…
Le sel et l’hypertendu. Il existe une association positive entre la consommation sodée quotidienne et le niveau de pression artérielle. Plusieurs méta-analyses (Cutler 1997, Graudal 1998) ont montré qu’une diminution modeste des apports sodés journaliers (5 à 6 g de sel) permettait d’abaisser la pression artérielle de patients hypertendus d’environ 5 (PAS) et 2 (PAD) mmHg, résultats également constatés pour chacun des essais analysés1. En particulier, il a été démontré qu’une restriction sodée modérée est possible au long cours sans effets adverses chez l’hypertendu âgé dont elle abaisse la pression artérielle et permet de réduire le nombre de médicaments anti-hypertenseurs.
Une sensibilité individuelle ? Il n’y a donc peut-être pas de réelle « controverse », mais en l’occurrence une piste de réflexion : la réponse de la pression artérielle au sel est hétérogène et l’on peut parler de sensibilité individuelle au sel2. La prévalence de cette sensibilité semble augmenter avec les chiffres tensionnels, l’âge, le poids et certains caractères ethniques (race noire). Des mécanismes rénaux sont certainement en cause, la sensibilité au sel étant peut-être par ailleurs un marqueur de risque rénal et cardiovasculaire. Les ingesta sodés ne sont à l’évidence pas seuls en cause dans l’hypertension. Mais il semble peu discutable aujourd’hui que leur réduction modérée – sans aller jusqu’aux « régimes sans sel » drastiques d’autrefois – est l’une des premières mesures thérapeutiques chez ces patients a priori « sensibles » au sel…
JP VALLEE
1 ANAES. Argumentaire de la recommandation 1999 sur l’HTA.
2 Meier P, Burnier M. Modifications de certaines habitudes de vie reconnues dans la prise en charge non pharmacologique de l’hypertension artérielle. Rev Med Suisse. Sur www.medhyg.ch/formation/article.php3?sid=23237
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Jean-Pierre Vallée
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