FMC « obligatoire » : de l’éthique au juridique

L’histoire de la FMC en France a évolué jusqu’en 1996 dans le cadre très général du code de déontologie médicale, dont l’article 11 prévoit l’obligation de formation continue pour tous les médecins [16].

L’ordonnance Juppé de 1996 transforme cette obligation déontologique en obligation légale dont la méconnaissance peut entraîner des sanctions disciplinaires par le Conseil régional de l’Ordre [1] . La FMC y est présentée comme le moyen essentiel d’une amélioration de la qualité des soins mais aussi de maîtrise des dépenses de santé. Tout médecin, quelles que soient ses modalités d’exercice, doit répondre de cette obligation, pour les libéraux auprès de leur CRFMC, pour les hospitaliers auprès de la commission médicale d’établissement.

Pour les médecins exerçant à titre libéral, l’ordonnance de 1996 créée un CNFMC et des CRFMC dotés de la personnalité morale. Un décret du 5 décembre 1996 précise les missions de ces conseils. Le financement du CNFMC devait être assuré par un fonds d’assurance formation des médecins libéraux (FAF-MEL) au sein duquel siègeraient à titre consultatif, et « par dérogation aux dispositions de l’article L961-9 du code du travail » des représentants du CNFMC des libéraux.

Un arrêté du 6 mai 1997 créée un 2ème CNFMC pour les médecins hospitaliers, avec à peu près les mêmes missions. Un 3ème CNFMC est créé par la loi de 2002 pour les médecins salariés non hospitaliers.

En ce qui concerne ce premier dispositif, on peut dire en 2007 qu’il a totalement échoué, puisque « l’obligation légale » qu’il instaurait à partir du 1er janvier 1997 est restée lettre morte. Pour les libéraux, le CNFMC a bien été nommé, mais l’échec de la mise en place du FAF-MEL, faute d’accord entre les syndicats représentatifs, a empêché tout financement. Ce premier CNFMC a donc cessé de fonctionner après quelques travaux : il devait élaborer une liste annuelle des thèmes prioritaires au plan national, recenser les moyens nationaux disponibles, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, établir un barème qui permet à chaque médecin de se conformer à l’obligation de FMC. Les CRFMC ont de même été nommés, les URML ont versé comme prévu tout ou partie de la première subvention prévue, ce qui a permis d’ébaucher le travail prévu : recenser les moyens de formation régionaux, apprécier leur valeur scientifique et pédagogique, pour établir l’attestation de respect de l’obligation pour chaque praticien. La mise en œuvre du dispositif complet n’a jamais abouti [2])..

On peut au sujet de l’ordonnance de 1996 et des textes qui ont suivi faire quelques remarques :
 Le dispositif institué a créé 3 filières séparées de FMC, l’une pour les libéraux, l’autre pour les hospitaliers, la 3ème pour les salariés non hospitaliers, à la fois pour l’organisation et le financement, ce qui impose également des solutions séparées pour la réalisation. Occasion manquée, ou au moins retardée, de faire travailler ensemble des professionnels participant à la qualité globale d’un système dont la loi de 2002 affirme le recentrage sur le patient ?
 L’obligation instituée s’inscrit, comme le souligne encore en 2006 un rapport de l’IGAS [3] « en rupture avec la conception dominante du droit de la formation professionnelle tel qu’il est issu de la loi de 1971, dite Loi Delors ». La loi de 1971 ouvrait en effet un droit à la formation permanente pour ses bénéficiaires, avec une obligation de financement à la charge des employeurs. L’obligation instituée en 1996 inverse totalement cette approche, en faisant de la FMC un enjeu de santé publique et non, comme le prévoyait la loi Delors, un moyen de réalisation d’un projet professionnel ou d’un épanouissement personnel.
 Enfin, si cette ordonnance vient conforter une obligation déontologique reconnue et respectée depuis longtemps par la plupart des médecins, elle en reste à une obligation de moyens, sans s’intéresser aux résultats : elle ne suppose pas d’évaluation des compétences. L’ordonnance de 1996 et ses décrets d’application, en instaurant l’obligation de FMC, changeaient la donne initiale. Cependant, la légalisation des structures quadripartites progressivement mises en place sur le mode volontaire d’associations loi 1901 semble entériner les points forts existant auparavant. « L’Etat, à 2 reprises, a replacé la FMC dans une perspective de santé publique, jouant ainsi un rôle d’accélérateur et de régulateur : en 1978 en apportant un financement à des structures associatives unifiées, et en 1996 en rendant obligatoire la FMC et en légalisant les structures professionnelles quadripartites… Il faut espérer que le pari de la qualité pourra être tenu et développé dans ce nouveau cadre, prolongeant l’intense mouvement de réflexion et de formation pédagogique de ces vingt dernières années » [4] . P. Gallois était sans doute optimiste en écrivant ces lignes… Le dispositif qui devait être opérationnel le 1er janvier 1997 était en 2000 bloqué. La mission confiée à l’IGAS pour tenter de comprendre et résoudre la situation pointait certains blocages et difficultés  [5] : les réactions mitigées de la profession à l’obligation juridique, le financement mal assuré, peu transparent, du dispositif prévu par la loi, les conflits syndicaux qui ont entravé le fonctionnement du fonds d’assurance formation, et par là le dispositif de validation des actions de FMC, la confusion entre FMC conventionnelle et FMC en général, qui a accru les sources de blocages sur fond d’enjeu de pouvoir syndical… Aucune solution n’a été proposée à la suite de ce rapport, dont on peut en outre signaler que celui de 2006 [6] ne fait que reprendre et détailler les difficultés relevées en 1998...

La loi Kouchner de 2002 relance le dispositif : « L’obligation de formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en participant à des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une procédure adaptée d’évaluation des connaissances réalisée par un organisme agréé, soit en présentant oralement au conseil régional un dossier répondant à l’obligation mentionnée au présent article. Le respect de l’obligation fait l’objet d’une validation. La méconnaissance de cette obligation est de nature à entraîner des sanctions disciplinaires ».

La loi prévoit 3 nouveaux conseils nationaux se substituant aux précédents, ainsi qu’un « fonds national de la formation médical continue » doté de la personne morale, placé auprès du ministre de la santé pour financer le dispositif. Les « nouveaux » CRFMC seront nommés pour 5 ans par les représentants de l’Etat en région. C’est ce système qui devrait actuellement être en place, après les derniers décrets et arrêtés d’application le concernant.