Bibliomed N°487 du 20 décembre 2007 : Femmes enceintes : quelques « bulles » pour Noël ?

Bibliomed N°487 du 20 décembre 2007 : Femmes enceintes : quelques « bulles » pour Noël ?

Femmes enceintes : quelques « bulles » pour Noël ?

« Alcool et grossesse », sujet qui fait beaucoup écrire : plus de 2 millions de références sur Google avec cette simple requête… En 2006, l’INPES proposait comme slogan : « zéro alcool pendant la grossesse »1, message de la majorité des recommandations internationales récentes. Le BMJ a pourtant ouvert une (petite) brèche dans ce qui semble un consensus fort en proposant deux réponses alternatives2 à la question « est-il anodin pour les femmes de boire de petites quantités d’alcool durant leur grossesse ». Débat de saison en cette période de fin d’année… Un verre d’alcool « festif » : interdit ou pas ?

Oui, c’est sans danger

… C’est la position défendue par Patrick O’Brien, obstétricien consultant du ministère de la santé2.

Risques incertains. Jusqu’en mai 2007, le ministère de la santé et la British Medical Association recommandaient aux femmes enceintes de ne pas dépasser 1 à 2 unités d’alcool 1 ou 2 fois par semaine. La nouvelle position (abstinence totale) n’est justifiée par aucune donnée nouvelle. Si le syndrome d’alcoolisme fœtal est un fléau bien connu contre lequel il faut lutter, aucune étude ne permet de fixer un seuil de dangerosité3. La plus récente revue systématique, publiée en draft (elle n’est pas encore disponible) par le National Institute of Clinical Excellence (NICE) concluait qu’au dessous d’1,5 unité d’alcool par jour, il n’est pas démontré que l’alcool ait un quelconque effet sur le fœtus : « cette dose n’est associée à aucun dommage pour le bébé ». Le NICE conseillait aux femmes enceintes d’éviter « si possible » l’alcool durant les 3 premiers mois de la grossesse.

Décision à partager… O’Brien estime la prohibition inutile, paternaliste, anxiogène pour certaines, en incitant d’autres à mentir… Notre rôle, ajoute t-il, n’est pas de culpabiliser les femmes enceintes, mais de les informer. Il récuse non seulement le slogan « zéro alcool… », mais aussi ses prémisses : elles lui semblent relever du jugement de valeur et non du scientifique. A chaque femme de décider… Il se souligne avec humour, en conflit d’intérêt, sa mère ayant bu, à l’occasion, sur conseil médical, une Guinness durant sa grossesse…

Non, alcool et grossesse sont incompatibles…

C’est ce qu’affirment Vivienne Nathanson et ses collègues2 de la British Medical Association.

Risques démontrés. L’alcool est responsable de stérilité, tératogenèse, accouchement prématuré et petit poids de naissance. Le fœtus, qui n’a pas de système de filtration suffisant, n’est pas protégé des méfaits directs de l’alcool. L’expérimentation animale semble montrer que la vraie période critique chez la femme est le premier trimestre de la grossesse. Bien qu’il n’y ait pas consensus sur la réalité d’un « seuil » de dangerosité, les auteurs évoquent les risques potentiels sur le développement du système nerveux central du fœtus et le danger général pour sa santé mentale.

Consensus international. L’abstinence totale recommandée en 2006 par l’OMS est adoptée par l’Australie, le Canada, la France, la Nouvelle Zélande, les USA.

Clarification nécessaire. La notion « d’unité d’alcool » utilisée en Grande Bretagne est peu explicite et prête à confusion dans un public non informé. Compte tenu de l’incertitude sur la réalité des risques de petites doses d’alcool pour le fœtus, mais aussi des risques bien réels encourus durant le premier trimestre de la grossesse, le seul message qui paraît clair pour les femmes enceintes ou souhaitant l’être est le message d’abstinence totale.

Que conclure pour notre pratique ?

Cette controverse née de la récente revue systématique du NICE ne concerne évidemment pas les mésusages de l’alcool4. Rappelons que la consommation « à risque » commence chez une femme non enceinte à partir de 2 « verres » par jour, en précisant bien à quoi correspond cette valeur.

Pendant la grossesse, l’abstinence proposée par la BMA comme par l’INPES repose sur le « principe de précaution » : rien ne permet d’affirmer qu’une consommation modérée d’alcool est dangereuse, rien ne permet non plus d’affirmer le contraire… Et les arguments portant sur une période de dangerosité particulière sont incertains5. On peut rappeler que le danger d’un excès « accidentel » d’alcool en début de grossesse n’est pas celui de malformations fœtales, mais de fausse couche5.

En pratique, au-delà du nécessaire repérage des usages à risque, il faut informer la femme enceinte du risque possible, mais incertain pour le bébé. Certaines préfèreront respecter le principe de précaution et s’abstenir durant leur grossesse. D’autres feront le choix d’une consommation modérée. On peut les rassurer toutes sur l’absence de risque d’une telle prise, isolée ou peu fréquente.

Références

1- INPES. Zéro alcool pendant la grossesse. Septembre 2006. Sur www.inpes.sante.fr 2- O’Brien P, Nathanson V et al. Is it all right for women to drink small amounts of alcohol in pregnancy ? BMJ. 2007 ;335:856-7. 3- WHO. Framework for alcohol policy in the WHO European region. Danemark : WHO Regional Office for Europe, 2006. 4- Collectif. Mésusages de l’alcool. Bibliomed 2004 et 2005 (365-6-7, 370) 5- Institut suisse de prévention contre l’alcoolisme. Alcool et grossesse. 2005.Sur www.sfa-ispa.ch

Mots clés :

Alcool Grossesse Repérage Risque