Bibiomed N°457 du 8 mars 2007 : HTA et grossesse

Bibiomed N°457 du 8 mars 2007 : HTA et grossesse

HTA et grossesse

La pression sanguine s’abaisse physiologiquement au début de la grossesse normale puis revient progressivement à ses chiffres habituels. Mais une pression systolique >140 mmHg et/ou diastolique >90 mmHg, est observée dans 5 à 15% des cas, associée dans 10% de ces cas à une prééclampsie1-3. Comment interpréter ces élévations tensionnelles et quels en sont les risques pour la mère et l’enfant ? Faut-il traiter et comment ? Plusieurs synthèses apportent quelques éléments de réponses1-4.

Quelles HTA peut-on voir pendant la grossesse ?

Comme en dehors de la grossesse, on parle d’HTA légère à modérée au dessus de 140/90, sévère au dessus de 170/110. Il est généralement admis de distinguer les HTA gravidiques (induites par la grossesse) en général découvertes après la 20ème semaine et disparaissent après la grossesse, et les HTA chroniques qui préexistent à la grossesse et perdurent ensuite.

Quels risques : avant tout la prééclampsie

Dans 10% de ces HTA, le plus souvent après la 20ème semaine de gestation, l’apparition d’une protéinurie ≥ 0,30g/24h, signe la survenue d’une prééclampsie1,4,5. Sa morbi-mortalité maternelle et fœtale impose le suivi régulier de la pression artérielle et la recherche systématique de protéinurie6. Le risque semble plus élevé en cas d’HTA sévère. En dehors de la survenue d’une prééclampsie, le pronostic de la grossesse avec HTA est le même qu’en cas de grossesse normale2.

En première intention : pas de médicaments

Une pression artérielle suffisante est nécessaire pour maintenir le débit sanguin à travers un placenta ischémié dont la résistance est élevée. Abaisser la pression, surtout brutalement, peut conduire à une diminution du débit placentaire et un risque accru pour le fœtus4. Les données en faveur du repos, souvent conseillé, sont incertaines : 2 petits essais ne montraient pas de bénéfices. La décision entre repos et activité peut donc respecter le choix de la femme3. Aucun régime, restrictif ou non, n’a montré de bénéfice. La restriction sodée est déconseillée. Plusieurs essais de supplémentation en calcium ou vitamines antioxydantes (C, E) ont apporté des résultats incertains3,4.

Quand utiliser des médicaments, et lesquels ?

HTA légère à modérée : une revue systématique (46 essais, 4282 femmes) ne montre pas de bénéfice des antihypertenseurs sur le risque de mortalité fœtale, d’hypotrophie fœtale, de prématurité5. Ils diminuent le passage à une HTA sévère, sans réduire le risque de prééclampsie3. Les recommandations proposent l’abstention d’antihypertenseurs4. HTA sévère : en l’absence d’essais contrôlés, la pratique est de traiter si la systolique dépasse régulièrement 160 à 180 et/ou la diastolique 110. Il y a peut-être un bénéfice maternel, mais pas de bénéfice fœtal. Mais surtout il est conseillé d’agir doucement, sans abaisser les chiffres au-dessous de 140 et 904. Quels antihypertenseurs ? Les données sont relativement empiriques. Les IEC et les sartans sont contre-indiqués en raison d’un risque de foetopathie, et pour les IEC d’un risque tératogène observé dans une étude de cohorte. Les diurétiques sont abandonnés : ils diminuent le volume plasmatique et peuvent ainsi aggraver la souffrance fœtale chronique. Les inhibiteurs calciques ont un dossier pauvre, mais sont largement utilisés, ainsi que les β-bloquants, notamment labétalol et pindolol ; l’aténolol doit être évité en raison d’un risque d’hypotrophie fœtale. Les antihypertenseurs centraux, surtout la méthyldopa, sont largement utilisés et semblent bien tolérés3,4.

La prévention de la prééclampsie

L’aspirine à faible dose réduirait de 19% le risque de prééclampsie (nombre nécessaire à traiter de 18 à 188 selon le risque), de 16% la mortalité néonatale3,4. Les autres thérapeutiques (héparine, corticoïdes) sont d’efficacité incertaine, réservées à des cas particuliers.

Que conclure pour notre pratique ?

 L’HTA au cours de la grossesse a une signification et des risques tout à fait différents de ceux de l’HTA en dehors de la grossesse. Cela explique que l’attitude médicale conseillée soit très différente4.
 Le risque principal est celui de la survenue d’une prééclampsie. Ceci implique la surveillance de la pression artérielle et la recherche de protéinurie systématiques durant la grossesse, spécialement en cas de facteurs de risque associés (âge ≥ 40 ans, nulliparité, grossesse multiple, antécédents personnels ou familiaux, IMC élevé)6. L’aspirine peut être utilisée à titre préventif dans certains cas dont les indications sont encore mal codifiées3,4.
 L’abstention thérapeutique est légitime devant une HTA légère à modérée. Des antihypertenseurs peuvent être utilisés en cas d’HTA à chiffres plus élevés, sans que l’on ait des preuves formelles de leur utilité. Le traitement doit être progressif, en évitant une baisse tensionnelle brutale et importante4

Références : 1 – Beaufils M. Hypertensions gravidiques. Rev Med Int. 2002 ;23:927-38 2– Sidai BA. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med. 1996 ;335:257-65. 3– Duley L et al. Management of pre-eclampsia. BMJ. 2006 ;332:463-8. 4- Beaufils M. Hypertension de la grossesse. Conc Med. 2007 ;129:11-3. 5- Abalos E et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of systematic review 2007. 6- Collectif. Quand suspecter un risque de préeclampsie ? Bibliomed. 2005:385

Mots clés :

Grossesse, éclampsie, HTA, antihypertenseur